电切镜与金属空心尿管在膀胱填塞中的应用效果研究

周红庆，邵涛，刘明生，张小德，许陈祥，邓体斌，吴尧

（云南省曲靖市第一人民医院微创泌尿外科,云南曲靖655000）

--论著--

电切镜与金属空心尿管在膀胱填塞中的应用效果研究

周红庆，邵涛，刘明生，张小德，许陈祥，邓体斌，吴尧

（云南省曲靖市第一人民医院微创泌尿外科,云南曲靖655000）

目的探讨电切镜加ELLIC冲洗器与金属空心尿管在膀胱填塞中的应用效果,以分析两种处理方式优缺点,。方法统计云南省曲靖市第一人民医院微创泌尿外科9年来处理膀胱填塞患者共87例，其中采用电切镜配合ELLIC冲洗器清除血块45例，采用金属空心尿管处理患者42例。电切镜组先用电切环将膀胱血块分块切割后换用ELLIC冲洗器清除血块，检查有活动性出血患者电切镜下止血,直视下观察至膀胱内血块清除后留置一22F双腔尿管接持续膀胱冲洗；金属空心尿管处理组采用金属空心尿管接20 mL注射器反复抽吸将血块逐渐碎屑化后吸出，配合反复少量注水加抽吸有助于将血块顺利吸出,待冲洗与抽吸均顺利，膀胱区膨隆消失后留置一22F双腔尿管持续膀胱冲洗。比较两组不同处理方式的手术时间、术后冲洗时间、有效率、再次出血例数、患者投诉例数。结果87例膀胱填塞患者均能通过两种不同方法顺利清除血块。两组患者处理后再次出血分别为4例（8.89%）、7例（16.7%）。手术有效率两组分别为100%、95.2%。两组患者手术时间分别为（53.2±6.5）min、（45.1±5.5）min，术后冲洗时间为（21.4±3.0）h、（22.7±2.8）h。手术投诉率两组分别为13.3%、2.3%。两组患者在术后再次出血、术后冲洗时间上比较差异无统计学意义，但通过金属空心尿管清除血块患者在手术时间上较经尿道电切镜处理组比较差异有统计学意义（P＜0.05）,患者投诉率亦明显较前者减少。结论膀胱填塞是泌尿外科常见急症。电切镜鞘配合ELLIC冲洗器及金属空心尿管均可有效清除膀胱内血块，电切镜鞘下直观、可视,并可有效处理活动性出血,但多需在硬膜外麻下进行；金属空心尿管可在床旁局麻下进行,从而可尽快解决患者痛苦,减少患者二次手术之苦,同时可有效减少医疗投诉隐患。

膀胱填塞；金属导尿管；前列腺电切术；治疗

膀胱填塞是泌尿外科常见急诊,临床上可由多种疾病引起,如泌尿系肿瘤、结核、外伤、以及泌尿系手术后出血等。膀胱填塞患者起病多较急，患者往往排尿困难，下腹胀痛难耐，部分有血块排除，若处理不及时，部分可导致膀胱破裂及出血进一步加重，患者极为痛苦[1]；若为手术后出血，部分患者需二次手术止血，若处理不好，可能诱发医患纠纷。本科处理膀胱填塞患者87例,其中采用电切镜配合ELLIC冲洗器清除血块45例,金属空心尿管清除血块42例，两组患者均能顺利清除血块。其中电切镜组处理膀胱填塞直观、可视、并可一并处理活动性出血，但多需麻醉下进行，手术耗时较长，患者投诉率相对较高；金属空心尿管处理方法相对简便，可床旁即刻处理，处理及时，患者投诉低。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组87例患者，分为电切镜配合ELLIC冲洗器处理组和金属空心尿管处理组。电切镜组45例，男41例，女4例，年龄17～87岁，平均（65.1±6.85）岁，经尿道前列腺电切术（TURP）后出血26例，膀胱肿瘤出血填塞6例，晚期前列腺癌出血膀胱填塞2例，输尿管肿瘤出血填塞2例，泌尿系结核合并膀胱填塞2例，肾损伤后出血膀胱填塞3例,经皮肾镜术后出血4例。金属空心尿管处理组42例，男37例，女5例，年龄22～87岁，平均（67.6±7.56）岁，经尿道前列腺电切术（TURP）后出血23例，膀胱肿瘤出血填塞7例，晚期前列腺癌出血膀胱填塞3例，妊娠期膀胱出血填塞2例，泌尿系结核合并膀胱填塞2例，肾损伤后出血膀胱填塞2例,经皮肾术后出血3例。临床表现：血尿，小便带血块，排尿困难，下腹胀痛，耻骨联合上区膀胱隆起，膀胱区压痛,可触及充盈膀胱轮廓，叩诊浊音。超声检查：膀胱内高回声团块，无血流信号。若病情允许，CT有助于进一步确立诊断。两组患者在年龄、出血原因方面比较没有显著性差异。两组患者出血原因的比较见表1。

