左半结肠癌梗阻外科治疗策略演变

黄陈 章靖

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左半结肠癌梗阻外科治疗策略演变

黄陈 章靖

黄陈 上海交通大学附属第一人民医院普外科副主任医师、副教授、

硕士研究生导师，上海交通大学医学院外科学博士，美国MD安德森癌症中心肿瘤学博士后。擅长腹腔镜胃肠道肿瘤手术。截至目前在《Cancer Research》、《Clinical Cancer Research》等SCI期刊发表论文40余篇，参与编撰多部学术专著。主持多项国家自然基金及上海市科委、教委、卫生局课题。主要学术兼职：担任中国医促会胰腺疾病分会青年学组副组长；

中国医师协会结直肠肿瘤专委会委员；中华医学会肿瘤学分会胰腺癌专委会青年委员；上海抗癌协会腔镜外科学组委员；上海医学会普外科青年学组委员；上海中西医结合学会胰腺病专委会委员；世界华人肿瘤医师协会委员；海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员。担任《中华普通外科学文献（电子版）》《现代肿瘤医学》《现代生物医学进展》《中华全科医学》等核心期刊编委。

近年来，随着饮食习惯和生活节奏的改变，结直肠癌的发病率逐年升高。此外由于结直肠癌病程较长、瘤体较大导致约10～30%的结直肠癌患者可出现肠梗阻症状，其中绝大部分患者梗阻部位位于左半结肠或直肠。然而，左半结肠癌并发肠梗阻的治疗方式仍存在分歧，本文将回顾左半结肠癌梗阻的外科治疗方法，总结左半结肠癌梗阻的治疗策略演变。

结直肠肿瘤； 外科手术； 肠梗阻； 腹腔镜

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，在全球恶性肿瘤发病率中排第3位，每年新发病例约120万［1］。在中国，随着膳食结构和生活方式的改变，结直肠癌的发病率成逐年上升趋势，居恶性肿瘤前10位［2］。结直肠癌病程较长、瘤体较大以及大便干结等特征可导致10～30%的结直肠癌患者合并肠梗阻的症状，其中大部分梗阻发生于左半结肠或直肠［3］。

左半结肠癌合并肠梗阻，常出现结肠扩张，肠腔压力不断升高，从而引起肠壁水肿、血供障碍，此外左半结肠内粪便稠厚，细菌数量较多，且肠壁血运较差，可导致结肠坏死、穿孔，进而引发腹膜炎，甚至引起全身感染、中毒、水电解质紊乱、休克乃至死亡［4-5］。因此早期诊断，尽早解除左半结肠梗阻至关重要。然而对于该疾病的治疗方法，尤其是手术方法依然存在分歧［6］。现简单阐述左半结肠癌合并梗阻的治疗方法及各手术方式的利弊、适应证及治疗策略演变。

一、三期手术

三期手术一般包括一期结肠造口，二期肿瘤切除，三期闭合造口。该手术方式曾是左半结肠癌肠梗阻治疗的传统术式，一般适用于身体状况很差，肿瘤周边肠管水肿明显，不能耐受长时间手术的高龄患者。这种手术方式具有创伤大、并发症多、患者较为痛苦等特点，此外患者住院时间延长，治疗费用较高，部分患者因不能及时根治原发病灶，失去肿瘤的根治机会，甚至部分患者再次手术时已广泛转移播散，从而导致患者的生存期明显降低，现已逐渐被摒弃。

二、二期手术

二期手术常用的术式为Hartmann术，即一期肿瘤切除，近端造口，远端关闭，术后3个月根据患者的具体情况决定是否行二期造口回纳术。该手术方式一般适用于高龄、全身状况相对较差，梗阻段肠管高度扩张、肠壁血供不佳，水肿明显；术中肠道灌洗不满意，虽可耐根治性手术、但要求手术相对简便、手术时间不能太长的患者；特别适合于左半结肠癌合并穿孔及年龄较大的患者。Hartmann手术相比较于三期手术，患者获得肿瘤根治机会增高，死亡率和并发症发生率并不升高，具有安全可控等特点。

三、一期切除吻合

当左半结肠癌合并梗阻时，传统的治疗方式推荐行分期手术。随着围手术期处理水平的提高、抗菌药物的发展、术中肠道处理方法的改进、术后营养支持的进步，多数学者认为左半结肠癌所致肠梗阻施行一期切除吻合手术是安全可行的。该治疗方法不仅能够缩短术后住院时间，减少手术并发症，减少经济负担，提高生活质量，也可提高患者肿瘤的根治机会，提高患者的生存时间［7-8］。但一期切除吻合适应证相对要求较高，一般仅适用于患者一般情况较好，无其他严重慢性疾病，无感染性休克，腹腔感染尚可，电解质及营养状况较好，此外结直肠癌合并梗阻时间较短，肿瘤两端肠管无明显水肿扩张，血供良好，结肠内容物基本排空，吻合口符合“上空，下通，口正”条件［9］。但左半结肠癌合并急性肠梗阻时，患者的术前肠道准备不充分，如术中未行肠道特殊处理（术中肠道减压，肠道灌洗，近端结肠造瘘术及肠襻袖套加强吻合口法等），吻合口漏发生率将明显升高。为减少吻合口漏等并发症，临床上常用两种处理方式。（1）术中肠道灌洗或肠道减压后行结肠切除吻合：研究表明一期切除吻合术后吻合口破裂或不愈合主要与梗阻近端结肠内大便负荷相关，肠腔内大量的产气细菌和累积的粪便可造成结肠扩张，引起肠壁水肿、血供障碍，从而导致吻合口漏［10］，因此术中行结肠灌洗可明显减少吻合口破裂或不愈合的可能。1980年Dudley等［11］首次发现结直肠癌患者合并肠梗阻术中行结肠灌洗后可行一期切除吻合。之后愈来愈多的研究证明急性左半结肠癌合并急性肠梗阻行结肠灌洗或减压后一期切除吻合术可减少患者的吻合口漏及死亡率，提高患者生存质量，且整体费用较低［12-14］。作者认为对于左半结肠癌合并急性肠梗阻患者行结肠灌洗或减压后一期切除吻合切实可行，但应该注意灌洗过程中可能出现的溢出污染。由于该术式适合绝大数患者，是国内学者较多采用的手术方式；（2）结肠次全切除或全结肠切除吻合：结肠次全切除或全结肠切除吻合术研究主要集中于20世纪末，大多数学者研究发现结肠次全切除或全结肠切除吻合术相比较与结肠灌洗一起切除术，术后死亡率相对较高，术后并发症发生率较高，此外患者更容易发生腹泻［15-17］。SCOTIA多中心前瞻性随机对照研究［18］发现结肠次全切术与结肠灌洗部分切除术后患者死亡率及并发症无差异，但结肠次全切除组患者术后4个月每天排便次数明显增加。作者认为结肠次全切除或全结肠切除吻合术需慎重选择，但是对于近端肠管扩张明显，浆膜层撕裂，充满粪便，结肠灌洗难以达到清洗肠道或同时多发癌或存在多发散在息肉或肿瘤沿肠管纵轴生长，切除肠管后横结肠难以与乙状结肠和直肠吻合等情形，可考虑行此种术式。

