去甲肾上腺素预处理对高龄患者腰硬联合麻醉髋关节置换术后认知功能的影响

蓝诺++李昌++孙玉兰++孙传良++卢尚亭

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.122

[摘要] 目的 探讨预先给予去甲肾上腺素对高龄患者腰硬联合麻醉髋关节置换术后认知功能的影响。 方法 方便选择该院2015年6月—2016年6月择期行髋关节手术的高龄患者60例，按随机数字表法将患者分为两组对照组（n=30）和去甲肾上腺素组（n=30）。用MMSE量表进行认知功能评分，用ELISA法测定血浆S100-β蛋白浓度。结果 去甲肾上腺素组术后1 d MMSE评分和血浆S100-β浓度分别为（25.4±1.70）分和（1.26±0.85）μg/L；对照组术后1 d MMSE评分和血浆S100-β浓度分别为（23.2±2.40）分和（4.08±1.05）μg/L，比较差异有统计学意义（P<0.05）；去甲肾上腺素组术后1 d POCD发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 预先给予去甲肾上腺素能明显改善腰硬联合麻醉髋关节置换术患者术后认知功能障碍。

[关键词] 去甲肾上腺素；术后认知功能障碍

[中图分类号] R452 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（a）-0122-03

Effect of Noradrenaline Pre-treatment on the Cognitive Function of Senile Patients with Combined Spinal and Epidural Anesthesia after Hip Replacement

LAN Nuo1， LI Chang2， SUN Yu-lan1， SUN Chuan-liang1， LU Shang-ting1

1.Department of Anesthesia， Shanxian Central Hospital， Shanxian， Shandong Province， 274300 China；2.Department of General Surgery， Shanxian Central Hospital， Shanxian， Shandong Province， 274300 China

[Abstract] Objective To discuss the effect of noradrenaline pre-treatment on the cognitive function of senile patients with combined spinal and epidural anesthesia after hip replacement. Methods 60 cases of senile patients with selective hip joint operation from June 2015 to June 2016 were randomly divided into two groups with 30 cases in each， and the cognitive function was scored by the MMSE scale and the plasma S100-β protein concentration was measured by the ELISA. Results The differences in the postoperative 1 d MMSE score and plasma S100-β concentration between the noradrenaline group and the control group had statistical significance[（25.4±1.70）scores，（1.26±0.85）μg/L vs （23.2±2.40）scores，（4.08±1.05）μg/L]（P<0.05）， and the incidence rate of 1 d POCD after operation in the noradrenaline group was obviously lower than that in the control group， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The noradrenaline pre-treatment can obviously improve the cognitive function of senile patients with combined spinal and epidural anesthesia after hip replacement

[Key words] Noradrenaline； Cognitive function after operation

术后认知功能障碍（Postoperative Cognitive Disfunction， POCD）是老年患者麻醉手术后常见的中枢神经系统并发症[1]。表现为认知功能异常、记忆缺损、人格改变和记忆力减退，髋关节置换术后患者认知功能减退的发生率达15%～60%。POCD是多种因素共同作用的结果，尤其低血压是造成老年人脑血流量降低及脑缺氧的重要因素[2]。该课题方便选取该院自2015年6月—2016年6月择期行髋关节手术的高龄患者60例，探讨预先给予升压药对高龄患者术后认知功能的影响，为降低高龄患者POCD的发生提供新思路和新方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究已获该院伦理委员会批准，方便选取该院择期行髋关节手术的高龄患者60例，体重45～90 kg，性别不限，ASAⅡ级或Ⅲ级，排除标准：患者不能配合，术前MMSE基础值低于23分，患有神经系统或精神疾病，精神类药物服用史等。按随机数字表法将患者分为两组：对照组和去甲肾上腺素组。对照组30 例，其中男 13 例，女 17例；年龄 65～91岁，平均（73.26±7.41）岁。 去甲肾上腺素组30例，其中男14例，女 16例；年齡 66～88岁，平均（74.11±6.96）岁。两组患者在性别、年龄等基础资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室监测有创SBP、DBP，开放外周静脉通路。麻醉开始时给予6%羟乙基淀粉（H20103240）500 mL静脉滴注，均行蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞，根据需要，硬膜外注射2%利多卡因（H20023777）3～10 mL，使阻滞平面在T10以下。去甲肾上腺素组患者血压轻度降低至原基础血压5%～10%即开始从0.01 g/kg静脉泵入去甲肾上腺素（H42021301），并根据血压水平往上浮动调整，直到血压升至病人原基础血压范围。对照组患者血压下降原基础血压的15%～25%时，即静注去甲肾上腺素5～10 g/次，直到血压升至原基础血压范围。术后48 h行自控镇痛（PCIA），配方：舒芬太尼（H20054171）100 g+布托啡诺（H20020454）4 mg共150 mL，术后镇痛水平维持VSA评分<4分。术中出血超过1 000 mL、术后出现严重感染及重要脏器严重并发症和二次手术的患者剔除该研究。

