联合检测BNP、Glu、PaO2/FiO2在重症手足口病早期识别中的价值

杨 珊，贾 文，王世明

(四川省都江堰市妇幼保健院儿科，四川 都江堰 611830)

联合检测BNP、Glu、PaO2/FiO2在重症手足口病早期识别中的价值

杨 珊，贾 文，王世明

(四川省都江堰市妇幼保健院儿科，四川 都江堰 611830)

目的 探讨联合检测B型脑钠肽(BNP)、血糖(Glu)、氧合指数(PaO2/FiO2)在重症手足口病(HFMD)早期识别中的价值。方法 收集2014年5月至2016年8月四川省都江堰市妇幼保健院儿科收治的96例HFMD患儿，将患儿分为普通HFMD组42例和重症HFMD组54例。检测两组血气分析、血浆BNP、心肌标志物、乳酸(Lac)、Glu和白细胞计数(WBC)并进行比较。将有统计学有意义的变量纳入Logistic回归模型中，筛选对预测重症HFMD有意义的变量。结果 重症HFMD组的BNP、Lac、WBC、Glu高于普通HFMD组，PaO2/FiO2低于普通HFMD组，差异有统计学意义(t值分别为12.93、4.65、5.27、3.92、7.83，均P<0.05)；经多因素Logistic回归分析，Glu、BNP和PaO2/FiO2为预测重症HFMD的危险因素；通过ROC曲线评价BNP、Glu、PaO2/FiO2对重症HFMD的诊断效能表明：BNP、Glu和PaO2/FiO2联合应用，ROC曲线下面积为0.912，敏感度、特异度和准确度分别为81.65%、98.36%和87.35%。结论 BNP、Glu和PaO2/FiO2联合检测对重症HFMD的诊断敏感度、特异性和准确度均高，对重症HFMD早期诊断有很好的应用价值。

手足口病；B型脑钠肽；血糖；氧合指数

手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒感染引起的小儿常见传染性疾病，多数患儿症状轻微，预后良好，少数患儿病情发展迅速，可引起神经源性肺水肿、脑干脑炎及循环功能衰竭等严重并发症造成患儿死亡，早期诊断并予以及时有效的治疗可改善结局[1]。临床上如能结合一些敏感性、特异性高的实验室指标，对HFMD发展趋势做出早期判断，对HFMD的救治具有重要意义。B型脑钠肽(BNP)可促进利尿、排钠，扩张外周血管，降低周围血管阻力，减少肾素-血管紧张素-醛固酮和肾上腺素的活性，参与人体血容量、血压及水盐平衡的调节，是心功能紊乱最敏感和最特异的指标之一[2]。有研究发现HFMD患儿的血清BNP升高，且与疾病的严重程度有关[3]。本研究通过观察BNP、血气分析、心肌标志物等相关指标在HFMD普通和重症病例中的差异，通过Logistic回归分析探讨BNP在重症HFMD诊断方面的预测价值，为早期预测病情发展及指导治疗提供理论依据，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

收集2014年5月-2016年8月都江堰市妇幼保健院儿科收治的96例HFMD患儿作为研究对象，其中男56例，女40例，平均年龄28.65±12.82个月。参照《手足口病诊疗指南(2010年版)》[4]，根据患儿临床表现将96例HFMD患儿分为：普通HFMD组42例(男25例，女17例，平均年龄26.72±11.63月)和重症HFMD组54例(男31例，女23例，平均年龄29.36±13.47个月，包括重型HFMD 46例和危重型HFMD 8例)。纳入标准：年龄0～7周岁；符合卫生部《手足口病诊疗指南(2010年版)》手足口病的诊断标准。排除标准：原发性心肺疾病；其他出疹性疾病；其他病毒所致脑炎或脑膜炎。两组患儿年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2观察指标

两组患儿于就诊后24h内采集动脉血0.5mL置于含肝素抗凝管和静脉血2mL置于EDTA促凝管，立即送检。使用GEM Premier 3000血气分析仪进行血气分析[血液中的酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PaCO2)和氧分压(PaO2)，并计算氧合指数(PaO2/FiO2)]，采用直接化学发光法检测血浆BNP、心肌标志物[肌酸激酶心肌同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)]、乳酸(Lac)、血糖(Glu)和白细胞计数(WBC)。

