医保住院患者不合理医疗费用分析及改进措施——以山大二院为例

晁 琳

（山东大学第二医院 济南 250033）

医家之言 Voice of Doctor

医保住院患者不合理医疗费用分析及改进措施
——以山大二院为例

晁 琳

（山东大学第二医院 济南 250033）

本文对2015年济南市医疗保险经办机构对我院反馈的城镇职工住院不合理费用数据进行汇总分析，举例剖析不合理费用产生的原因，建议从加强培训、建立病历审核制度和医保员管理制度、加强与医保经办机构的沟通等方面采取有效措施，规避不合理费用的发生。

医保；不合理费用；费用分析；办法

随着医保覆盖范围的不断扩大，医保基金支出不断加大，因医院对参保患者不合理收费导致的医疗费用总量过快增长的问题也逐渐凸显。不合理费用的产生不仅增加了患者经济负担，引起医患矛盾，甚至造成一些地方医保基金亏损，严重影响了基本医疗保险制度可持续发展。

本文就2015年济南市医疗保险经办机构对山东大学第二医院城镇职工住院费用存在的不合理收费反馈情况进行了调查汇总，调取我院HIS系统中相关患者费用数据，回顾分析不合理费用的发生人次、条数、科室、类别、占比、产生原因，为规范医疗行为，加强医保管理，减少不合理费用，降低参保人医疗负担，提高医院竞争力提供依据。

1 不合理费用统计结果

2015年，济南市医保经办机构反馈本院城镇职工住院费用中存在的不合理费用共计77768.57元，182人次，费用明细713条。医院医保办通过提取相关病历，并积极与市医保办相关部门沟通解释，最终查实的不合理费用共计18152.02元，占反馈总金额的23.34%；87人次，占反馈总人次的47.8%；费用明细221条，占反馈总条数的31%。

1.1 不合理费用项目类别分析

经过对查实的不合理费用的项目类别及条数进行归类分析，扣除费用明细条数最多的是治疗费，其次是护理费；扣除费用金额最多的是手术费，其次是治疗费。具体数据见表1。

表1 查实的不合理费用项目类别分析

表2 不合理费用扣除原因归类

1.2 不合理费用扣除原因分析

经过对查实不合理费用的扣除原因进行归类分析，相关数据见表2。

1.2.1 不符收费：主要是由于不熟悉或不理解医保收费标准导致，包括错误理解及掌握价格收费标准不到位收取的不合理费用。不符收费费用明细有150条，占总不合理费用明细的67.87%，占比最大；金额9726元，占比最大，为53.58%。

1.2.2 误收费：主要是指医护人员因日常工作中计价操作失误或工作交接遗漏造成的重复收费。误收费费用明细有42条，占总明细的19%。

1.2.3 违规收费：包括三种情况，一是医护人员受经济利益驱使，为增加医疗收入，通过为参保患者提供不必要的医疗服务或分解收费、多收费等手段收取的费用。二是有诊疗措施，但医保目录中无相应收费标准，找相似替代收费造成的；三是因医疗文书不健全，有收费无依据的不合法收费。违规收费费用明细有19条，占总明细的8.6%。

1.2.4 超限用药：超限制条件违规使用药品。超限用药费用明细有8条，占总明细的3.62%。

2 不合理费用产生原因分析

2.1 因不熟悉医疗保险报销范围和收费标准（以下简称收费标准）而导致的误收费

对医护人员来说，收费标准不是专业学习内容，医院对医护人员熟悉收费标准的要求也不像对掌握医疗规章制度那样严格，且内容零碎繁多不易掌握，医护人员有时候会凭借经验甚至想当然收费。加之医护人员流动及新员工的加入，掌握相关项目的收费标准需要一定的时间，常常是边工作边领会，有了错误收费的教训才知道标准要求。

例1：收费标准中明确了各项收费的“计价单位”，包括“次、项、单侧、每小时、部位”等，但是经常会出现忽略计价单位而造成的多收费。如“经支撑喉镜激光声带肿物切除术 1400元/次”，此手术费用明确是按“次”收费，不管手术中是否是切除两侧的声带肿物都只能收取一次的费用，否则将作为多收费给予扣除。

例2：收费说明中有明确要求，但因忽略要求而造成的多收费。如收费标准规定“已收取特级护理和重症监护费的，不再收取气管切开护理费、气管插管护理费和一般专项护理费”，违反上述规定的将作为多收费给予扣除。

2.2 因工作疏忽或责任心不强造成的不合理收费

比如，医务人员在整理住院病历时，往往套用病历常规模板，然后根据患者差异化病情及治疗过程进行修改完善。如果工作疏忽或责任心不强，未针对患者差异化病情及治疗过程进行认真细致修改，已实施的医疗服务措施未在病历中体现，则会导致不合理收费。

例1：所收取的主要手术费用及其他手术费用都需要记录在手术记录的“手术名称”中，并且在“手术经过、术中发现的情况及处理”中体现有关手术的过程。同样，收取的主要麻醉费用及辅助麻醉费用都需要记录在手术记录的“麻醉方法”中。没有在手术记录中体现的费用，将视为不合规收费给予扣除。

例2：如果手术需要在“临床操作的彩色多普勒超声引导”或“临床操作的CT引导”等类似服务下实施的，则需要在手术记录中的“手术经过、术中发现的情况及处理”加以体现，否则仅有收费无体现将作为不合规收费给予扣除。