表1 两组患者出血原因的构成比比较Table1 The percentage of hemorrhage causes between two groups

1.2 治疗方法电切镜配合ELLICK冲洗器组：连续硬膜外麻醉。患者取截石位。采用英国Gyrus公司生产双极等离子电切镜:30°电切镜，27F外鞘，storz监视系统及光源。生理盐水持续冲洗，压力控制在60～80 cmH2O，电切功率160 w，电凝功率80 w。先电切镜直视下将膀胱血块电切分离成小块状，再用El l ICK冲洗器反复冲吸出膀胱血块，直视下将膀胱内血块清出干净。检查前列腺及膀胱内有无活动性出血,电凝出血点,观察冲洗液清亮后退镜，留置一22 F双腔尿管，持续膀胱冲洗。

金属空心尿管组：2%利多卡因尿道粘膜麻醉后，置入22 F-24 F金属空心尿管，20 mL注射器自空心尿管注入生理盐水后进行膀胱吸引，即有凝固血块吸出,不断变换空心尿管位置并反复注水加抽吸,直至膀胱区膨隆消失，冲洗液能顺利注入及吸出，此时膀胱内血块已基本清除,更换三腔尿管,持续膀胱点滴冲洗。

1.3 统计学方法应用SPSS22.0进行统计学分析。计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数表示，计数资料组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

电切镜配合ELLICK冲洗器组45例均能顺利清除血块。其中2例前列腺电切术后患者血块清除后冲洗液鲜红，考虑前列腺创面活动出血，1例电切镜直视下见前列腺创面5点位小动脉喷血，1例前列腺尖部出血，即用电切镜对小动脉电凝止血，而后前列腺创面全面检查，电凝活动出血面，直到冲洗液清亮后留置三腔尿管持续冲洗。本组1例晚期膀胱肿瘤患者止血后3 d再次出现膀胱出血填塞，放弃治疗出院, 1例前列腺电切术后5～7 d出血填塞,电切镜下清除血块后出血控制，但5～7 d后反复出血，第4次再次出血于电切镜下发现1点位活动喷血,电凝后未再次出血,考虑每次出血后创面被凝血块压迫后均能暂时止血,5～7 d后创面结痂脱落后再次出血所致。本组6例(13.3%)患者对术后出血表现不同程度不满。

金属空心尿管处理组42例患者中2例患者吸出大量血块后膀胱区胀痛及充盈仍明显，考虑出血较多、血块清除不彻底,改行膀胱镜检查,术中见膀胱内仍有大量血块残留,使用ELLICK冲洗器吸出大量血块后膀胱充盈消失，更换尿管后持续冲洗通畅。本组3例血块清除后冲洗液鲜红，间歇堵管，考虑前列腺创面活动出血，膀胱镜直视下见前列腺创面覆盖陈旧血膜，推开血膜后1例见膀胱颈口小动脉出血，2例1点位小动脉喷血，改用电切镜对小动脉电凝止血，而后前列腺创面全面检查，直到冲洗液清亮后留置三腔尿管持续膀胱冲洗。2例经皮肾术后出血患者血块清除后反复再次出血，经高选择肾动脉栓塞后患者出血停止。其余患者均床旁清除血块成功，避免了二次手术行血块清除术。无1例中转开放手术，无膀胱造瘘病例。其中1例(2.3%)患者对术后出血处理不满意。见表2、表3。

