心脑血管疾病患者合理用药分析——基于2005-2014年福建省直单位参保人群的数据分析

医药经济 Medical Economy

心脑血管疾病患者合理用药分析
——基于2005-2014年福建省直单位参保人群的数据分析

陈 纯1张 勇2黄绍中3谢小平4

（1福建医科大学药学院 福州 350122；2福建省医疗保险管理中心 福州 350001；3福建省社会医疗保险协会 福州 350001；4辉瑞投资有限公司医学部 北京 100000）

目的：调查分析2005-2014年期间福建省直单位参保人群的心脑血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的合理用药情况，探讨可行的控费策略。方法：（1）从福建省医疗保险管理中心就医数据库中筛选2005-2014年期间符合高胆固醇症诊断的人群，提取这些个体的门诊、住院用药记录，分析患者的他汀类用药情况；（2）筛选符合高血压、糖尿病、血脂异常、心肌梗塞或卒中诊断的个体，提取这些个体的所有门诊和住院记录（合计70,052名患者的15,468,958人次门诊记录，127,304人次住院记录），导入Oracle形成数据库文件，采用Spark及R语言对数据进行清洗、无关剔除后，对患者的辅助用药情况进行分析；（3）利用大数据处理方式获得的高血压患者的数据，分析高血压患者的降压药物使用情况。结果：（1）心脑血管疾病患者的有益治疗药物应用不足，只有49.70%的高胆固醇患者出院后在门诊有他汀类用药记录，且这些患者仅有不足30%的时间服用了他汀类药物；抗高血压药年处方次数在6次以上的人群占比仅为66.32%-68.21%，均远低于治疗指南的要求；（2）心脑血管疾病患者的辅助用药占比较大，占患者住院药品总费用的10%-20%，在过去10年累计住院药品费用和累计住院报销药品费用居前20名的药品中，辅助药品均占9席。结论：辅助用药在心脑血管疾病住院费用中占相当比例，通过制定本地区的辅助药品目录，管控辅助药品的使用，减少不合理的支出，将有利于降低住院药品费用。建议：参保人群对降脂、降压药物等将带来的健康获益认识度不够，须加强相关宣传教育。同时督促医院的规范化诊治，提高用药依从度，预防主要心脑血管事件的发生，是保障人民生命健康并控制心脑血管疾病费用增长的重要环节。

心脑血管疾病；大数据；合理用药；他汀类药物；辅助药物

心脑血管疾病是全球位居首位的健康威胁，其发病率及致死率均居我国各种疾病之首[1]，严重影响人民的生命健康，同时给社会及患者家庭造成重大的财产损失。据WHO的一项分析显示，从2006年到2015年的10年间，心脏病、卒中、癌症和糖尿病会对我国的国民收入造成约39060亿人民币的损失[2]。而根据国内的数据，我国心脑血管病每年的直接医疗费用为1300多亿元，占我国同期医疗总费用的22%以上[3]。此外，研究指出，目前我国心血管疾病的发病率仍处于快速增长阶段，且呈现年轻化趋势[1]，因此形势严峻，尽快采取有效措施、遏制心脑血管疾病的发展势头，是我国目前医疗卫生工作的重点之一。

高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、不健康饮食及缺乏体力活动等，与心脑血管病的发病及死亡密切相关[1]，其中心脑血管事件（主要包括急性心肌梗死、卒中）是致残、致死的主要原因，因此对这些危险因素进行预防及早期有效治疗，减少心脑血管事件的发生，是提高健康生活质量、控制疾病诊疗费用的重要手段。

研究已证实，对血脂异常人群规范性使用他汀类药物是降低心脑血管疾病发生及发展的显著有效治疗[4]，而危险人群的他汀类药物依从度低，可导致主要心血管事件增加30%[5]。对高血压、糖尿病的规范治疗同样可获得显著受益[4]，因此在资金有限的条件下，注重合理用药，及早使用有益药物防治心脑血管疾病，将在不远的将来获得可观的净收益。

