斜仰截石位与俯卧位行经皮肾镜碎石取石术在肥胖患者中的临床研究

伍世杰+梁志强+莫逊

[摘要]目的 探讨斜仰截石位与俯卧位行经皮肾镜碎石取石术在肥胖患者中的临床效果。方法 选取我院2013年2月～2016年3月收治的肾结石肥胖患者86例为研究对象，随机分为斜仰截石位组和俯卧位组，各43例，分别采用斜仰截石位经皮肾镜碎石取石术与俯卧位经皮肾镜碎石取石术进行治疗，比较两组患者手术持续时间、术中出血量、术后住院时间、一次手术结石除净情况及并发症的发生情况。结果 斜仰截石位组患者手术持续时间、术中出血量、术后住院时间皆明显少于俯卧位组，一次手术结石除净率为90.7%，明显高于俯卧位组的74.4%，并发症总发生率为2.3%，明显低于俯卧位组的13.9%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 斜仰截石位体位下行经皮肾镜碎石取石术在肥胖肾结石患者治疗中，明显缩短了手术时间与术后住院时间、降低了术中出血量、提高了一次手术结石除净率、降低了术后并发症的发生风险，具有更高的临床应用价值。

[关键词]斜仰截石位；俯卧位；经皮肾镜碎石取石术；肥胖；临床效果

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（a）-0091-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effects of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for obese patients in prone position and semisupine-lithotomy position.Methods 86 patients with renal calculi in our hospital from February 2013 to March 2016 were selected and randomly divided into semisupine-lithotomy group and prone group，43 cases in each group，they were respectively treated by percutaneous nephrolithotomy in prone and semisupine-lithotomy position.Operative time，volume of blood loss，length of postoperative hospital stay，one-time stone disposable rate and incidence of complications were statistically compared between two groups.Results Operative time，volume of blood loss and length of postoperative hospital stay in semisupine-lithotomy group were significantly less than those in prone group；one-time stone disposable rate of semisupine-lithotomy group was 90.7%，obviously higher than that of prone position group of 74.4%；the incidence of complications was 2.3% in semisupine-lithotomy group，significantly lower than that 13.9% in prone group，the differences were significant（P<0.05）.Conclusion PCNL in semisupine-lithotomy position can shorten operative time and postoperative hospital stay，reduce blood loss and postoperative complications，promote one-time stone disposable rate，which has higher value of clinical application for obese patients with renal calculi.

[Key words]Semisupine-lithotomy position；Prone position；Percutaneous nephrolithotomy；Obese；Clinical effect

腎结石是泌尿系统的常见、多发疾病，主要表现为一定程度的腰部酸胀不适、腰痛，在病情发作时，会给患者带来剧烈的痛苦，如果不进行及时的治疗，患者将会饱受折磨[1-2]。随着人们生活条件的改善与饮食结构的改变，肥胖与肾结石的发病率、患病率均呈现明显的上升趋势，给社会经济发展造成巨大的负担[3-4]。经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是临床治疗肾结石的主要手段之一，已被医师与学者广泛接受，美国泌尿外科协会尿石症的治疗指南将其推荐作为首选方案，也是目前国内治疗肾结石的金标准[5-7]。本文以我院收治的86例肾结石肥胖患者为研究对象，就斜仰截石位与俯卧位行经PCNL的临床应用效果进行比较分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年2月～2016年3月收治的肾结石肥胖患者86例为研究对象，排除合并严重心肝肺功能障碍、上尿路肿瘤、全身出血性疾病等，均经我院医学伦理委员会审核批准，并签署知情同意书。随机将研究患者分为俯卧位组和斜仰截石位组，各43例。两组患者的性别、年龄、结石直径、结石部位等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