1.3 疗效评价标准

①认知功能评定。患者在术前、术后1 d及术后3 d 3个时点由同一医师用MMSE量表进行检测，通过比较术前与术后的得分值，判断其术后神经精神状况。总分为30分，≤23分为认知功能缺陷，若术后MMSE较术前下降≥1个标准差，则认为患者出现POCD。

②随访同时由静脉留置针取静脉血5 mL，所有血液标本均用抗凝管4℃低温保存，并于24 h内离心10 min （1 000 r/min），取上清液-20℃冻存，统一测定S100-β蛋白浓度。血清S100-β蛋白的测定使用人S100β蛋白ELISA检测试剂盒。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较独立样本的t检验，不同时点比较采用重复测量方差分析；计数资料用[n（%）]表示，比较性χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

与对照组比较，T1时去甲肾上腺素组MMSE评分升高，血浆S100-β浓度降低，POCD发生率降低（P<0.05）；对比T0时，T1时对照组和去甲肾上腺素组MMSE评分降低，血浆S100-β浓度升高（P<0.05）；对比T1时，T2时对照组MMSE评分升高，血浆S100-β浓度降低（P<0.05）。见表1、表2。

3 讨论

国内外已有的研究表明，POCD是老年患者术后较为常见的并发症，可能是多种因素作用的结果，包括应激反应、创伤、麻醉药物、术中出血和输血、脑血流降低、术后低氧血症、血压波动等，但是仍然存在较大争议[3-4]。有研究发现术中低血压也是POCD发生的另一重要因素。老年患者行髋关节置换手术创伤大，术前容量不足、术中出血量较多、骨水泥的使用均可导致术中低血压的发生，从而增加了POCD在老年髋关节置换术患者的发生率[5-6]。传统的处理方法是在血压下降后再给予升压药物处理[7]，这种处理方式具有滞后性，还会造成血压的剧烈波动，而这些都可以直接或间接导致POCD的发生。该研究预先给予去甲肾上腺素处理维持老年患者足够的灌注压，保持了血压在合理的范围内波动，避免了顽固性低血压和血压剧烈波动对老年患者的脑损伤。

临床上多采用MMSE测试方法评价老年患者术后认知功能，敏感性为87%，特异性为82%[8]，该研究也采用此方法，既简便又可被老年患者接受。结果显示，对行髋关节置换手术的老年患者行去甲肾上腺素预处理后，去甲肾上腺素组术后1 d MMSE评分明显高于对照组（P<0.05），说明经去甲肾上腺素预处理后，行髋关节置换手术的老年患者认知水平高于对照组。术后MMSE较术前下降≥1个标准差，即认为患者出现POCD，从而计算出POCD发生率。在该研究中，对照组术后早期（1、3 d）POCD发生率较高，与之前的一些研究结果相似[9-10]，经去甲肾上腺素预处理后，术后1 d POCD发生率较对照组明显降低（P<0.05），说明去甲肾上腺素预处理减少了行髋关节置换手术的老年患者POCD的发生率，这可能是因为稳定的血压调节保障了老年患者脑血流量的稳定和脑氧供需平衡，从而减少术后认知功能障碍的发生率。许多研究表明S100-β蛋白主要存在于中枢神经系统中的神经胶质细胞和施万细胞，主要作用是影响神经胶质细胞的生长、增殖和分化，在学习记忆中发挥重要作用，并对认知功能损害及预后判断有重要影响[11-12]。当中枢神经系统细胞损伤时，S100-β蛋白从损伤部位渗出后进入脑脊液，再经血脑屏障进入血液。因此检测血清S100-β蛋白水平可以作为脑损伤的诊断指标[13]，是判断术后POCD的发生、演变及最终结局的客观指标之一[14-15]。该研究进一步证实去甲肾上腺素组血清中S100-β蛋白较对照组降低，提示有预先给予去甲肾上腺素能够降低了脑损伤程度，进而减少了POCD的发生。

综上所述，去甲肾上腺素预处理有助于预防高龄患者腰硬联合麻醉髋关节置换术POCD的发生，患者术后恢复快，值得临床推广。

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（收稿日期：2016-12-07）