实时超声引导静脉穿刺在增强CT检查肥胖患儿中的应用价值

张 莹，张 薇，周 雁，李冬梅

实时超声引导静脉穿刺在增强CT检查肥胖患儿中的应用价值

张 莹1，张 薇1，周 雁1，李冬梅2

目的 探讨实时超声引导及动脉穿刺针用于肥胖患儿肘正中静脉穿刺置管进行增强CT检查的临床效果及优势。方法 选取2013-12至2015-10我院小儿骨科及骨肿瘤科收治年龄5～14周岁，体重指数BMI>24，拟行肘正中静脉穿刺置管的患儿共60例进行本研究，按计算机生成随机数字表分为传统操作方法组(TM组，n=30)及实施超声引导组(UG组，n=30)。观察并记录两组的穿刺准备时间、穿刺置管时间、总时间、进针次数及成功率，置管成功后即刻及置管后24 h观察并记录有无并发症的发生，置管后24 h随访家长对穿刺工作满意度。结果 US组穿刺置管前准备时间(3.4±0.7)min较TM组(1.9±0.7)min 较长，差异有统计学意义(P<0.01)，穿刺置管时间明显短于TM组[TM组(3.8±4.9)minvsUS组(1.4±0.5) min，P=0.041]，两组患者总操作时间差异无统计学意义；US组进针次数均为1针，明显少于TM组(TM组2.0±1.8次vsUS组1.0±0.0次，P=0.028)，两组患儿出现并发症情况、患儿配合度及家长满意度差异无统计学意义。结论 超声引导肘正中静脉穿刺可以明显缩短穿刺时间，明显减少反复进针次数，提高置管成功率，避免并发症发生。

超声；静脉；导管；穿刺

一直以来，肥胖患儿的静脉置管是困扰临床护理工作的问题，以往多采用肉眼观察和触摸的方法对血管进行评估后穿刺，此种方法不仅成功率低，并发症较多，容易对患儿造成伤害，并导致家属不满。近年来发现，在超声引导下进行穿刺操作具有很高的安全性和有效性[1]。北京积水潭医院介入中心自2008 年以来将超声实时引导用于深静脉穿刺置管及静脉穿刺困难的成人(烧伤后瘢痕患者、失血性休克患者等)外周静脉穿刺置管，明显提高了成人困难静脉穿刺置管的成功率，减少并发症的发生，取得了很好的临床效果[1, 2]。本研究选取2013-12至2015-10我院小儿骨科收治5～14周岁，体重指数BMI>24的患儿为研究对象，将实时超声引导及动脉穿刺针用于肥胖患儿肘正中静脉穿刺置管，并与传统操作方法比较，观察其临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院小儿骨科收治的5～14周岁，体重指数BMI>24，并且需上肢静脉留置套管针，结扎止血带后显示手及前臂血管不清晰，拟行肘正中静脉穿刺置管的患儿共60例进行本研究。参照 1998年《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》及2004年中国肥胖问题工作组提出的《中国学龄儿童青少年超重、 肥胖筛查体重指数值分类标准》制定入选标准。所有患儿按计算机生成随机数字表分为传统操作方法组(traditional methods group，TM组，n=30)及实施超声引导组(ultrasound-guided group，UG组，n=30)。 两组患儿比较一般情况差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 两组患儿一般情况比较 ±s)

注：TM组.传统操作方法组，UG组.实施超声引导组

1.2 仪器设备及材料 采用美国索能生公司M-turbo超声仪；高频(5～13MHz)探头。22G，1.1×32 mm静脉留置针(德国贝朗医药)。20 G，1.1×45 mm动脉留置针(新加坡BD医药)。