①俯卧位组：患者先取仰卧位，使骶尾部与手术台下缘平齐，建立上肢静脉通道，将患者置于腿架上取膀胱截石位，于截石位对患侧输尿管行逆行插管并留置F5输尿管导管、留尿管，然后将患者取俯卧位，使用软垫垫高腰部和锁骨部，悬空胸腹部，头偏向一侧，双上肢皆置于支托手架的软垫上，直至手术结束。②斜仰截石位组：患者头胸部取仰卧位，手术操作患侧部位取斜仰卧位，使用软垫垫高约45°，健侧腰腹部垫沙袋，充分暴露穿刺点，健侧上肢置于支托手架的软垫上，下肢安置于腿架上保持截石位，于截石位对患侧输尿管行逆行插管并留置F5输尿管导管、留尿管。③所有患者均实施气管插管与全身麻醉，所有患者均在超声引导下实施PCNL治疗。无菌处理、铺无菌巾后，术中往F5输尿管导管注水形成人工肾盂积水；在超声引导下进行穿刺，进入集合系统后，置入斑马导丝，建立穿刺通道，予经皮筋膜扩张器逐步对通道进行扩张至24F，置入22F经皮肾镜（Olympus）探寻结石，采用气压弹道碎石超声机（瑞士EMS公司第三代系统）碎石，同时行负压吸引，术后留置双J管与肾造瘘管，5 d后复查X線平片，确定残留结石情况：如残留结石直径≥1.2 cm，行二期取石；如残留结石直径<1.2 cm，则可行辅助体外冲击波碎石术（ESWL）术治疗，对于残留结石直径≤0.3 cm者，也可不予处理。

1.3 评价指标

比较两组患者手术持续时间、术中出血量、术后住院时间、一次手术结石除净情况及并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

所有数据经Epidata 3.1双向核查输入计算机，采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者手术指标的比较

斜仰截石位组患者手术持续时间、术中出血量、术后住院时间均明显少于俯卧位组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.2 两组患者一次手术结石除净率与并发症发生情况的比较

斜仰截石位组患者一次手术结石除净率为90.7%，明显高于俯卧位组的74.4%，并发症总发生率为2.3%，明显低于俯卧位组的13.9%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

肾结石的患者大多没有症状，当结石从肾脏掉落到输尿管造成输尿管的尿液阻塞时，可出现腰腹部绞痛、恶心、呕吐、烦躁不安、腹胀、血尿等；如果同时合并尿路感染，还可能出现畏寒、发热等现象，急性肾绞痛常使患者疼痛难忍，严重的影响患者的生活质量[8]。影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业与结石的形成相关。机体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因[9]。造成肾结石的主要成因是日常饮食摄取过多的动物性蛋白质，这也是肥胖人群的常见特征之一，因而肥胖者的肾结石患病风险明显高于正常人群[10]。临床上治疗肾结石的首选PCNL方案，主要是在腰部建立从皮肤到肾脏的一条通道，通过这个通道把肾镜置入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，最终肾结石击碎后取出体外[11-12]。PCNL的传统手术体位为俯卧位，但该体位为强迫体位，随着手术时间的延长，存在降低胸廓活动度、阻碍呼吸运动与血液循环等缺点，尤其是对于肥胖患者，可显著增加肾穿刺失败或结肠损伤的手术风险[13-14]。为进一步克服俯卧位PCNL治疗的缺点，国内外诸多学者与临床实践者就手术体位的选择进行了许多的研究探索，目前在传统俯卧位与斜仰截石位手术体位的选择上仍具有一定的分歧[15-16]。

本研究结果显示，斜仰截石位组患者手术持续时间、术中出血量、术后住院时间皆明显少于俯卧位组，一次手术结石除净率明显高于俯卧位组，并发症总发生率明显低于俯卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析其原因可能是由于斜仰截石位下相较于俯卧位具有以下优点：①术中实施输尿管逆行插管后，不用再大幅更换患者体位，可避免插管脱落与患者不适[17]；②从麻醉师的角度来看，在该体位下不易于观察患者的病情变化，一旦发生术中风险事故则不便于进行紧急抢救，可能丧失有效的急救时机，而造成严重的后果[18]，斜仰截石位可以使患者处于呼吸、循环处于相对舒适状态，更便于全身麻醉下麻醉师的术中病情监测，降低手术风险[19]；③该体位下的穿刺通道角度平缓，更有利于碎石的取出与冲洗液的吸出，有利于结石的一次性清除[20]。