WHO的药学专家们强调指出，全球范围内近50%的药物应用存在着不合理性[6]。在我国，不合理用药的突出问题之一是辅助用药的过度使用。一项调查显示，2012年全球药品销售额占前10位的均为治疗药物，而在我国，销售额居前10位的药品中有9个为辅助药物[7]。辅助药物的过度使用在资源有限的情况下，一方面导致了卫生资源的严重浪费，另一方面剥夺了有益治疗药物的部分份额。根据《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号)，要求“重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品”。各地陆续出台了辅助药品目录，如北京、云南等，开始管控辅助药品的使用。目前福建省尚未出台相应目录。本课题对省医保心脑血管疾病患者的辅助药物使用情况进行统计，从治疗药物及辅助药物两个方面入手，调查分析患者的合理用药状况，并对治疗药物的应用不足、辅助用药过多的现象提出相应的建议及可行的控费策略，为制定相应政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源及提取时间段

本研究的资料来源于福建省医疗保险管理中心（以下简称“省医保”）参保人群就医数据库，数据为纳入福建省直单位参保职工的医疗数据。研究提取时间段为2005年1月1日-2014年12月31日，在这10年内，省医保的参保人数从2005年的150,000多人逐渐增长为2014年的270,000多人。

1.2 高胆固醇人群用药记录的提取

选取出院诊断符合以下两类编码（ICD-10）的患者：（1）E78.001-高胆固醇血症；（2）E78.002-家族性高胆固醇血症。共筛选到2626人，提取该人群门诊、住院用药记录，分析他汀类药物的使用情况。

其中，服用他汀的天数比例的计算公式为：（他汀类总处方量的覆盖天数－最后一天处方量的覆盖天数）/（最后一次的处方日期－第一次的处方日期）。

1.3 采用大数据工具提取并处理心脑血管疾病人群用药记录

依据诊断标准，通过建立查询语句，从福建省直医保参保人群就医数据库中筛选符合高血压、糖尿病、血脂异常、心肌梗塞或卒中诊断的个体，并提取这些个体10年间的个人可公开基本资料、门诊记录及住院记录（共有27,561-70,052名符合条件的患者，15,468,958门诊人次及127,304住院人次），将数据镜像导入Oracle形成数据库文件，采用Spark及R语言对数据进行清洗，其后根据辅助药物的编码，从患者住院记录中提取相关辅助药物用药记录，分析其使用情况及费用。

诊断标准：（1）高血压：门诊诊断有高血压相关诊断者（ICD-10编码为I10及其下子类），或门诊有降压药物使用；（2）糖尿病：门诊诊断有糖尿病相关诊断者（ICD-10编码为E10及其下子类），或门诊有降糖药物使用；（3）血脂异常：本地区未将血脂异常纳入门诊慢性病管理目录，医保数据对于血脂异常患者门诊数据未强制要求上传诊断编码，因此本研究依据门诊记录中降脂药物使用情况来判断是否属于血脂异常患者；（4）心梗：出院诊断中有心肌梗塞及相关诊断者（ICD-10编码为I20、I21、I22、I23、I24、I25及其下子类）；（5）脑卒中：出院诊断中有脑卒中相关诊断者（ICD-10编码为I60、I61、I62、I63、I64、I65、I66、I67、I68、I69及其下子类）。

1.4 高血压人群用药记录的提取

为保证诊断编码的准确性，并能更好地反映近几年内高血压患者的用药情况，本研究针对2012-2014年的高血压患者用药情况进行分析，依据上述（1.3）方法获得的数据中筛选高血压人群的数据，共筛选到2012年22,157人，2013年24,442人，2014年26,808人，根据高血压治疗药物的编码从这些人群的门诊及住院记录中提取相关药物的用药记录，分析抗高血压药物的使用情况。

2 结果

2.1 他汀类及降压药物等有益的治疗药物应用不足

本研究分析了2005-2014年福建省直单位参保人群中高胆固醇人群的他汀类药物使用情况。共选取2626人，分析该人群的用药记录。结果显示：2626名住院期间被诊断为高胆固醇的患者中，1305名患者出院后曾在门诊有他汀类用药记录，仅占49.70%。依据其门诊单据明细计算药物服用的天数，平均而言，这些患者仅有不足30%的时间服用了他汀类药物。将高胆固醇人群根据合并症的不同分为不同群体，分析结果显示，相对于全部胆固醇异常患者的总体水平，合并其他疾病的患者群体他汀类应用的比例较高，服用时间也会相对较长，其中依从度最高的为胆固醇异常合并心梗或卒中的患者，有72.15%的患者有他汀类药物的用药记录，而服用他汀类药物的天数只占全年的43.17%，距离临床指南的要求差距较大（见表1）。

