偏远地区自身免疫性肝病53例临床特点及就诊情况分析

太静萍++黄瑞金++张文娟

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.029

[摘要] 目的 總结偏远地区自身免疫性肝病的临床特点及就诊情况，达到早诊断、早治疗的目的。方法 回顾性分析曲靖市第二人民医院2013年11月—2016年10月住院的53例自身免疫性肝病的一般情况、临床特点、血清生化学、自身抗体、病理学、影像学及就诊情况。结果 患者平均发病年龄为（56.96±15.6）岁，男：女为1：5.6。AILD临床症状不典型，ALT、AST、ALP、GGT比较差异有统计学意义（P﹤0.05），AIH以ALT、AST升高为主，PBC以ALP、GGT升高为主，AMA、AMA-M2为PBC特异性抗体，AMA阳性率为93.33%，AMA-M2阳性率为90.00%。ANA无特异性，确诊AIH需肝脏病理学。偏远地区因经济文化落后、医务人员对AILD的认识不到位，导致早期诊断率低，发病6个月内确诊率达33.96%（18/53）。 结论 偏远地区AILD以围绝经期女性多见，早期症状不典型，生化、免疫学、自身抗体、肝脏穿刺病理学等检查对诊断与鉴别诊断具有重要意义，早期诊断率低。

[关键词] 自身免疫性肝病；临床特点；就诊情况；偏远地区

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（a）-0029-04

Analysis of Clinical Features and Visit of 53 Cases with Autoimmune Liver Disease in Remote Area

TAI Jing-ping， HUANG Rui-jin， ZHANG Wen-juan

Digestive System Department， Qujing Second Peoples Hospital， Qujing， Yunnan Province， 655000 China

[Abstract] Objective To summarize the clinical features and diagnosis situation of 53 cases with autoimmune liver disease in remote area for early diagnosis and treatment. Methods The general conditions， clinical features， serum biochemistry， autoantibody， pathobiology， imaging and diagnosis of 53 cases of inpatients with autoimmune liver disease in our hospital from November 2013 to October 2016 were retrospectively analyzed. Results The average onset age of children was （56.96±15.6）years old， the ratio of male and female was 1：5.6， the clinical symptoms of AILD was atypical， and the differences in the ALT，AST，ALP，GGT had statistical significance by comparison（P<0.05）， and AIH took the increase of ALT and AST as main， PBC took the increase of ALP and GGT as main， and AMA and AMA-M2 were the specific antibodies of PBC， and the positive rate of AMA and AMA-M2 was respectively 93.33% and 90.00%， and ANA had no specificity， and the confirmation of AIH needed the liver pathology， the medical staffs awareness of AILD was not in place due to the backwards economy and culture， leading to the low early diagnosis rate， and the confirmation rate within 6 months after attack reached 33.96%（18/53）. Conclusion AILD is often seen in females during the peri-menopausal period in remote area， and the early symptom is atypical， and the examination of biochemistry， immunology， autoantibodies and liver biopsy pathology is of important significance to the diagnosis and differential diagnosis and the early diagnosis rate is low.