综上所述，在斜仰截石位体位下行经皮肾镜碎石取石术在肥胖肾结石患者，明显缩短了手术时间与术后住院时间，降低了术中出血量，提高了一次手术结石除净率，降低了术后并发症的发生风险，具有更高的临床应用价值，值得临床上推广。

[参考文献]

[1]王少刚，余虓.经皮肾镜碎石取石术的现状与进展[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2016，10（3）：1-4.

[2]陈星，郭剑明.代谢综合征与肾结石关系的研究进展[J].复旦学报（医学版），2013，40（6）：752-756.

[3]咸晓莹，颜海标，韦苏春，等.肥胖与男性肾结石患者关系的巢式病例对照研究[J].广西医科大学学报，2016，33（2）：258-261.

[4]梁建奇，林灼怡.肥胖对经皮肾镜取石术临床疗效的影响[J].蚌埠医学院学报，2013，38（7）：836-838.

[5]潘慧仙，诸靖宇，李瑞鹏，等.超重和肥胖对肾结石成分的影响[J].浙江医学，2016，38（13）：1093-1095.

[6]王起，杨波，徐涛，等.代谢综合征与尿酸结石成分的相关性研究[J].中华泌尿外科杂志，2016，37（8）：583-585.

[7]杨婷.代谢综合征与肾结石的关系[J].医学综述，2014，20（19）：3567-3568.

[8]郭辉，林瑜，陈文辉，等.斜仰截石位行经皮肾镜碎石取石术在肥胖肾结石患者中的应用研究[J].新医学，2014，45（12）：821-823.

[9]贾洪涛，张少峰，孙成亮，等.斜仰截石位经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石[J].中国内镜杂志，2013，19（4）：427-428.

[10]谢圣陶，陈广瑜.斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜处理输尿管上段复杂结石[J].中国微创外科杂志，2014， 14（4）：348-349，369.

[11]华庆生，龙兆麟，吴世皓，等.斜卧截石位联合体位行经皮肾镜取石术的可行性与疗效[J].广东医学，2012，33（5）：629-630.

[12]潘铁军，魏世平，刘波，等.腰肋悬空和俯卧位经皮肾镜取石术患者血流动力学的影响因素研究[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（6）：413-416.

[13]崔增林，张峰，张春峰，等.不同体位下微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石患者的临床效果[J].中国药物经济学，2016，11（7）：118-120.

[14]许可慰，张彩霞，黄健，等.逆行输尿管镜碎石辅助顺行经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].中国医师进修杂志，2012，35（11）：22-24.

[15]贺红梅.经皮肾镜碎石取石術的体位护理研究[J].现代中西医结合杂志，2012，21（14）：1561-1562.

[16]苏茜茜，郑艳红，朱建龙，等.经皮肾镜取石术三种不同体位的应用及护理体会[J].浙江医学，2012，34（6）：479-480，485.

[17]舒铁环，李力，向桂桥，等.两种体位对微创经皮肾镜取石术中腹内压及出血量的影响[J].中国内镜杂志，2012， 18（3）：249-251.

[18]季辉华，张少峰，贾洪涛，等.斜仰截石位下经皮肾镜取石术的临床研究[J].中国现代手术学杂志，2012，16（4）：280-282.

[19]黄应福，伍伯聪，张文彬，等.仰斜截石位与常规体位行经皮肾镜取石术186例疗效与安全性比较[J].现代医药卫生，2016，32（6）：894-895.

[20]薛娟，阳建福，蒋志强，等.斜卧体位与俯卧体位在微创经皮肾镜取石手术中的比较[J].中南大学学报（医学版），2012，37（4）：408-412.

（收稿日期：2017-01-08 本文编辑：顾雪菲）