1.3 穿刺置管方法

1.3.1 TM组 患儿手臂外展与躯干呈90 °在肘窝上5～10 cm扎好止血带，选择好血管，以穿刺点为中心消毒直径>5 cm，对于肥胖小儿四肢浅静脉皮下脂肪厚、血管隐藏深，可采用扎两根止血带法，上下相距15 cm，配合血管划线法，以右手拇指在肘窝处找，手指和静脉成垂直方向轻轻滑动摸到静脉沟，用拇指按压静脉，可看到充盈的静脉稍高于周围的皮肤，沿血管划条线。穿刺针使用22 G动静脉留置针(德国贝朗医药)，穿刺采用增大角度进针法[3]：在血管上方或侧面与皮肤成60 °快速进针，穿过皮肤，再呈约20°刺入血管。与以往的静脉穿刺法相比较，增大角度法能减轻患者对穿刺的疼痛反应，且能减少对静脉的损伤。穿刺过程中要求进针要快，皮肤及血管一次性穿刺到位，见回血或感觉血管有突破感后，迅速将穿刺针针尾压低以减小进针角度，并将穿刺针沿血管方向约进1 mm后推出针芯，观察回血良好后再送入导管并固定。穿刺过程中如未见回血，可略回退穿刺针，用左手手指重新触摸血管，调整穿刺方向及深浅度，直至成功，若连续调整3次仍未置管成功，视为穿刺失败，重新消毒，再次进针。

1.3.2 US组 患儿手臂外展与躯干呈90°，超声探头置于肘关节上方并获取以下静脉的横断面图像：贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及肱静脉等，穿刺首选肘正中静脉。将肘正中静脉置于超声图像正中，并将探头沿中点旋转90°以获取其纵截面图像，显示该静脉走向及周围解剖结构，测量并记录静脉前壁距体表的距离，在皮肤上沿探头长轴做标记线，以显示该血管走行。穿刺时选取血管横断面图像并以out-of-plane技术(穿刺针与探头方向垂直)进针[4]，进针点取探头中点2倍静脉深度处，进针方向与皮肤成度角，并平行于血管走行方向。操作者要手眼协调，眼睛看显示器，左手固定好探头，右手持针进入，穿刺针选用20G动脉穿刺针(新加坡BD医药)，当看到显示屏幕上针刺入血管时，右手停止进针，观察回血情况，穿刺成功后，再进针1 mm回退针芯并置入外套管，拔出针芯并锁定锁扣。操作过程中持探头的左手拇指与食指、中指、无名指握住超声探头，小指支撑在皮肤上，以增加左手握持探头的稳定性，避免探头将静脉压扁。

所有操作均由同一经验丰富、且经过超声引导下血管穿刺置管培训的护理人员完成，操作过程中均有另一CT室护理人员监控。

1.4 观察指标

1.4.1 操作相关指标 (1)准备时间：从扎止血带到消毒完成准备进针的时间；(2)穿刺置管时间：从进针至液体开放、敷料覆盖完毕时间；(3)进针次数：针尖移动距离超过1 cm算作1次进针，记录进针次数及使用留置针数量；(4)成功率：1次成功率及总体穿刺置管成功率。

1.4.2 并发症 置管成功后即刻、患儿离开手术室时及术后24 h观察并记录有无局部血肿、局部感染、神经损伤、误穿入动脉、造成动静脉瘘等并发症的发生。

1.4.3 家长满意度 检查后24 h随访家属，记录对CT室护士护理操作的满意程度(0=非常不满意，10=非常满意)。

2 结 果

2.1 穿刺操作相关指标 US组患者穿刺置管前准备时间与TM组相比，差异有统计学意义，但US组穿刺置管时间明显短于TM组，两组对比差异有统计学意义。US组进针次数均为1次成功，明显少于TM组，差异有统计学意义(P=0.038)； TM组有2例患儿肘正中静脉穿刺失败而换用其他静脉，成功率93.3%，US组成功率100%，两组成功率比较差异无统计学意义。

