发挥医保数据监测和警示作用的创新之路——基于成都市医保大数据挖掘的实践

黄德斌 秦佳佳 毛勇全

(成都市医疗保险管理局 成都 610031)

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发挥医保数据监测和警示作用的创新之路
——基于成都市医保大数据挖掘的实践

黄德斌 秦佳佳 毛勇全

(成都市医疗保险管理局 成都 610031)

以“大数据”理念对医保数据进行深度挖掘和分析，及时发现医保经办、服务和基金运行过程中存在的突出问题，及时采取整改措施；对医保制度运行进行分析预警，为及时调整政策提供决策支持。这是全民医保从制度全覆盖向为“健康中国”提供更为坚实的基础性作用转变的有效路径。本文总结了成都市近年来在医保大数据应用方面进行的积极探索，并对医保大数据应用的前景进行了思考。

医疗保险；大数据；警示；智能监控

成都市以全面深化改革为抓手，运用“互联网+”、云计算等现代化信息技术，为新常态下的医保治理实践服务。通过对医保大数据的使用，实现了对复杂医保行为更为准确的监测、分析、预警，为精确监控提供更加及时精准的信息，起到了对经办机构和定点机构更为直观、准确的警示教育作用。

1 发挥医保数据监测和警示作用的必要性

近年来，成都市医疗保险事业快速发展，在全国率先实现基本医疗保险城乡统筹、市级统筹、全域即时结算的基础上，参保规模、定点机构、待遇支付同步剧增。然而，经办服务能力的严重不足，以及人工监管可及性差的现状，给医保经办管理带来了极大挑战。

1.1 基金增幅难以应对医疗服务扩张规模

2016年，全市医疗保险定点医疗机构2005家，较2011年增长了近89%；定点医疗机构实际开放床位数由2011年的8.01万扩增至11.05万；每千人拥有床位7.9张，远高于《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》中提出的“到2020年，我国每千人口床位数达到6张”水平。而从成都市2011-2016年医保基金运行情况来看，基金收入增幅不大（见图1）。面对不断扩张的医疗服务市场供给规模和个别医疗机构片面追求经济利益，无序竞争、不规范医疗、欺诈骗保现象层出不穷。尤其是部分民营医院，存在着诱导无住院指征人员住院，编造住院费用、挂床住院，小病大治、无病乱治，编造虚假处方、串换、克扣药品，重复住院、过度治疗等违规行为。不仅损害了参保人合法的医疗权益，影响了医疗机构的社会形象，更对医保基金的安全运行构成了极大威胁。

图1 成都市2011-2016年医保基金收支增幅

1.2 经办力量不足难以应对精细化管理要求

2016年，全市基本医疗保险参保人数达1375.44万，结算各类医疗、工伤、生育保险费用665.54万人次，各类基金支付逾246.89亿元。医保经办在编工作人员639人，人均服务对象2万人以上，仅处理日常经办服务都已捉襟见肘，面对实行医保精细化管理、建设质量医保的更高要求，经办能力凸显不足。

1.3 “三医联动”配套改革滞后

公立医院改革和医药流通体制改革滞后，医疗服务供给市场机制不完善，导致过度用药、大处方、大检查等屡禁不止，政府的行政性价格调控显效甚微，医疗费用虚高不下。加之床位费、CT检查、血透项目等医疗价格标准的不断提高，医疗新技术的广泛使用，住院医疗费用持续上涨。统计显示，成都市城镇职工基本医疗保险次均住院费用由2009年的7331元上升到目前的9238元，增幅达26.01%。城乡居民基本医疗保险次均住院费用由2009年的2374元上升到5115元，增幅达115.46%，远高于同期居民可支配收入和基金收入的增长幅度。

1.4 定点医疗机构配合医保改革主动性不强

为规范医疗服务行为，医保持续推进支付方式改革、监管体制机制改革，定点医疗机构虽未明确表示反对各项医保改革，但却存在诱导分解控费指标、重复住院、自费购药等情况，并指责医保经办机构只顾基金安全，不顾群众健康，使许多不明就里的群众迁怒于医保，极大地阻碍了改革的顺利推进。

2 医保大数据警示功能的实践路径

2.1 构建全面、准确、规范的医保大数据基础平台

一是建立覆盖全面、标准领先的目录库。成都市以部级、省级标准为基础，结合本市实际，先后建立了规范、统一、完备的8个基础目录库：药品（479572条）、诊疗项目（7480条）、医用材料（220条）、ICD-10疾病诊断编码（24208条）、医用设备（91060条）、医保服务医生（57997条）、定点机构基础信息（800家17496个科室）和参保人员基础信息库。二是制定完善的信息技术规范。2013年，制定了《成都市医保定点医疗机构信息化建设规范》，并纳入医保协议管理中，升级改造医保接口和HIS系统，在结算信息实时上传的基础上，确定医疗服务过程信息（电子病历、电子处方等）定时交换、医保业务关键信息（参保信息、待遇享受信息等）实时同步的方式来采集数据，实现数据传输的完整、规范，适应医保实时结算、实时审核、实时监控的要求。

