慢性咳嗽与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关性探讨

宋瑞珍，张健鹏，高红梅，董友玲，张亚娟，谷 晔

慢性咳嗽与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关性探讨

宋瑞珍1，张健鹏1，高红梅1，董友玲1，张亚娟1，谷 晔2

目的 探讨慢性咳嗽与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)之间的关系。方法 对21例确诊为慢性咳嗽的患者，院外给予相关治疗后，咳嗽症状未见改善，入院后经标准多导联睡眠图(polysomnography, PSG)诊断为OSAHS，通过经鼻持续气道正压呼吸(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗，评价治疗前后，慢性咳嗽症状变化情况。结果 经CPAP治疗后，慢性咳嗽患者咳嗽均有不同程度的改善，其中16例咳嗽症状好转，5例痊愈。结论 慢性咳嗽与OSAHS之间具有一定的相关性。

慢性咳嗽；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；相关性

咳嗽是较为常见的症状，频繁剧烈的咳嗽不仅影响工作和生活，并且成为健康隐患。临床上将慢性咳嗽定义为以咳嗽为主要或唯一症状，持续8周以上，胸部X线片检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽。目前最常见的病因主要为：胃-食管反流病(gastro-esophageal reflux disease,GERD)、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)、咳嗽变异性哮喘(cough-variant asthma，CVA)和非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎(non-asthmaticeosinophilic bronchitis，NAEB)四种[1]。国外一项调查显示，在成年人中，慢性咳嗽发病率为9%～33%[2,3]，有12%～42%慢性咳嗽的病因尚不明确[4]。在我国，对慢性咳嗽的研究还缺少大样本的调查。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种常见的睡眠呼吸紊乱疾病，睡眠呼吸暂停指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱。本研究对2015-01至2016-10在我院就诊的慢性咳嗽经标准多导联睡眠图(PSG)确诊有OSAHS的2例患者的临床资料进行收集整理，经过经鼻持续气道正压呼吸(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治疗后，观察患者咳嗽症状改善情况，进一步探讨慢性咳嗽与OSAHS之间的相关性，为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 21例中，男17例，年龄30～62岁，女4例，年龄52～74岁，病程3个月～1年，均经过中华医学会呼吸病学分会制定的《咳嗽的诊断与治疗》中慢性咳嗽的诊断流程确诊为慢性咳嗽。纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)无吸烟史；(3)咳嗽、咳痰症状持续>8周；(4)标准多导联睡眠图监测结果符合OSAHS诊断标准；(5)近1个月无呼吸道感染，血常规、C反应蛋白、血沉、胸片或胸部CT、肺功能、诱导痰检查无异常；(6)经验性给予GERD、UACS、CVA及对症治疗效果差。排除标准：(1)既往有GERD，或者患者虽无GERD但24 h食管pH监测阳性及可疑阳性及抑酸治疗有效者；(2)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等上气道疾病病史及有上气道疾病症状经治疗后缓解者；(3)有下列情况一种或一种以上：有过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、总IgE升高或者抗组胺及激素治疗有效；(4)近1个月化验有下列情况一种或一种以上：痰细胞学嗜酸性粒细胞异常、血清嗜酸性粒细胞升高或激素治疗有效。表1为研究对象基本资料。

表1 21例慢性咳嗽患者基本资料

1.2 方法 对入选的21例患者仔细询问病史，询问患者目前咳嗽情况及前期详细的诊疗过程，将入院后PSG监测结果进行整理(表2)，经过20～25 d CPAP治疗后，询问患者咳嗽变化情况。

性别平均BMI平均AHI(次/h)最低SO2(%)男26．9±2．842．7±19．474．1±10．1女30．7±7．262．0±30．867．5±8．0合计27．6±4．346．4±23．272．8±10．1

注：BMI：体质指数；AHI：睡眠呼吸暂停低通气指数：SO2：血氧饱和度

1.3 疗效评价 本研究中通过患者主诉咳嗽症状变化作为评价指标，经CPAP治疗20～25 d后，患者诉咳嗽症状减轻85%及以上者为好转，咳嗽症状完全消失为治愈。

2 结果

21例慢性咳嗽患者经过20～25 d使用CPAP治疗后，询问患者咳嗽改善情况，16例咳嗽症状明显好转，其中男14例，女2例，5例咳嗽症状则完全消失，男3例，女2例。

3 讨 论

咳嗽是最常见的症状之一，通常也是患者就诊的主要原因，其病因复杂，中国对慢性咳嗽研究起步较晚，综合欧美及我国现有的研究显示，GERD、UACS及CVA是慢性咳嗽最常见的三大病因[5-7]，其中两种或三种病因合并的概率更大。在李丽等[8]的研究中，NAEB作为病因占其研究的11.97%，也是较常见的病因之一。其他原因包括变应性咳嗽、吸烟、精神心理因素及本文中提到的OSAHS。

OSAHS常见于男性及妇女绝经前，男性的发病率显著高于女性。OSAHS好发于中老年人群，随年龄增加而加重，此外，肥胖致口咽部黏膜下脂肪堆积，特别是软腭水平，加剧上呼吸道堵塞。

目前的调查显示，OSAHS在慢性咳嗽患者中的发病率较高。一项75例慢性咳嗽患者的回顾性研究结果显示，有44%发现有OSAHS[9]。在2013年的一项前瞻性研究中，28例慢性咳嗽患者中，有19例有OSAHS的证据[10]。在2010年英国的一项研究表明，55例OSAHS的患者中，有33%的患者有持续2个月或以上的慢性咳嗽[11]。OSAHS多见于男性，但慢性咳嗽的多项研究都是以女性为主，造成这一研究结果的可能一方面是慢性咳嗽好发于女性，另一方面是多数OSAHS患者或者慢性咳嗽的患者有吸烟史，因烟草燃烧可产生多种有害物质，绝大多数有害物质对肺能有损伤作用，导致秒用力肺活量(LEV1)下降[12]，因此吸烟者不适合作为研究对象。