[Key words] Autoimmune liver disease； Clinical feature； Visit； Remote area

自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases， AILD）是一组由自身免疫功能过度激活而导致的肝胆系统慢性炎症性疾病，主要以肝脏病理损害及肝功能异常为重要表现，早期起病隐匿，不规范治疗大部分可发展为肝硬化，部分进展为肝衰竭。根据其临床表现、生化、免疫学、影像学和组织病理学特点，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis， AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cirrhosis， PBC）、 原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis， PSC）及上述3种疾病任意两者的重叠综合征 （overlap syndromes，OS），临床上OS以AIH重叠PBC多见。该文回顾性分析了该院2013年11月—2016年10月收治的53例AILD患者的一般情况、辅助检查及就诊情况，以提高偏远地区对自身免疫性肝病的认识，达到早期规范化诊治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集云南省曲靖市第二人民院医院消化内科住院确诊的53例自身免疫性肝病患者的病例资料，初诊患者33例，复诊患者20例。男8例（15.09%），女45例（84.90%），男：女=1：5.6。其中PBC 30例，AIH 14例，PBC重叠AIH（OS）8例，PSC 1例（男性）。30例PBC患者中男5例，女25例，男：女=1：5，年齡32～80岁；14例AIH中男2例，女12例，男：女=1：6，年龄38～66岁；OS中均为女性，年龄54～77岁，PBC及AIH性别构成比相当。AIH诊断参考2008年国际自身免疫肝炎小组（IAIHG）提出的AIH简化积分系统及2010年美国肝病学会（AASLD）更新的有关AIH的诊断及治疗指南[1-2]，并排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、遗传代谢性疾病及酒精性肝病。PBC的诊断主要参照2009 年欧洲肝病学会制定的指南进行：①有提示胆汁淤积的证据，即碱性磷酸酶（ALP）>2倍正常值上限或 γ-谷氨酰转移酶（GGT）>5倍正常值上限；②血清抗线粒体抗体（AMA）/AMA-M2 阳性；③肝活组织病理学检查有特征性胆管损害。以上3项中符合2项者可确诊[3]。PSC依据 2015 年美国胃肠病学院（ACG） PSC实践指南[4]， PSC 患者可有以下表现：①慢性胆汁淤积性肝病的生化学异常。②胆道造影检查肝内外胆管的多灶性狭窄。③肝脏病理检查见特征性“洋葱皮样”纤维化。

1.2 研究方法

回顾性分析患者的一般资料、临床表现、血清生化学、自身抗体、影像学特点、肝穿刺病理学特点、病程长短及就诊情况。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，状态分布的计量资料以（x±s）表示，计数资料以[n（%）]进行描述，组间资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

53例AILD患者中，PBC30例、AIH14例、AIH-PBC重叠8例、PSC 1例，男（8）：女（45）=1：5.6，年龄32～80岁，平均年龄（56.96±15.6）岁。工人28例，农民25例。合并干燥综合征2例，溃疡性结肠炎一例，膜型肾病1例，皮肌炎1例，结节性甲状腺肿（无甲状腺功能异常）2例，肺动脉高压1例，糖尿病4例，甲状腺功能异常3例。

2.2 临床表现

53例AILD患者中表现为纳差、乏力7例，尿黄、肤黄19例，呕血、黑便8例，腹痛、腹胀8例，瘙痒3例，肝功能异常且无症状者6例。就诊时即出现肝硬化失代偿期有15例，占患病人数的28.30%，其中以门脉高压性消化道出血就诊8例，腹水5例，两者均出现者有2例。

2.3 血清生化学特点

PBC组胆管酶明显高于AIH组，差异有统计学意义（P<0.05），AIH组ALT、AST明显高于PBC组，差异有统计学意义（P<0.05）。OS组各项指标介于PBC及AIH之间。PBC中IgM升高16例，占53.33%（16/30）。AIH中IgG升高10例，占71.43（10/14）。8例OS患者单纯IgG升高有3例，单纯IgM升高3例，IgG及IgM均升高有1例。53例AILD患者血清生化指标比较见下表1。

2.4 自身抗体检测

53例AILD患者免疫学特点PBC以AMA（或）AMA- M2阳性为主，ANA阳性在AIH中比例明显增高，1例PSC患者为复诊患者，故未行免疫学检查详见表2。

2.5 影像学特点

53例患者均行腹部彩超和（或）腹部CT检查，黄疸患者行MRI排除胆道系统疾病，其中脾脏肿大13例，腹水5例，食管胃底静脉曲张10例。

2.6 肝穿刺病理学

53例患者有15例行肝脏穿刺组织学检查，占28.30%。其中G1-2S0-1有3例，G2-3S1-2有8例，G3-4S2-3有4例。PBC重要病理特点是肝内小胆管进行性无菌性肉芽肿性炎症半淋巴细胞浸润，部分可见胆栓形成。AIH的重要病理特征是界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润和肝细胞呈“玫瑰花样”改变。OS患者组织学上兼PBC和AIH的双重特点。

2.7 就诊情况

53例AILD患者市级医院确诊33例，占62.26%，病程大于1年的占79.25（42/53），辗转3家及以上医院的占81.13%（43/53），确诊时间大于6个月的占66.04%（33/53）。详见表3。