1.3统计学方法

2结果

2.1普通HFMD及重症HFMD的实验室检测指标比较

重症HFMD组的BNP、Lac、Glu、WBC高于普通HFMD组，PaO2/FiO2低于普通HFMD组(t值分别为12.93、4.65、5.27、3.92、7.83，均P<0.05)；两组pH值、PaCO2、PaO2、CK-MB和cTnⅠ比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

检测指标普通HFMD组重症HFMD组tPBNP(pmol/L)5．41±2．9537．62±13．8112．93<0．05Lac(mmol/L)1．35±0．582．53±1．084．65<0．05Glu(mmol/L)5．92±1．079．87±3．525．27<0．05WBC(×109/L)9．87±2．5314．63±4．973．92<0．05pH值7．39±0．567．45±0．270．76>0．05PaCO2(kPa)4．72±1．964．83±1．290．52>0．05PaO2(kPa)11．83±4．2612．75±5．251．02>0．05PaO2/FiO2(mmHg)472．18±73．69341．56±82．617．83<0．05CK⁃MB(μg/L)2．76±0．932．98±0．640．35>0．05cTnⅠ(μg/L)0．25±0．140．27±0．120．48>0．05

2.2多因素分析结果

为探讨BNP是否为预测重症HFMD的危险因素，将BNP、Lac、Glu、WBC、PaO2/FiO2有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型中，筛选对预测重症HFMD有意义的变量为Glu、BNP和PaO2/FiO2，见表2。

2.3预测模型的早期预警价值分析

BNP、Glu和PaO2/FiO2单独应用时，ROC曲线下面积(AUC)分别为0.832、0.785和0.802，最佳阈值分别为7.09pmol/L、7.82mmol/L和391.56mmHg。当3个指标单独诊断时，约登指数最大时BNP和Glu的敏感度偏低，而PaO2/FiO2的特异度偏低；当BNP、Glu和PaO2/FiO2联合诊断时，ROC曲线下面积达到最大为0.912，特异度和准确度达到最高分别为98.36%和87.35%，敏感度较高为81.65%，见表3。

表2 预测重症HFMD的多因素Logistic回归分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of predicting severe HFMD

表 3 Glu、BNP和PaO2/FiO2单独及联合诊断比较

Table 3 Comparison of diagnostic effect between Glu, BNP and PaO2/FiO2 alone and combination diagnosis

3讨论

3.1手足口病的概述

HFMD是由多种肠道病毒感染引起的小儿常见传染性疾病，其主要病原体是肠道病毒71型(EV71)和柯萨奇病毒A16型(CA16)。普通型HFMD临床症状轻微，预后也比较好，部分重症HFMD患儿可累及中枢神经系统。重症HFMD发病率高，病情发展快，且病死率高，对儿童身体健康和生命安全造成严重威胁[1]。目前对于HFMD尚无特效疫苗，无特异、高效的治疗方案，对于重症HFMD能早期识别病情，并及时给予呼吸、循环支持和防治神经系统损伤等治疗是降低病死率的关键[5-6]。目前临床上对HFMD病情进展的监控不完善，缺乏敏感性、特异性和准确性高的实验室指标来预测病情的进展，如果有合适的实验室指标来监控病情的发展变化，对病情的观察和治疗是非常有帮助的。