表1 高胆固醇人群中不同患病群体服用他汀类药物的情况

表2 高血压人群中不同年处方次数的人群占比情况(单位：%）

表3 福建省医保内心脑血管疾病患者住院辅助用药费用及占比

对福建省医保内高血压患者降压药物的使用情况进行分析，发现降压药物同样存在应用不足、依从性不佳的现象（见表2），高血压患者年内处方降压药的次数在6次以上（按每次处方可开具2个月的药量）的患者比例尽管呈现逐年上升的趋势，但仍然不足70%；而年均处方12次以上的患者比例基本低于50%，且2014年较前两年有所下降。

图1 福建省医保内卒中、心梗患者住院期间辅助用药情况

2.2 心脑血管疾病患者的辅助用药占比较大

2015年北京将21个注射剂列入“辅助用药”目录，云南省卫计委发布了辅助治疗药品目录122种注射剂。参照北京目录，2005-2014年福建省直医保内心脑血管疾病患者住院辅助用药费用占住院药品总费用的比例在10.72%-14.88%，而参照云南目录，此比例为15.01%-20.42%（见表3）。图1显示福建省医保内卒中、心梗患者住院期间辅助用药的占比情况。参照不同目录获得的辅助用药占比有一定差别，但均表现为在近10年里辅助药品费用占有居高不下的份额。

统计福建省医保内过去10年累计住院药品费用居前20名的药品，结果显示，辅助用药占据了9位（见表4），占前20名药品费用总额的44.03%，占全部住院药品总费用的11.55%。这些结果均提示辅助用药的问题不容忽视。结合福建省本地情况制定符合本地化的辅助用药目录有助于更好地监控辅助药品的使用，管控不合理用药，优化医保资源的使用。

3 结论

心血管疾病的治疗过程涉及很多药物品类，当前全球和国内的普遍临床共识认为，血压、血脂是影响心脑血管疾病发生发展和结局的最重要因素，降压药物和他汀类调脂药的核心治疗地位也已被大量的临床研究和临床指南所推荐[8-10]，因此本研究选取降压药物和他汀降脂药为切入点，调查心血管治疗用药的依从性现状。结果显示，省医保内高胆固醇患者及高血压患者均存在核心治疗药物的应用不足现象，仅有49.70%的高胆固醇患者有门诊他汀用药记录，统计这半数患者的他汀用量，计算服用他汀的天数显示仅有28.55%的时间服用了药物，与指南建议的长期、持续服用的标准差距很大，显示参保人群对降脂、降压药物等将带来的健康获益认识度不够，以及对药物需持续、终生用药的治疗理念不够了解。

表4 福建省直医保2005-2014年累计住院药品费用居前20名的药品

4 建议

通过普及参保人群的健康教育、宣传，并采用优质高效药品、减少不良反应，从而提高患者的药物使用依从度，是延缓疾病发展的有效手段，同时也是减少心梗、卒中等心脑血管事件发生、降低大额住院费用的关键措施，将带来健康、经济的双重获益，控制心脑血管疾病费用的增长。

对辅助药物的分析显示，辅助药物占心脑血管疾病患者住院药品总费用的10%-20%，在过去10年累计住院药品费用和累计住院报销药品费用居前20名的药品中，辅助药品均占9席。在目前医疗保险资源紧缺而心脑血管疾病高发的情况下，辅助用药消耗了相当比例的医保资源，降低了医保基金的使用效率。

建议依据调查显示的辅助药物品种，通过制定本地区的辅助药品目录及相关医保支付手段，管控辅助药品的使用，督促医院的规范化诊治，严肃不合理用药，将有利于既减少疾病费用，又不降低疾病的治疗质量。

[1]陈伟伟,高润霖,刘力生等.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志,2016,31(6):521-528.