3 讨论

该文以该院53例自身免疫性肝病的一般情况、临床特点、辅助检查结果及就诊经过进行分析，以提高对自身免疫性肝病的认识，为临床诊断提供依据，到达早诊断、及时规范治疗，避免患者发展成终末期肝病。自身免疫性肝病以中年女性多见，该研究中女性患者占84.90%，平均年龄（56.96±15.6）岁，与国内其他研究报道数据相一致[5-6]。该类患者常合并干燥综合征、甲状腺疾病、类风湿性关节炎等免疫系统疾病。AIH常伴发其他肝外自身免疫病，如甲状腺炎、溃疡性结肠炎、1 型糖尿病、类风湿性关节炎及乳糜泻等[7]。PBC可以合并干燥综合征、甲状腺疾病、关节炎、硬皮病等[8]。该组资料中AIH合并干燥综合征2例（14.28%）、皮肌炎1例（7.14%）、肺动脉高压1例（7.14%）、2型糖尿病2例（14.28%）、甲状腺功能异常l例（7.14%）。PBC合并甲状腺功能异常2例（6.67%）、2型糖尿病2例（6.67%）、溃疡性结肠炎1例（3.33%）、结节性甲状腺肿2例（6.67%）；OS合并膜型肾病1例（12.5%）。可见自身免疫性肝病容易合并其他免疫系统疾病，故反复肝功能异常且怀疑自身免疫性肝病患者，临床诊治过程中需拓展思路，问诊时应详细了解患者有无关节疼痛、皮疹、眼干、口干、大便异常等症状及糖尿病、甲状腺疾病病史。

自身免疫性肝病临床特点不典型，早期起病隐匿，是导致漏诊、误诊的主要原因。AIH起病多缓慢，可表现为乏力、纳差、小关节疼痛，体检可见肝脾肿大。一部分患者以体检发现肝功能异常就诊，常规保肝治疗后肝功能可明显好转，但反复升高，多以ALT、AST异常为主。约1/3患者诊断时已存在肝硬化表现，少数患者以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状[9-10]。约10%的患者可表现为急性肝炎甚至暴发性肝炎，并可快速进展至肝硬化[11-12]。随着AIH中肝细胞炎症控制，IgG水平可随之下降，但因该文AIH病例数太少，还有待更多临床治疗的分析及总结。PBC多以乏力、皮肤瘙痒为主要表现，部分患者可有右上腹不适。该研究中部分患者因辗转多家医院，致使确诊时间延迟，28.30%（15/53）的患者就诊时即为肝硬化失代偿期，故以黄疸、腹水、呕血、黑便就诊者多见。PBC早期以ALP、GGT升高为主，随着病情进展，可出现TBIL、DBIL升高，免疫球蛋白IgM升高明显，AST、AST正常或轻度升高。OS组各项指标介于PBC及AIH之间。ALT、AST、ALP、GGT是基层医院能够开展的常规检查项目，该文从上述常规检查项目着手研究，有助于偏远地区基层医院医生提高警惕，识别自身免疫性肝病早期生化学异常，能及时进一步完善相关检查或及时转诊，以免延误AILD的诊治。AMA、AMA-M2是PBC特异性抗体，阳性率很高，是PBC明确诊断的一个参考依据。该组资料中30例PBC患者AMA及AMA- M2阳性率分别为93.33%、90.00%，与参考文献[7、13]报道相一致。抗核膜抗体 gp210在PBC及PBC-AIH重叠中阳性率较AIH明显增高，分别为30.00%、37.50%，而抗核点抗体 Sp100阳性检出率较gp210低。有文献报道[14] 抗gp210抗体对 PBC 患者诊断虽然其敏感性不高，只有41.50%，但特异性则高达 97.20%，尤其是抗线粒抗体阴性的PBC 患者中有非常强的诊断价值。故对于自身抗体阴性，有肝内胆汁淤积的患者，需重视抗gp210的结果并积极行肝脏病理学检查。ANA、ASMA、抗LKM-1、抗 LC-1 抗和抗 SLA抗体在AIH中有不同程度阳性，以ANA阳性率高，但 ANA在多种自身免疫性疾病中可呈现阳性，故无特异性。据报道 AIH 的特异性抗体为抗 LKM-1 抗体、抗 LC-1 抗体和抗 SLA 抗体[15]。该研究中上述抗体阳性检出率偏低，是否跟样本量过少有关。自身免疫性肝病诊断及治疗共识（2015）报道[10]，临床上70%～80%的AIH患者ANA呈阳性， 20%～30%呈ASMA阳性，和（或）ASMA阳性者可达80%～90%。ANA和ASMA为非器官组织特异性自身抗体，在高滴度阳性时支持AIH诊断，低滴度阳性可见于各种肝病甚至正常人。为此，AIH诊断为排他性诊断，结合AIH简化评分标准，确诊需借助肝脏穿刺病理学检查。