表2 两组肥胖患儿穿刺置管情况的比较

注：TM组.传统操作方法组，UG组.实施超声引导组。与US组比较，①P<0.05；②P<0.01

2.2 并发症 TM组有7例患儿出现疼痛感，US组有5例出现疼痛，此外，TM组1例出现局部血肿，未见其他并发症(感染、神经损伤及误入动脉)的发生，2组患儿并发症发生情况差异无统计学意义。

2.3 患儿配合度及家长满意度 由于检查前与家属沟通充分、检查中护理到位及检查后及时回访，两组患儿配合度均良好，且家属满意度均较高，差异无统计学意义(TM组9.5±0.6vsUS组9.4±0.5，P=0.754)。

3 讨 论

肥胖患儿静脉穿刺置管困难是临床常见问题，由于该类患儿皮下脂肪较厚，患儿不懂配合或不愿配合，使静脉血管充盈不明显，穿刺针头不易刺入血管或即使刺入血管也不易置管。以往临床外周静脉穿刺多为盲穿，成功率主要取决于操作者的经验及患者的血管状况，且容易出现局部血肿、局部感染、神经损伤、误穿入动脉、造成动静脉瘘等并发症[5]。如何提高穿刺成功率以及穿刺前血管的准确定位已成为关键问题[6]，针对这一问题临床护理工作人员进行了长期的尝试及研究，并将LED静脉观察仪、小儿血压计袖带加压、逆向静脉穿刺法、负压穿刺等技术应用于临床[7-10]，但均未获得100%的满意效果。

超声图像能准确显示穿刺部位的解剖结构、穿刺血管的位置、深度、走向、血流情况，同时超声引导可以实时监控穿刺的全过程，保证穿刺准确性及安全性，为穿刺成功提供了可靠的客观依据[11，12]。由于超声引导不仅可以观察穿刺针与目标静脉之间的相对位置关系，同时可以实时观察穿刺针与其他周围组织结构(动脉、神经等)的相对位置关系，在进行颈内及锁骨下静脉穿刺置管时更可以避免损伤胸膜、胸导管等重要组织器官，因此美国外科医师协会(American College of Surgeons，ACS)从2008年起即规定进行深静脉穿刺置管时必须使用超声引导，否则出现任何并发症即可定性为医疗差错事故。本研究结果显示，对于肥胖患儿(研究显示入选患儿皮肤距静脉中点平均深度可达)使用超声引导可获得100%的一次穿刺成功率。与TM组比较，US组穿刺置管时间较短(1.4±0.5 minvs3.8±4.9 min)，其进针次数明显下降(1.0±0.0次vs2.0±1.8次)，但US组需预先使用超声影像观察目标静脉的走行及其余周围结构的位置关系，因而所需准备时间较长，但US组患儿可获得100%的成功率，这是其他传统的操作方法根本无法达到的。

笔者认为，通过超声引导进行静脉穿刺置管首先要求操作者密切注意超声图像变化情况，当穿刺针进入血管后，图像上显示为管腔内一个高回声亮点，此亮点为穿刺针的横断面影像。其次当穿刺针进入血管腔后，需减小入针角度，尽可能使穿刺针平行于血管缓慢推进，确保针尖位于血管腔内，同时注意避免穿刺过深而刺破血管后壁[13]。本研究中US组无患者出现穿刺相关并发症的发生，而TM组有5例出现疼痛，1例出现局部血肿，虽然差异无统计学意义，但也可提示超声引导的静脉穿刺可以更好地定位穿刺针和目标静脉的相对位置从而控制术后并发症。检查结束后随访两组患儿家属满意度均较高，说明在护理工作中检查前良好的沟通及检查后及时随访可以使患儿及家属更好的理解工作内容，从而协调医患关系。