OSAHS作为慢性咳嗽的原因之一，具体发病机制尚不明确，目前考虑的作用机制有以下几点：(1)OSAHS增加GERD的发生。OSAHS与GERD之间的关系非常复杂，国外大量研究表明，利用CPAP治疗OSAHS后，患者GERD可以得到改善[13]。不过，很难证实是由于睡眠呼吸暂停时增加了一过性食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)松弛的发生率还是减少了LES压力[14]。在睡眠状态下，尤其是慢波睡眠时，食管下括约肌仍然保持压力防止反流，而上段括约肌处于松弛状态[15]。LES压力受到体质指数及食管下段解剖结构(如食管裂孔疝)的影响。目前还没有确切的证据表明，LES功能及胸腔内压力受到OSAHS的影响及睡眠呼吸暂停相关的微觉醒是否对一过性LES松弛(transient LES relax，TLESR)产生影响[14，16]。目前，CPAP通过影响GERD治疗慢性咳嗽仍然被认为是最重要的机制之一[17]。(2)OSAHS与气道炎性反应有关。一方面，在OSAHS发生过程中及反复的上气道损伤，导致软腭、悬雍垂及鼻咽部软组织发生炎性反应、水肿，这是否会增加咳嗽的敏感性，尤其是患者常常所说的咽痒，目前结果尚不明确[18]。另一方面，有研究表明，OSAHS患者呼出气体冷凝物的异常及其他改变均提示下呼吸道炎性改变(如胸部CT提示气管壁增厚)[19, 20]。对于OSAHS与呼吸道炎性反应之间的确切关系，目前尚没有足够的资料可以完全解释，还需要进一步的研究证实。(3)普通感冒和上呼吸道感染增加了OSAHS发生的风险。睡眠不足导致机体免疫力下降，进而增加了感冒和上呼吸道感染发生的风险。感冒和上呼吸道感染反复发生，使得患者处于反复咳嗽和咳嗽过敏状态，这种状态反过来促进感冒和上呼吸道感染发生，由此形成恶性循环[18]。慢性咳嗽与OSAHS之间的相互关联目前尚无确切统一的观点，需要进一步研究。

OSAHS治疗主要采用CPAP，疗效达90%～95%，对于慢性咳嗽合并OSAHS的患者，应用CPAP治疗后，患者咳嗽症状有明显好转。关于CPAP治疗慢性咳嗽，国外一项回顾性研究表明，93%的患者经CPAP治疗后咳嗽症状得到明显改善[13]。我国也有一项针对38例慢性咳嗽患者的报道，对其中27例慢性咳嗽合并OSAHS患者应用CPAP治疗后，咳嗽明显好转[21]。事实上，慢性咳嗽涉及多个学科，我国目前尚缺少大型的有关CPAP治疗慢性咳嗽以及设置安慰剂组证实其疗效的相关数据。

CPAP治疗慢性咳嗽的机制，尚无确切定论，且认为：(1)CPAP可改善胃食管反流症状，降低食管内pH值[22]。其机制是持续正压通气使气道处于开放状态，OSAHS患者胸腔内压力增高，LES处于紧张状态，减少了由于呼吸暂停导致胸腔内负压增高而引起食管反流，这样，由GERD所致的慢性咳嗽症状随之减轻。(2)CPAP治疗可降低气道高反应性、改善哮喘症状。目前研究已经证实CPAP可以改善与OSAHS相关的慢性咳嗽[23]。Ciftci[24]证实，哮喘合并OSAHS患者经过CPAP治疗后，哮喘症状明显控制，减少支气管扩张药的使用及糖皮质激素的吸入，降低最高呼气流速变异率(peak expiratory flow rate variation，PEFRv)。(3)CPAP已经证实能够降低鼻部炎性反应，改善UACS[25]。此外，有研究表明，OSAHS患者经CPAP治疗后，多系统炎性反应均可得到改善，但具体作用机制尚不明确[26-28]。

综上所述，慢性咳嗽与OSAHS存在一定的相关性，但是，目前尚无大样本资料表明OSAHS是慢性咳嗽发生的主要病因之一。国内外关于慢性咳嗽与OSAHS之间关系研究的资料还不够全面，需要未来长期研究。

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(2016-10-16收稿 2017-02-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

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Correlations between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and chronic cough

SONG Ruizhen1,ZHANG Jianpeng1,GAO Hongmei1,DONG Youling1,ZHANG Yajuan1,and GU Ye2.

1.Department of Respiratory Medicine,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force,Beijing 100039,China；2.Department of Emergency,ChuiyangliuHospital,Beijing 100022,China

Objective To explore the correlations between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)and chronic cough.Methods Twenty-one cases of patients with chronic cough who had been diagnosed using a diagnostic protocol based on the Guideline on Diagnosis and Treatment of Chronic Cough established by China Medical Association received relevant treatment away from a hospital. However，their symptoms did not seem improved. Then, they were diagnosed with OSAHS via polysomnography(PSG) and hospitalized.They were treated with continuous positive airway pressure(CPAP).Results These patients with chronic cough improved to different extents after CPAP therapy and five of them even recovered.Conclusions Chronic cough and OSAHS have some correlations.

chronic cough；obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；correlation

宋瑞珍，在读硕士。

1.100039 北京，武警总医院呼吸内科；2.100022 北京，垂杨柳医院急诊科

张健鹏，E-mail:zjp99@vip.sina.com

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