腹腔镜肝切除术45例临床疗效分析

康杜甫++施红宁++郑永

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.063

[摘要] 目的 探讨腹腔镜肝切除术的可行性、安全性及微创性。方法 回顾性分析2014年10月—2016年10月该院肝胆胰外科完成的45例腹腔镜肝切除术（LH组）与45例开腹肝切除术（OH组）患者的临床资料，对比两组手术时间、出血量、并发症发生率、术后镇痛药物使用率、禁食时间、住院时间及肝功能指标。结果 两组患者在手术时间、出血量、并发症发生率3个方面，差异无统计学意义（P>0.05）；LH组术后镇痛药物使用率、禁食时间、住院时间及术后第1天丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）均明显低于OH组[17.78% vs 44.44%，（1.4±0.5）d vs（2.6±0.8）d，（4.6±2.1）d vs（8.5±1.8）d，（144.7±39.2）U/L vs （217.4±43.3）U/L，（44.0±9.8）μmol/L vs（61.1±10.5）μmol/L]，LH组术后第1天白蛋白（ALB）明显高于OH组（37.2±4.2）g/L vs （31.6±4.7）g/L，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术同样安全可行，而且具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、对肝功能影响小等微创优势，值得在临床中推广使用。

[关键词] 腹腔镜；开腹；肝切除；微创

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（a）-0063-03

Analysis of Clinical Curative Effect of 45 Cases Treated with Laparoscopic Liver Resection

KANG Du-fu， SHI Hong-ning， ZHENG Yong

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Puer Peoples Hospital， Puer， Yunnan Province， 665000 China

[Abstract] Objective To study the feasibility， safety and invasiveness of laparoscopic liver resection. Methods 45 cases of patients with laparoscopic liver resection and 45 cases with open hepatectomy in our hospital from October 2014 to October 2016 were selected and the operation time， bleeding amount， incidence rate of complications， utilization rate of postoperative analgesic drugs， fasting time， length of stay and liver function indexes were compared between the two groups. Results There were no obvious difference in the operation time， bleeding amount and incidence rate of complications， and the differences had no statistical significance（P>0.05）， the use rate of postoperative analgesic drugs， fasting time， length of stay， ALT and TBIL in 1d after operation in the LH group were obviously lower than those in the OH group， [（17.78%vs 44.44%，（1.4±0.5）dvs（2.6±0.8）d，（4.6±2.1）d vs（8.5±1.8）d，（144.7±39.2）U/L vs （217.4±43.3）U/L，（44.0±9.8）μmol/Lvs（61.1±10.5）μmol/L]， and the ALB in 1d after operation in the LH group was obviously higher than that in the OH group， [（37.2±4.2）g/L vs （31.6±4.7）g/L]， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The laparoscopic liver resection also has the advantages of small wound， less postoperative pains， rapid recovery and small effect on liver function compared with the open hepatectomy， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopic； Laparotomy； Liver resection； Minimal invasive

微创是21世纪外科的发展方向，腹腔镜是腹部外科手术微创化的主要手段。随后国内外报道迅速增多[1]，经过20余年的发展，腹腔镜肝切除術在手术方法、器械、适应症等多方面均得到了巨大发展。为进一步探讨腹腔镜肝切除术的可行性、安全性及微创性，该研究回顾性分析2014年10月—2016年10月该院肝胆胰外科完成的90例腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于方便选取2014年10月—2016年10月该院肝胆胰外科完成的90例腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术患者的临床资料，LH组与OH组各45例。LH组中男性患者24例，女性患者21例，年龄在36～65岁之间，平均年龄（49.2±6.3）岁；OH组中男性患者27例，女性患者18例，年龄在35～64岁之间，平均年龄（51.8±5.4）岁。两组患者在性别、年龄、疾病类型、病变位置、大小、肝功能分级等一般资料上差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 病例筛选标准

①纳入标准：肝脏病变位于左半肝或右前叶；术前肝功能为Child-pugh A级或经术前治疗后达到A级；肝功能储备评估无肝切除禁忌；无上腹部手术史；恶性肿瘤患者无肝内转移、淋巴结转移、腹腔种植转移或远处转移。②排除标准：肝脏病变邻近或侵犯第1或第2肝门部主要门脉分支、胆管、肝静脉及下腔静脉；肝脏病变位于右后叶、尾状叶；门脉或下腔静脉癌栓形成；合并严重器质性疾病或肝硬化；合并其他外科疾病；腹腔镜中转开腹。

1.3 方法

两组患者术前均详细询问病、临床症状及查体，进行术前检查，包括实验室检查、影像学检查、肝肾、心肺功能检查。根据术前检查结果对患者病情进行全面评估，确定病灶性质、位置等，拟定手术方案。