本研究中TM组使用传统的静脉留置针，而US组使用动脉留置针，原因是US组患者进针点角度为30°，根据三角定律，穿刺针需在皮下走行2倍血管深度的距离，本研究结果发现，TM组肥胖患儿静脉距皮深度为(12.9±2.4)mm，US组为(13.6±2.1)mm，最深可达16 mm，而静脉针长度仅为32 mm，因而存在静脉内置管距离过短导致脱落、液体外渗可能性，而动脉留置针长度为45 mm，可以保证足够的静脉内走行距离。同时动脉留置针带有安全锁扣，可以完全防止血液外流，肥胖患儿由于皮下脂肪较厚，因而更有可能出现由于穿刺针导管尖端血管压迫不够而出现的血液外流现象。

本研究选用的小儿肥胖的诊断标准是根据BMI评估患儿的肥胖。而身高标准体重法为WHO推荐的方法之一，是评价青春期前(10岁以下)儿童肥胖的最好指标。本法是以身高为基准，采用同一身高人群的第80百分位数作为该身高人群的标准体重。超过该标准体重的20%即为肥胖。但由于该法计算复杂，本次研究采用成人BMI评估患儿肥胖，因为BMI与体脂百分比之间的关系取决于成熟程度，青少年的生长突增、性发育水平等均是成熟程度的标志，而且有明显的年龄性别差异，一般认为体脂含量增加才是肥胖的直接证据，但是目前没有能反映儿童青少年体脂含量的实用性指标。本次研究使用BMI>24且远端血管显示程度不佳为患儿入选标准只是建立在临床实用性基础之上，所以数据上可能存在一定的偏差，下一步将不断完善本研究。综上所述，超声引导外周静脉特别是肘正中静脉穿刺安全可靠，能明显缩短穿刺时间，减少反复进针次数，提高置管成功率，避免并发症发生，减少患者痛苦，增加急救机会，具有很高的临床应用及推广价值。

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(2016-09-16收稿 2017-01-06修回)

(责任编辑 郭 青)

Applicability of ultrasound guide venipuncture in contrast-enhanced CT examinations of obese children

ZHANG Ying1，ZHNAG Wei1，ZHOU Yan1，and LI Dongmei2.

1.Department of Intervention Center, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China;2. Department of Neurosurgery, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

Objective To explore the clinical effect and advantages of the ultrasound-guided arterial puncture needle in the puncture tube of the median cubital vein of obese children.Methods Sixty children aged 5 to 14 with a weight index of BMI>24 and to be treated via the puncture tube in the median cubital vein in the Department of Orthopedics for Children between December 2013 and October 2015 were selected and randomly divided into the traditional method group (TM group,n=30) and the ultrasound-guided group (US group,n=30) according to the random number table generated by the computer. The time taken to prepare for the puncture, the time taken to insert the puncture tube, the total time, needle insertion times and success rate, the time after the successful tube insertion,the time the children left the operating room, and the occurrence of complications 24 h after operation were observed and recorded.24 h after operation, a follow-up was conducted to inquire about patients’ satisfaction with the surgery.Results The US group took a longer time to get ready for the puncture tube (TM group 1.9±0.7 min vs 3.4±0.7 min,P<0.01), but took much less time to insert the puncture tube than the TM group (TM group 3.8±4.9 min vs US group 1.4±0.5min,P=0.041).There was no statistically significant difference of the total operation time between the two groups of patients (P=0.422). The number of needle insertion was one in the US group,which was obviously smaller than that of TM group (TM group 2.0±1.8 times vs US group 1.0±0.0 times,P=0.028), but there was no statistically significant difference in the success rate,compliance and degree of satisfaction between the two groups (P=0.487).Conclusions The median cubital vein puncture with the guidance of ultrasound is safe and reliable, which can shorten the puncture time, reduce the times of repeated needle insertion, improve the success rate and prevent complications.

ultrasound；vein；catheter； puncture

张 莹，本科学历，主管护师。

1.100035，北京积水潭医院介入中心; 2.100039 北京, 武警总医院神经血管外科

李冬梅，E-mail：putishuli@sina.com

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