3.2 BNP在重症手足口病病情发展中的作用

BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中以心脏含量最高。心脏内BNP主要分布在心房，心室的BNP含量较低，只有当室壁张力增高时刺激BNP基因高表达，大量BNP进入血液。BNP在体内具有重要的生理学作用，其可促进钠和尿液的排泄，可使外周血管扩张，降低周围血管阻力，降低肾素-血管紧张素-醛固酮、肾上腺素及内皮系统的活性，参与人体血容量、血压及水盐平衡的调节，是人体对抗容量负荷过重的一个重要内分泌系统，是反应心血管系统的重要指标[7]。当心功能障碍时，激活利钠肽系统，心室负荷增加时，BNP被释放。BNP在成人心血管领域已得到广泛应用，在小儿肺动脉高压、川崎病、心力衰竭等疾病中，BNP是反映患儿心功能损害严重程度的敏感且特异性指标[8]。由于重型HFMD患儿常伴有明显的心肺功能障碍，因而我们推测，作为心脏功能受损预警指标的BNP可能对早期识别重型HFMD患儿心脏功能受损具有类似的指导意义。本研究中重症HFMD组的BNP高于普通HFMD组(P<0.05)。目前关于重症HFMD患儿BNP升高的机制尚不十分明白，可能原因是：重症HFMD患儿的交感神经异常亢进，使血液儿茶酚胺含量明显增高，进而引起全身血管收缩，血液大量回流到心脏，心室前负荷增加，同时外周血管阻力增加而导致心室后负荷增加，可导致BNP分泌增多；机体在应激状态下，大量炎性因子释放和病毒毒素的作用都对心肌造成损伤，导致BNP大量释放[9]。

3.3心功能相关检测指标在重症手足口病预警中的作用

由于重症HFMD患儿常伴有明显的心肺功能障碍。本研究还选取了与神经系统受累期、心肺功能衰竭的相关指标(血气分析、PaO2/FiO2、心肌标志物、Lac和Glu等指标)对HFMD患儿进行分析。血气分析是判断机体是否缺氧、酸碱平衡失调及电解质紊乱的检验手段，重症HFMD患儿存在神经源性肺水肿，肺通气换气功能障碍，机体无氧代谢导致乳酸及其代谢产物増加。HFMD患儿Glu上升的机制主要是应激性高血糖，机体在应激状况下交感神经兴奋，皮质醇和儿茶酚胺产生增加，对胰岛素有拮抗作用，从而造成应激性高血糖[10]。PaO2/FiO2是临床呼吸功能监测的重要指标。心肌标志物包括cTnl、CK-MB，为临床常用的反映心肌损伤实验室检测指标，心肌受损程度与心肌标志物升高程度密切相关。本研究中重症HFMD组的Lac、Glu、WBC明显高于普通HFMD组，PaO2/FiO2明显低于普通HFMD组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组的pH值、PaCO2、PaO2、CK-MB和cTnⅠ比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示检测Lac、Glu、PaO2/FiO2、WBC等指标对重症HFMD可起到预测作用。

3.4 BNP在重症手足口病中的诊断价值

为了探讨BNP在重症HFMD的预警价值，分析两组BNP、Lac、Glu、PaO2/FiO2、WBC、pH值、PaCO2、PaO2、CK-MB和cTnⅠ之间的差异发现：BNP、Lac、Glu、WBC、PaO2/FiO2比较差异均有统计学意义，进一步将BNP、Lac、Glu、WBC、PaO2/FiO2纳入多元Logistic逐步回归模型中，筛选对预测重症HFMD有意义的变量为Glu、BNP和PaO2/FiO2。其中BNP与Glu的OR值分别为1.156和1.562，均大于1，提示BNP和Glu为重症HFMD的危险因素，PaO2/FiO2的OR值为0.973，小于1，提示为重症HFMD的保护因素。ROC曲线是一种全面、准确评价筛选试验真实性的方法，可通过计算AUC来比较几种评估方法的诊断价值及效率。本研究通过ROC曲线评价BNP、Glu、PaO2/FiO2对重症HFMD的诊断效能，结果表明：血浆BNP≥7.09pmol/L、Glu≥7.82mmol/L和PaO2/FiO2≥391.56mmHg为阳性；BNP、Glu和PaO2/FiO2单独应用时，AUC分别为0.832、0.785和0.802，三者均大于0.5，提示三者单独诊断重症HFMD的价值较高；但3个指标单独诊断时，约登指数最大时BNP和Glu的敏感度偏低，而PaO2/FiO2的特异度偏低。当BNP、Glu和PaO2/FiO2联合应用后，AUC最大可达0.912，特异度和准确度最高分别为98.36%和87.35%，敏感度较高为81.65%。提示BNP可作为普通型HFMD向重症HFMD转化的预警因素，但其诊断的灵敏度偏低，联合Glu、PaO2/FiO2有较大的价值。

综上所述，BNP、Glu和PaO2/FiO2联合检测对重症HFMD的诊断敏感度、特异性和准确度均较高，对重症HFMD早期诊断有很好的应用价值。

[1]张玉凤,邓慧玲,符佳,等.脑利钠肽及心肌酶CK-MB与手足口病的相关研究[J].中国妇幼健康研究,2016,27(4):472-475.