2.2 建立以大数据为核心的医保智能监控系统

以部颁标准为框架，建立支持实时在线监控的52项监控和分析规则，支持费用明细智能审核的26类审核规则，并开发出覆盖全链条的医保智能监控信息系统。一是实现智能审核。将审核规则植入引擎，利用计算机对海量结算数据进行初审，对无异议的费用及时拨付，对存在异议的审核结果开展复审、第三方评审；通过协同平台，定点医疗机构可以查阅、下载、确定审核结果，对审核异议提起申述并上传举证材料；医保经办机构对其进行网上复审，双方进行在线交流，实现了定点医疗机构与医保经办机构实时互动、共商共管，审核工作智能化水平极大提高。同时，通过对审核全流程的数据采集和挖掘，也实现了审核规则的运行分析、扣款趋势分析功能，为调整优化智能审核规则和流程提供了依据，也为下一步实施按病种分组付费，制定医保药品、耗材支付价格等提供数据支撑。二是实时监控医保行为。开发基础库管理、规则管理、监控预警、运行分析、疑点核查、决策辅助等6大功能，涵盖了基础信息维护、规则设置和运行计划管理、疑点筛查与分析、核查任务流程管理、经办单元和医疗机构运行指标预警分析、基金收支监控与预测、稽核过程追踪、统计报表等58个功能模块的实时监控作用。实现了对两定机构及医保服务医师服务行为、参保人就医购药行为、医保经办机构履职行为的实时在线监控。性分析，对住院就医流向、基金支付流向进行展示，对医保住院政策和管理手段进行评估，为决策层提供支持。二是在中观层面，分析住院“次均支付情况”，根据医院级别，对各经办分中心的次均支付情况进行排名公示，以此督促各经办机构加强对辖区内定点医疗机构的有效管控。对门特，认定和结算的定点医院、病种及各病种费用聚集情况进行分析，对部分费用占比较多的疾病，进行病种费用分析和排名，为经办机构加强门特监管和改革付费方式提供支持。三是在微观层面，利用基础数据查找离散程度和规律，对同级同类医院的住院、门特的四项核心指标及其增速进行纵横对比并排名，对医保管控中的难点即重复住院情况，通过人头人次比（考核医院有效服务的指标）进行分析排名，找出医保管控的重点“两个异常”（即人次、费用异常）的靶点。为经办机构提供管理和稽核重点。分析示例见图2、表1。

图2 2014-2016年成都市1-9月城镇职工四项住院指标增速情况

表1 2016年1-9月二级医院城镇职工基本医保住院次均基金申请拨付额排名

2.3 运用医保大数据开展系统性分析

一是在宏观层面，针对基本医疗保险支付的住院、门特进行核心指标分析，根据医院级别，通过历年数据对比，定期对就医总人次、总医疗费用、基金支付情况、次均医疗费用等核心指标进行趋势

3 医保大数据警示功能的实现途径与成效分析

3.1 实现途径

3.1.1 构建预警模型。基于实时在线数据传输，成都市医疗保险信息服务中心运用计算机数据处理技术，构建模型：同质人群就诊流向分析模型可以从医保就诊信息的大数据中分析出具有多个同样性质人群的就医行为；超高费用侦测模型、超长治疗时间侦测模型和过度诊疗侦测模型，通过确定每个对象的特征，根据阈值假设找出正常和可疑案例，再根据关键字段形成预测值曲线来显示出离群数据。数据模型的建立能为稽核监督部分发现和查证虚假住院的违规行为提供靶向性指导，实现传统的“个案监督”向“大数据监督”的转变。

3.1.2 通过排名，实现警示功能。医保智能监控系统建成后，共设置指标288项，其中包含了医保监控、预警、审核指标80项，公立医院绩效评价指标27项，基层医疗卫生机构绩效评价指标30项，公立医院医疗费用控制主要监测指标18项。通过多维度、多层次的指标排名，对医保经办机构和定点医疗机构起到了直观的警示作用。2016年，成都市医疗保险信息服务中心联合市医保局、市纪委驻人社局纪检组设立了“成都市医保定点服务机构警示教育培训基地”。向稽核人员培训大数据分析技术和精准靶向的稽核案例，使各定点机构更为清晰地了解成都医保监管的信息化效应，促使其不断规范诊疗行为，形成自我约束力，从源头上减少违规、违法案件的发生。