[2]世界银行.创建健康和谐生活:遏制中国慢性病蔓延(2011)[EB/OL]. (2011-09-01)[2015-03-11].http://www.worldbank.org/en/country/ China.

[3]国家心血管病中心编著.中国心血管病报告2014[M].北京：中国大百科全书出版社,2015:11-13.

[4]Shroufi A, Chowdhury R, Anchala R, et al, Cost effective interventions for the prevention of cardiovascular disease in low and middle income countries: a systematic review [J]. BMC Public Health, 2013,13:285.

[5]Folse H, Sternhufvud C, Andy Schuetz C,et al, Impact of switching treatment from rosuvastatin to atorvastatin on rates of cardiovascular events [J]. Clin Ther, 2014, 36(1):58-69.

[6]薛云.WHO倡议合理用药以挽救生命和节省费用[J].国外医学情报,2005(3):3-4.

[7]甄健存.辅助用药管理对策初探[C].合肥：第十一届中国临床药师论坛大会,2015.

[8]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-953.

[9]Baigent C, Keech A. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomized trials of statins [J]. Lancet, 2005,366:1267-1278.

[10]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) [J]. JAMA. 2014, 311(5):507-520.

（责任编辑：刘允海 王琼洋）

Analysis of the Rational Use of Drugs in Patients with Cardio-cerebrovascular Diseases (CVDs)——Based on the Data of the Insured Provincial Population in Fujian in 2005-2014

Chen Chun1, Zhang Yong2, Huang Shaozhong3, Xie Xiaoping4
(1College of Pharmacy, Fujian Medical University, Fuzhou, 350122,2Fuzjian Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350001,3Fujian Social Medical Insurance Association, Fuzhou, 350001,4Pfi zer Investment Co., Ltd. Beijing, 100000)

Analyzed the rational drug use in patients with cardio-cerebrovascular diseases (CVDs) who covered by Fujian Provincial Health Care, and then the cost control strategy was discussed. METHODS:(1) The qualifi ed individuals with high cholesterol diagnosis were determined and their medical records from January 1, 2005 to December 31, 2014 were extracted from Fujian Province’s Claims Database, then statin use in these people were analyzed; (2) The study judged whether the individuals met the diagnosis of CVDs, and then extracted the qualifi ed patients' medical records (a total of 70052 patients with 15,468,958 outpatient attendances and 127,304 inpatient records). This big data were processed and analyzed by means of big data processing tools, and theuse of auxiliary medication in CVDs patients data was analyzed; (3) And by using this big data, the use of antihypertension drugs in individuals with hypertension were also investigated. RESULTS:(1) Insuffi cient application of useful drugs for the treatment of CVDs existed in patients covered by Fujian Provincial Health Care. In individuals with high cholesterol, only 49.70% has statins using records in their outpatient records, furthermore, in these statins-receiving patients, they took statins for only less than 30% of the time; In patients with hypertension, only 66.32%～68.21% prescription number of anti-hypertensive drugs was more than 6 times, which was far below the treatment guidelines; (2) Auxiliary treatment in CVDs accounted for 10%-20% of total hospitalized drug expenses in the past 10 years, In top 20 drugs of the cumulative hospitalized drug cost and drug reimbursement, auxiliary drugs were accounted for 9 seats. CONCLUSION: The cost of auxiliary drugs in CVDs accounted for a considerable proportion. Through establishing auxiliary drug catalogue, controlling the use of auxiliary drugs, reducing the unreasonable expenditure, the hospitalization costs of CVDs will be effectively reduced. RECOMMENDATION: The awareness of health benefi ts of lipid-lowering, anti-hypertensive drugs needs to be raised. At the same time, promoting the standardization of CVDS’ diagnosis and treatment, improving the compliance of medication and preventing the occurrence of major CVD events are an important step to ensure the people's life and health and to control the cost of CVDs.

cardio-cerebrovascular diseases (CVDs), big data, rational drug use, statins, auxiliary drugs

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-52-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.012

2017-3-6

陈纯，福建医科大学药学院副教授，主要研究方向：药理学、药物经济学。*本文为福建省社会医疗保险协会课题“福建省直单位参保人群心血管疾病负担及控费策略研究（闽医保协文[2015]26号）”的部分研究成果。