[2]Chaudhuri J R,Sharma V K,Mridula K R,etal.Association of plasma brain natriuretic peptide levels in acute ischemic stroke subtypes and outcome[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,20l5,24(2):485-491.

[3]Jan S L,Lin S J,Fu Y C,etal.Plasma B-type natriuretic peptide study in children with severe enterovirus 71 infection:a pilot study[J].Int J Infect Dis,2013,17(2):e1166-e1171.

[4]中华人民共和国卫生部,手足口病诊疗指南(2010年版)[J].国际呼吸杂志,2010,30(24):1473-1475.

[5]章阿元.B型脑钠肽在手足口病诊断及预后评估的预测价值研究[D].重庆:重庆医科大学,2015.

[6]冉飞,王燕,钟龙青,等.实验室指标对危重型手足口病患儿死亡风险的早期预警价值[J].国际检验医学杂志,2016,37(3):311-313.

[7]Lee J H,Shin J H,Park K H,etal.Can early B-type natriuretic peptide assays predict symptomatic patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants[J].Neonatology,2013,103(2):118-122.

[8]梁红,周伟,唐娟,等.脑钠肽在新生儿持续肺动脉高压诊断和治疗中的意义[J].实用儿科临床杂志,2011,26(11):874-876.

[9]Vodovar N,Séronde M F,Laribi S,etal.Elevated plasma B-type natriuretic peptide concentrations directly inhibit circulating neprilysin activity in heart failure[J].JACC Heart Fail,2015,3(8):629-636.

[10]黄帅,韩明锋,李秀勇.手足口病患者的血糖检测及临床意义[J].安徽医学,2008,29(4):361-362.

[专业责任编辑： 孙 新 ]

Early identification value of combined detection of BNP, Glu and PaO2/FiO2for severe hand-foot-mouth disease

YANG Shan, JIA Wen, WANG Shi-ming

(DepartmentofPediatrics,ChildHealthHospitalofDujiangyan,SichuanDujiangyan611830,China)

Objective To explore the early identification value of combined detection of Brain natriuretic peptide (BNP), blood glucose (Glu) and oxygenation index (PaO2/FiO2) for severe hand-foot-mouth disease (HFMD). Methods Totally 96 cases of children with HFMD were collected from May 2014 to August 2016 in pediatric department of Child Health Hospital of Dujiangyan. The patients were divided into common HFMD group (n=42) and severe HFMD group (n=54). Arterial blood gas analysis, plasma BNP, myocardial markers, lactic acid (Lac), Glu and white blood cell count (WBC) were detected and analyzed in two groups. The statistically significant variables in two groups were included in Logistic regression model to screen the significant variables for predicting severe HFMD. Results Compared to common HFMD group, BNP, Lac, WBC and Glu were higher but PaO2/FiO2was lower in severe HFMD group (tvalue was 12.93, 4.65, 5.27, 3.92 and 7.83, respectively, allP<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that Glu, BNP and PaO2/FiO2were the risk factors for predicting severe HFMD. The diagnostic efficacy of BNP, Glu and PaO2/FiO2on severe HFMD by ROC curve indicated that when BNP, Glu and PaO2/FiO2were combined, the area under the ROC curve was 0.912, and the sensitivity, specificity and accuracy was 81.65%, 98.36% and 87.35%, respectively. Conclusion The sensitivity, specificity and accuracy of combined detection of BNP, Glu and PaO2/FiO2in the diagnosis of severe HFMD are high, and the combined detection has good application value in early diagnosis of severe HFMD.

hand-foot-mouth disease (HFMD); brain natriuretic peptide (BNP); blood glucose (Glu); oxygenation index

2016-06-06

杨 珊(1983-)，女，主治医师，主要从事儿科临床工作。

王世明，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.006

R725.1

A

1673-5293(2017)02-0118-03