表2 两种处理方式手术时间及冲洗时间比较（±s）Table 2 The comparison of operation time and postoperative irrigate time between two groups（±s）

表2 两种处理方式手术时间及冲洗时间比较（±s）Table 2 The comparison of operation time and postoperative irrigate time between two groups（±s）

项目手术时间（min）术后冲洗时间（h）电切镜处理组（n=45）53.2±6.5 21.4±3.0金属空心尿管组（n=42）45.1±5.5 22.7±2.8 t值6.36 -1.91 P值＜0.05＞0.05

3 讨论

膀胱填塞患者是在较短时间内尿液引流不畅，血液凝固成块堵塞尿管，因血块较大，尿管孔径较小，单纯抽吸尿管无法有效清除血块，患者膀胱区胀痛明显，憋尿明显。同时血块堵塞尿管,致使膀胱挛缩,加重膀胱出血[2-3]，患者往往痛苦难耐。因此，对于明确诊断为膀胱血块淤积患者应积极采取果断措施清除血块，以免产生严重后果[4]。对于膀胱填塞的处理，临床上各家报道不一。翟兴龙认为：没有内镜不能控制的出血[5]。但内镜下止血毕竟是一种侵入性操作，尤其对于术后患者，往往给患者及家属一种手术缺陷感觉，患者及家属会对手术本身质量产生误解。有学者[6-7]采用改进的ELLIC冲洗器加膀胱镜鞘清除血块，但患者冲洗时膀胱压力过高，疼痛症状较为明显，部分患者难以承受，出血量较多患者膀胱本身压力较高，较难完成血块清除；另有报道[8]相类似方法:膀胱镜结合吸引器治疗膀胱内血块,该方法相对简易,但吸引器吸力大小不易人工控制,吸引管插入膀胱深浅不易掌握，同时容易导致膀胱粘膜损伤，部分患者可进一步加重出血。国内余木生等报道[9]膀胱镜+耻骨上膀胱造瘘吸引处理膀胱填塞，但毕竟为有创操作，患者接受力较低，加之不能有效处理活动性出血，临床应用有较多局限性，尤其对于结核及肿瘤出血患者不宜采用。而较为传统的处理方法为膀胱切开清除血块[10-11]，因创伤较大目前临床上较少应用。寻找一种较为简单有效的处理膀胱填塞的方法，是泌尿外科医师普遍关心的问题。尤其对于术后患者出血，处理不及时往往导致患者及家属不满甚或引起医疗纠纷。