自身免疫性肝病由于自身抗体存在交叉、临床症状不典型，故增加诊断的难度。从表3可以看出该院住院的53例自身免疫性肝病患者早期诊断率低，发病6个月内确诊率达33.96%，多数患者辗转多家医院反复住院治疗，错过关键治疗时机，等确诊时部分患者已经发展成肝硬化失代偿期，甚至肝衰竭。这可能与以下因素有关：①该院地处偏远地区，经济水平低下，文化知识相对落后；②人民群众健康知识缺乏；③医务工作者及对自身免疫性肝病的认识不到位。

综上所述，自身免疫性肝病症状多样，起病缓慢，大多数患者早期以肝功能异常就诊，故在常规保肝治疗前需查找肝损伤原因，尤其是中年女性患者需积极完善相关检查排除自身免疫性肝病，对于怀疑自身免疫性肝病而抗体阴性的患者需积极行肝脏穿刺病理学检查，力求到达早诊断、早治疗，提高该病的控制率，改善患者生存质量。

[参考文献]

[1] Manns MP，Czaja AJ，Gorharm JD，et al.Diagnosis and management of auto-immune hepatitis[J].Hepatology，2010，51（6）：2193-2213.

[2] Qiu D，Wang Q，Wang H.Validation of the simplified criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis in Chinese patients[J]. Hepatology， 2011，54（2）：340-347.

[3] European Association for the study of the liver.EASL Clini cal Practice Guidelines：management of cholestatic liver diseases[J].J Hepatol，2009，51（2）：237-267.

[4] Lindor KD，Kowdley KV，Harrison ME，et al. ACG Clinical Guideline：Primary sclerosing cholangitis[J].Am J Gastroen terol， 2015，110（5）：646-659.

[5] 高敏照，刘玉兰.187例自身免疫性肝病的临床特点分析[J].临床肝胆病杂志，2011，27（10）：1066-1068.

[6] 程智玲，南重汉，何登明等.西南地区三种自身免疫性肝病的临床特点分析[J].肝脏，2014，19（11）：832-835.

[7] 马雄.自身免疫性肝病的诊断和治疗现状[J].内科理论与实践，2009，4（2） ：104-107.

[8] 姚定康.原发性胆汁性肝硬化的诊断[J].实用肝脏病杂志，2013，16（2）：99-101.

[9] 韩丽利，彭海风，吴军，等.自身免疫性肝病的诊断[J].中国卫生产业，2014，11（35）：169-170.

[10] 中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病學分会，中华医学会感染病学分会.自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）[J].临床肝胆病杂志，2016，32（1）：9-22.

[11] Krawitt EL. Autoimmune hepatitis[J].N Engl J Med， 2006， 354（1）：54-66.

[12] 高玲.肝抗原自身抗体检测对自身免疫性肝病的诊断价值 [J].中国卫生产业，2013（2）：161-162.

[13] 李晞， 李永哲. 原发性胆汁性肝硬化自身抗体谱研究新进展[J]. 中国实验诊断， 2011， 15（5）： 945-948.

[14] 詹克勤，彭卫华，陈建华，等.抗 gp210 及 sp100 抗体在原发性胆汁性肝硬化患者中的临床研究[J].实验与检验医学，2013， 31（5） ：416 -418.

[15] 赵亮，赵亮明，自身免疫性肝炎诊治新进展[J].中华临床医师杂志：电子版，2012，6（20）：26-29.

（收稿日期：2016-12-06）