1.3.1 LH组 患者采用仰卧位，头高脚低，显示屏置于病人头侧，脐上缘气腹针穿刺建立气腹，气腹压维持12～14 mmHg，采用四孔法或五孔法，观察孔多位于脐上缘，腹腔镜探查肝脏病灶及腹腔，必要时行术中B超定位决定手术方式和切除范围，病变位于右肝者操作孔定于剑突下，病变在左肝者操作孔定于左锁骨中线肋缘下2 cm处，根据病灶位置分别在两侧锁骨中线脐水平上方及肋缘下置入Trocar作为辅助操作孔，以方便手术操作为原则。用电钩、超声刀、结扎速血管闭合系统（Ligasure）等器械游离肝脏；行解剖性肝叶、肝段切除时需先解剖分离出相应肝动脉、门静脉分支，根据病灶位置及出血情况决定是否阻断第1肝门；用电钩于肝表面距离病灶1～2 cm作预切线，用Ligasure或超声刀离断浅表肝组织，所遇脉管结构以生物夹夹闭后离断，再用内镜切割闭合器（Endo-GIA）离断深部肝组织及主要脉管系统；用Ligasure、双极电凝、生物夹夹闭、缝扎等方法对肝断面彻底止血，标本放入异物袋后取出，检查术野无出血及胆漏，常规放置引流，关闭戳孔。术后常规处理，包括监测生命体征、禁食、吸氧、保肝、抗感染、营养支持等。

1.3.2 OH组 麻醉后常规消毒铺巾，取右肋缘下反“L”型切口，探查及游离肝脏同LH组，离断肝脏可同样使用超声刀、Ligasure、Endo-GIA、生物夹等器械，亦可钳夹法，使用钳夹法断肝时肝静脉需结扎后再行离断，主要肝动脉、门静脉及胆管分支需进行缝扎，检查术野无出血及胆漏，常规放置引流，逐层关闭腹腔。术后处理同LH组。

1.4 观察指标

①两组患者手术时间、术中出血量、并发症发生率、术后镇痛药物使用率、禁食时间、术后住院时间；②两组患者术后第1天ALT（丙氨酸氨基转移酶）、TBIL（总胆红素）、ALB（白蛋白）。

1.5 统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者观察指标对比

两组患者在手术时间、出血量、并发症发生率3个方面差异无统计学意义（P>0.05）；LH组患者术后镇痛药物使用率、禁食时間及住院时间均明显小于OH组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1 、表2。

2.2 两组患者术后肝功能指标对比

LH组患者术后第1天ALT、TBIL明显低于OH组，ALB明显高于OH组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

3 讨论

Reich等人[2]成功实施了世界首例腹腔镜肝脏切除术，自此敲开了腹腔镜技术在肝脏手术中的应用之门，腹腔镜肝切除适应症由肝脏浅表的、较小的良性肿瘤切除，逐步发展到肝段、肝叶、半肝甚至肝尾状叶切除及肝脏恶性肿瘤的切除[3]。但由于肝脏复杂的解剖及生理特点，开腹切肝技术在腔镜下难以直接应用，腹腔镜条件下缺乏开腹手术时的触觉，以及腹腔镜下断肝器械等多方面的限制，腹腔镜肝切除术目前仍属于技术难度高、手术风险较大的手术，因而在手术适应症控制方面仍有严格要求。该次研究结果表明，腹腔镜肝切除术与传统开腹肝切除术在手术时间、出血量、并发症发生率等方面并无差异，表明在严格把握适应症的前提下，腹腔镜肝切除术是安全可行，一般位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病变视为腹腔镜肝切除术的理想适应证，腹腔镜肝切除术已被定为治疗肝左外叶病变的金标准[4-5]。病灶大小以不影响第1和第2肝门的解剖为标准，良性病变最好直径不超过15 cm，恶性肿瘤直径不超过l0 cm[6]。在实际操作中应灵活掌握这一标准。如外生性肿瘤其直径即使超过上述标准，一般也不会影响到手术操作，而第2肝门附近的病灶即使其体积较小，但因为紧贴肝静脉根部，也应视为禁忌证[7]。囊性肿瘤在减压之后可以明显缩小，血管瘤等良性病变在控制血流后可以明显缩小，因此可以适当放宽手术适应证。而对于恶性肿瘤，由于受阴性切缘和一定的安全距离的限制，其适应证应该从严。以下情况应视为腹腔镜肝切除术禁忌证[8-9]：①病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部；②肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清；③有上腹部手术史至腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压者，为相对禁忌证；④肝功能Child-Pugh C级，肝功能储备评估提示肝切除禁忌者，其他重要脏器功能不全者；⑤肝脏病变过大至严重影响暴露和分离者。腹腔镜肝切除术患者术后镇痛药物使用率、禁食时间、住院时间均明显低于开腹手术，腹腔镜肝切除对肝功能的影响明显小于开腹肝切除，表明腹腔镜肝切除术具有明显的微创优势。聂剑宏等[10]研究对比了采用开腹肝切除与采用全腹腔镜肝切除患者的数据，结果表明全腹腔镜肝切除患者术后疼痛明显轻于开腹肝切除组，而且术后恢复饮食时间更短。

综上所述，腹腔镜入路下进行肝切除是一种安全有效的方法，能够防止肝静脉损伤大出血，而且创伤更小因此患者术后恢复更加理想。

[参考文献]

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[9] 蔡柳新，李振宇，方哲平，等.前下入路肝后间隙解剖法处理肝短静脉在腹腔镜右半肝切除中的应用[J].中华医学杂志，2013，93（28）：2179-2182.

[10] 聂剑宏.腹腔镜肝切除和开腹肝切除术治疗原发性肝癌的临床疗效比较[J].现代诊断与治疗，2014，25（23）：5427-5428.

（收稿日期：2016-12-10）