目前临床上普遍采用及公认有效的膀胱填塞处理方法为内镜下膀胱血块清除术。本院采用电切镜配合ELLIC冲洗器或金属空心尿管处理膀胱填塞，临床效果均满意，体会如下：（1）电切镜下处理膀胱填塞具有直观、可视、可同时处理活动性出血等优点，部分患者可明确病变部位及了解病变性质，但多需要麻醉配合，耗时较长。但对于出血量较大患者，活动性出血患者以及病因较为明确患者是一种可靠的膀胱血块清除方法。金属空心尿管处理膀胱填塞简单、快速、可床旁操作，可有效减少二次手术量，除非有原发疾病及活动出血，金属尿管基本能处理临床上各种膀胱填塞患者。即便处理后膀胱仍有少许血块残留，但膀胱血块已大部分清除，留置尿管引流通畅，患者痛苦既能很快缓解，随后残留血块逐渐软化，很容易自尿管吸出。（2）对于病因尚未明确的膀胱填塞患者，尤其肿瘤或结核患者，临床处理较为棘手，此时可用金属空心尿管尽快解除膀胱填塞，避免病因不清情况下被动处理局面，为进一步查明病因赢得时间。（3）对于前列腺电切术后出血患者：由于TURP是对前列腺进行热切割，在切割的同时，部分小血管发生凝固。但术后凝固变性组织容易发生坏死，形成创面痂皮脱落暴露了痂下血管，加之老年人便秘，咳嗽等增加腹压的因素，可发生血管破裂或血栓脱落而引起出血[12]。我们在临床工作中发现对于前列腺电切术后出血，多数存在术中止血不彻底；术中前列腺腺体残留；术中前列腺包膜面辨认不清,切割较深致静脉窦开放止血困难等问题。本研究中2例患者前列腺电切术后出血，经金属空心尿管处理后再次出血填塞，考虑活动性出血，采用电切镜直视下清除血块并止血；1例前列腺电切术后出血,金属空心尿管顺利清除血块,膀胱冲洗通畅清亮,但5～7天后二次出血,反复处理3次后第4次再次出血于电切镜下发现1点位活动喷血,电凝后未再次出血。因此，对于前列腺电切术后出现膀胱填塞症状患者，要迅速膀胱抽吸血块，若抽吸不顺畅，可尽快空心尿管清除血块；同时注意患者生命体征和全身情况，若患者出现休克症状，应尽快建立静脉通路，输液输血；若通过冲洗抽吸等简单办法仍不能清除膀胱内血凝块，可换用膀胱镜鞘置入膀胱，ELLICK吸引球辅助吸出血凝块。经过上述处理后仍有堵管或冲洗液鲜红，说明尚有活动性出血，应果断二次电切镜直视下查找出血点。二次止血过程要仔细，尤其前列腺尖部，以免引起尿道括约肌损伤，内镜下止血应尽可能达到冲洗液清亮为止。术中细致的操作可最大限度预防术后出血[13]。（4）其它原因导致的膀胱填塞，应充分处理原发疾病，原发疾病控制后，膀胱内血块基本可通过空心尿管抽吸干净。本组4例经皮肾患者所致反复膀胱填塞，每次均能顺利清除血块，但膀胱填塞反复发生，考虑有活动性出血，经选择性肾动脉栓塞后出血得以控制。本组1例晚期膀胱肿瘤患者，清除血块后再次出血后放弃治疗。（5）对于术后膀胱填塞患者，无论何种原因，虽然术前有手术风险沟通，但发生术后出血患者及家属仍然难以接受，若处理不妥，很难避免投诉或纠纷。本研究中采用金属空心尿管行膀胱血块清除术，患者接受程度明显提高，投诉率明显下降，金属空心尿管组仅1例(2.3%)患者对处理不满，为反复多次处理后再次出血填塞患者。而对于电切镜下膀胱血块清除患者，6例(13.3%)患者对术后出血表现不同程度不满，明显高于前者。（6）对于初次膀胱填塞患者，根据患者及家属意愿可任选一种处理方式；对于手术后出血填塞患者，首选金属空心尿管处理膀胱填塞，若治疗后反复再次出血，考虑有活动性出血，应尽快明确出血原因，处理原发疾病。

综上所述，尽管膀胱填塞处理方法各家报道不一，但并没有一种标准处理方式。我们于临床实践中发现金属空心尿管因其中空，管腔较大，置入方便，可床旁处理血块，患者疼痛可以承受，临床应用方便，值得临床推广应用。但对活动性出血患者以电切镜下处理较为彻底、有效。若反复出血填塞，需分析出血原因，找到原发疾病，在有效处理原发疾病后，再根据具体情况处理膀胱填塞。对于术后二次出血应尽快解除患者疾苦，提高处理有效性，避免二次处理是减少医疗隐患的有效方法。

表3 两种处理方式手术效果比较（n）Table3 The comparison of operation result between two groups（n）

[1]CR Ri tch，MA Ordonez，Z Okhunov,et al.Pilot study ofal teplase(tissue p lasminogen activator)for t reatment of urinaryclot retention in an in vitro model[J]. Journal of Endourology,2009,23（8）:1353-1357.

[2]王军卿,张江涛,尉永太,等.经尿道前列腺等离子电切术后出血20例临床分析[J].中国药物与临床,2012,12（2）：250-251.

[3]罗启占，张晓波，戴元清,等.前列腺电切术后膀胱血块填塞清除术[J].中国内镜杂志,2013,19（10）：1106-1108.

[4]Mesfin S,Sarkissian C,Maiaeb B,et al.Cathter design for ef fect ive manual bladder i rrigat ion[J].Journal of Urology,2011,186(6)：2307-2309.