此外，交接班沟通不细致也可能造成重复收费或少收费。医务人员交接班时以交待患者病情为主，加之工作繁忙，常常因工作疏忽不能细致记录患者的计费情况而引起的计费错误。

2.3 因不熟悉限制用药的限制条件或因患者病情紧急错选限制用药造成的不合理收费

一般计费操作时，主治医生往往不会直接操作计费，而由其助手代劳。助手如果没能完全领会主治医生的医疗意图及过程，或没有完全掌握患者病情及医保性质，则可能会出现使用超限制范围外药品的情况。

例如：“低分子右旋糖酐氨基酸”是限制类药品，工伤患者使用可以报销。如果计费人员不了解患者情况，误选超限用药会导致违规收费。

2.4 医务人员因受经济利益驱使造成的不合理收费

现阶段医院医护人员的薪酬待遇仍与医疗收入挂钩，个别医护人员为增加个人收入，可能会通过为参保患者提供不必要的医疗服务或分解收费、多收费等手段增加医疗收入；患者作为非专业人员，对实施的医疗服务必要性难以判断，对收费项目所涵盖的具体内容也不可能一一了解，从而导致不合理收费。

例1：根据济南市医疗保险经办机构的有关规定，只有配制全静脉营养液（TPN，俗称“三升袋”)时，才能收取静脉高营养治疗的费用，但部分护理人员为了增加医疗收入，在患者使用白蛋白注射液时也收取静脉高营养治疗的费用。

例2：根据国家基本医疗保障医疗康复项目支付范围的相关规定：“运动疗法每日支付不超过2次，与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项”。部分医务人员对患者过度强调治疗的必要性，对患者一天治疗三、四次，且收取运动疗法的同时也收取偏瘫或脑瘫肢体综合训练的服务项目。

例3：根据济南市医疗保险经办机构的有关规定，手术中C型臂术中透视或临床操作的CT引导等相关收费，应以手术期间机器曝光累计时间为依据计费。部分医务人员按照实施手术的起止时间计费，以增加医疗收入。

3 建议措施

3.1 加强对医务人员医保政策及收费标准的宣传培训

掌握收费标准及学习医保知识是提供优质服务的基础和关键。强化医护人员的医保责任意识，采取多渠道、多层次的培训考核方式，包括新员工入职培训、定期与不定期集中授课、院网通知及个别科室针对性宣教等办法，并对重点掌握内容进行书面考试并将考试成绩记录员工档案中。通过搭建全方位的学习平台，保证医院上下所有员工对收费标准及医保知识的全面了解。

3.2 建立医保病历审核制度

医院医保办设立医保病历审核小组，借助于医院HIS系统及电子病历，每天对各临床科室提交的出院病历进行审核，发现问题及时与相关科室沟通反馈，及时修改纠正，把事后查处提升为事前事中监管控制，杜绝不合理费用的发生。

3.3 建立科室医保管理员制度

每个临床科室推荐一名医护人员做为科室医保管理员，医院医保办将省市医保办反馈的不合理费用及时与科室医保管理员进行沟通，医保管理员将核实的不合理情况及时通报给科室主任及每位医护人员，有效避免违规收费的重复发生。各级医保政策发生重大变动时，医院医保办召集科室医保管理员进行培训传达，科室医保管理员负责将医保政策传达到科室每一位医护人员，并监督落实，大大提高医保政策贯彻实施的力度。

3.4 建立医保不合理费用的汇总制度

定期对各级医保核实的不合理费用进行汇总与分析，查找问题原因，召集相关科室医保管理员进行座谈或深入科室进行有针对性的讲解，讨论制定与医保政策相适应的管理措施，杜绝不合理费用的重复发生。

3.5 建立医保不合理费用的奖惩制度

按月对市医保核实的不合理费用进行院网通报，并扣除相应科室奖金。一是提醒其他科室吸取经验教训，避免类似违规费用的发生；二是告诫不合理费用发生科室引起重视，加强医保管理，杜绝类似情况的再次发生。

3.6 加强与各级医保经办机构的沟通交流

对于各级医保经办机构查处的不合理费用，一是医院医保办设置专人对协查问题进行分析、核实，调取住院病历，与科室相关医护人员了解情况，整理说明材料，积极与医保经办机构专家解释，直面问题不回避，不是问题多沟通，尽可能取得专家的理解，使因沟通不畅造成不合理费用降到最低。二是因医院自身管理模式或特殊医疗服务情况而造成分歧性问题，及时书写说明材料，提交合理化建议，争取取得医保经办机构的理解与支持，从源头减少医院分歧性不合理费用的反馈。

[1]刘璟，党保丽，徐倩，李洁.医保病人医疗收费中不合理费用分析及解决办法[J].西南国防医药, 2012(5):560-561.

（责任编辑：张 琳）

Analysis and Improvement Measures of Unreasonable Medical Expenses of Inpatients With Medical Insurance -- a Case Study of the Second Hospital of Shandong University

Chao Lin
(The Second Hospital of Shandong University, Jinan, 250033)

In this paper, the author analyzes the unreasonable expenses feedbacked by Ji'nan Medical Insurance Agency of the Second Hospital of Shandong University in 2015, and puts forward the solutions and countermeasures for solving unreasonable expenses. Suggestion: strengthen the training, establish a medical record review system and medical insurance management system, strengthen the communication with the medical insurance agency,etc..

medical insurance, unreasonable cost, cost analysis, solution

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-49-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.011

2017-3-20

晁琳，山东大学第二医院医保管理员，主要从事医保费用审核工作。