3.2 初步成效

3.2.1 医保监管能力明显提高。2016年，通过大数据智能审核，共审核住院医疗费用597.32万人次，明细数据13.15亿条，涉及申报拨付金额255.93亿元，实际扣款1.98亿元，实际扣款比为1.02%，切实规范了医疗服务行为。通过大数据的精准监控，实现了对全市基本医疗保险参保人员、“两定”机构及其医保服务医师、医保经办机构医保行为的全过程监管，并为现场稽核提供精准靶向，提升了稽核的针对性和核查能力水平。截至2016年底，累计下发核查任务18418个，涉及医疗机构17394家次，处罚医疗机构3945家次，追回违规费用1965.48万元，扣减保证金3037.09万元，涉及定点零售药店6993家次，处罚定点零售药店683家次，有效打击和震慑了违规医疗行为。

3.2.2 规范了医疗服务行为。医保大数据可以及时发现医疗保险制度运行中医疗服务存在的突出矛盾和倾向性问题，促使医保经办机构履职尽责，强化管理。违规、过度医疗等不规范医保服务行为得到有效遏制，医疗费用支出不合理增长得到有效控制。据统计，城镇职工基本医疗保险住院人次、住院总费用同比增速从2012年的27.3%和32.7%降至2016年的6.1%和7.8%；基金申请拨付金额和次均基金申请拨付额同比增速从2012年的33.3%和4.7%降至2016年的5.9%和-0.2%。

4 未来实践思路

4.1 更加注重基金分析和政策评估，为决策提供支持

一是关注基金收支结余问题。探索研究医保筹资中政府与个人的比例、筹资水平与经济社会发展的关系，建立完善稳定、科学、合理、可持续的筹资机制，探索符合保险学概念的分担机制；分析医保基金在区域范围内国民卫生支出中的占比情况，对不同级别医疗机构的影响，全面掌控医保基金对医疗卫生行业的支撑力度和可持续性；深度分析医保基金收支情况，评估基金结余可支持时间段，预测基金收支结增幅情况，为医保决策提供支持。二是加强政策评估。将大数据分析延伸到个人账户、城乡大病保险、补充医疗保险，整体掌握医保支付情况；加强大数据分析的制度储备，实现政策评估的常态化，为政策调整和完善提供有力支持。三是为医保改革提供数据支持。及时跟踪分析住院费用总额控制、部分按病种付费等进展，深度挖掘医保数据，为建立长期照护保险、建立重特大疾病保障机制、实现医保精准扶贫等提供数据分析服务。

4.2 完善并深化趋势性分析和离散数据分析功能

在完善基础目录库、规范定点机构数据传输标准基础上，完善趋势性分析功能。实现对参保个人就医行为、定点医院医师诊疗、用药行为的趋势性分析，查找基金支付占比较大的人群、病种、药品、耗材、手术等目标，为医保精确管控提供更有针对性的靶点，为开展DRGs和其他支付方式改革，加强经办机构团购能力，开展整体费用谈判提供数据信息支撑。同时，在继续做好定点医疗机构就诊人次、医疗费用排名基础上，对个人负担情况、药品（手术、诊疗、检查、耗材）占比等情况进行排名。通过大数据分析方法，查找离散数据，实现对医保行为更为准确的监测、分析、预警，提高决策的针对性、科学性和时效性，为精确调控提供更加及时精准的信息，促进社会管理向社会治理的转变，更好地服务于新常态下医保社会治理的实践。

[1]人力资源社会保障部.关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见(人社部发〔2014〕54号)[Z].2014.

[2]人力资源社会保障部,财政部.关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见(人社部发〔2009〕67号)[Z].2009.

[3]李东.智慧医保——着眼公民视角的医疗保险变革.天津工人报[N].2013-11-15(03).

[4]王东进.坚持以风险防范为导向健全完善医保监管体系[J].中国医疗保险,2014,74(11):5-7.

[5]王东进.在深化改革中完善医保治理体系提高医保治理能力[J].中国医疗保险,2014,73(1):5-8.

Seeking a Innovation Road of Playing the Role of Monitoring and Warning of Medical Insurance Data

Huang Debin, Qin Jiajia, Mao Yongquan
(Medical Insurance Administration of Chengdu, Chengdu, 610031)

Chengdu uses the concept of big data deep excavation and analysis of medical insurance data, timely detects the problems in medical insurance services and in the process of fund operations, and timely takes corrective measures. Chengdu analyzes the early warning system for the operation of the medical insurance system to provide policy support. In this paper, the author summarizes the positive exploration of the application of big data in Chengdu in recent years, and discusses the prospect of the application of big data.

medical insurance, big data, warning, intelligent monitor

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-38-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.008

2016-11-10

黄德斌，四川省成都市医疗保险管理局局长，主要研究方向：医疗保险管理。