[5]翟兴龙.经尿道手术[M].天津：天津科技翻译出版公司, 1999:225.

[6]张鑫圣，张颖，郑建萍,等.膀胱血块填塞急诊处理方法的改进[J].实用医学杂志,2011,27(13):2483-2484.

[7]Apul Goel,Diwakar Dalela.Mechanical suct ion for clot evacuation:experience with“suct ion bridge”for safe and ef fective clot removal[J].Internat ional Urology and Nephrology,2015,47（5）:723-726.

[8]杜传策,宋乐明.膀胱镜外鞘接负压吸引清除膀胱血块填塞13例报告[J].解放军医学院学报,2011,32(2):157.

[9]余木生,张翎,赵卫中.经尿道膀胱镜加耻骨上膀胱造瘘置入吸引器清除大量膀胱填塞1例[J].现代泌尿外科杂志,2013, 18(2)：107.

[10]Gof l A,Sengot tayan VK,Dwivedi AK.Mechnical suct ion: An ef fective and safe method to remove large and tenacious clots f rom the urinary bladder[J].Urology, 2011,77(2)：494-496.

[11]FU CY,Shih CH,Chang PY，et al.Conservat ive treatment of concomitant ext raperitoneal bladder rupture and int rabladder blood clot formation:a repor t of applicat ion of ureteral catheter ization[J].Can Urol Assoc J,2012,6(6):256-258.

[12]Cet inkaya M.Ozturk B.Akdemi r O,et al.A Compar ison of f luid absorpt ion during t ransurethral resec tion and transurethral vapor ization for benign prostatic hyperplasia[J].Bju Internat ional,2000,86(7)：820.

[13]许汉标，晏继银.经尿道前列腺电切术止血方法的体会[J].中国内镜杂志,2000,6（5）:541-543.

Comparison of resectoscope added Ellic evacuator or hollow metal catheter for treatment of bladder clot retention

Zhou Hong-qing,Shao Tao,Liu M ing-sheng,Zhang Xiao-de,Xu Chen-xiang,Deng Ti-bin,Wu Yao
(Department of invisave urology,The first people’s Hospital of Qu jing,Qujing,Yunnan,655000,China)

Objective To discuss the different efficacy of using urethral resectoscope added Ellic evacuator or hollow metal catheter in bladder clot retention.Methods 87 cases of bladder clot retention were devided into 2 groups.One group 45 cases were treated w ith urethral resectoscope added Ellic evacuator.In the operaton the clots can be broken using a resectoscope loop and then evacuated w ith Ellic evacuator,after that,each patient was placed a 22F cather and irrigated continuously;the other group 42 cases were treated w ith hollow metal catheter,each patient was placed a Foley catheter(22F)and irrigated continuously after the suction was easy and the filling of bladder vanished.Which means the block had been evacuated.The operation time、effective rate rebleeding number、and the patient numbers of compliment were Analyzed in 2 groups.Results 87 cases were all safe and effective through two different methods.The rehemorrhage case comparison is 4(8.89%)vs 7(16.7%).The effective rate of operation comparison is 100%vs 95.2%.The The operation time comparison is（53.2±6.5）m in vs（45.1±5.5）m in.The postoperative irrigate time comparison is（21.4±3.0）h vs（22.7±2.8）h.Complaint rate comparison is 13.3%vs 2.3%.There is no significant difference between two groups in rehemorrhage rate and postoperative irrigate time,but the group w ith hollow metal catheter has less operation time(P＜0.05)and less complaint.Conc lusion Bladder clot retention is regarded as a urological emergency.resectoscope added Ellic evacuator cr hollow metal catheter are tw o different effective methods in clearing the bladder clot.the first one has a visible advantages ang also can treat the active bleeding.But need the patient under anethesia. The later one can remove the patients compliment rapidly、avoiding the operation、reducing the related comp lain.It also can treat patient at bedside w ithought anethesia.

Bladder filling;Hollow metal catheter;Transurethral resection of prostate;Therapy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.001

周红庆，E-mai l:1113293685@qq.com