四、姑息性治疗

姑息性治疗中视病人的具体情况可分为姑息性手术治疗和姑息性保守治疗。术中发现肿瘤已属于晚期，局部固定不能切除，有广泛转移合并严重基础疾病时，可行姑息性单纯结肠造瘘术：如横结肠造瘘术等，缓解患者症状［9］。姑息性保守治疗主要是指单纯性肠道支架植入术，一般适用于不能耐受手术、肿瘤晚期、肿瘤广泛转移、术后复发，严重营养不良，有手术禁忌证和拒绝手术的患者。越来越多的研究显示对于左半结肠癌伴梗阻的保守治疗，姑息性支架置入成功率高，其住院时间、围手术期并发症和早期死亡率等方面明显优于姑息性手术组［19-20］。对于不能手术切除的结肠癌，Súarez发现姑息手术组总生存期优于支架置入组（11.9月vs 7.3月），对于接受化疗的患者而言，姑息手术组仍优于支架置入组（6.8月vs 3.9月），但当患者不接受化疗时，两组的生存期无明显差别［21］。

五、支架置入术后联合腹腔镜肿瘤根治术

自20世纪90年代初，Spinelli等［22］学者首次报道自膨胀金属支架（self-expandin eta tent，SEMS）可用于结直肠癌梗阻后，可供选择的结肠支架越来越多。目前常规支架可分为自膨型、扩张型和新型的生物降解型。临床上常用自膨型金属支架（self-expandin eta tent，SEMS），其具有良好的顺应性和收缩性，不影响肠道蠕动。扩张型支架因其形状固定，延展性差，间接影响肠道功能及血供，在临床是逐渐被摈弃。生物降解支架最早用于治疗食管狭窄，具有无毒、无刺激性，且具有良好的生物相容性和降解性特点，但其降解速度难以控制，且临床研究相对较少，故限制了其临床应用［23］。

对于左半结肠癌合并急性肠梗阻患者而言，结肠支架置入术作为腹腔镜下结直肠癌根治术的过渡治疗，已广泛被内镜医师和外科医师接受。因为结肠支架术可以有效解除恶性梗阻，减轻肠管水肿，缓解症状，避免急诊手术，为择期手术做好肠道准备。腹腔镜结直肠癌根治术具有切口小，术后疼痛较轻，胃肠道功能恢复快，住院时间短，淋巴结清扫数目以及近、远期生存期与开腹手术无差异等优点［24-25］，在临床上应用越来越广泛。结合两者优点，不仅可以解除肠梗阻，使急诊手术病例转化成为限期手术，还可以降低手术风险，减少传统术式中术野的污染，减少急症手术的造口瘘率和并发症，提高患者的生活质量。

Alca´ntara等［26］的前瞻性随机研究比较了结肠灌洗一期吻合术和支架置入后手术对左半结肠癌梗阻患者的疗效，结果显示支架置入组患者和结肠灌洗组死亡率分别13.3% vs 53.8%，吻合口漏发生率分别为0% vs 30.7%，切口感染率分别为13.3% vs 46.1%。术后支架置入组患者住院平均时间为8天，结肠灌洗组为10天，差异无显著性统计学意义，同时两组术后生存期无差异。Kim等［27］研究发现支架置入术后腹腔镜下切除术的5年生存率与结肠灌洗一期吻合术相似，差异无统计学意义，初步表明支架置入术后腹腔镜下切除术的安全性和可行性。Zheng等［28］研究发现，在21例左半结肠癌肠梗阻患者中，成功置入20例支架，其中1例因侵入输尿管行急诊开腹手术。支架置入至腹腔镜下结直肠癌根治术的时间是7～10天，平均手术时间220分钟，平均胃肠道功能恢复时间3天，仅1例患者出现术后切口感染，所有患者均未出现吻合口漏，进一步表明支架置入术后腹腔镜下切除术的安全可靠性。Zhou等［29］通过比较支架置入术后腹腔镜下手术和支架置入术后开腹手术，研究结果显示行支架置入术后腹腔镜下手术患者的胃肠功能恢复快，住院时间较短，术后并发症明显减少，但是术中出血，总生存期和无病生存期无差异，充分证实了支架置入术后腹腔镜下手术的安全性和可行性。然而对于支架置入术后选择腹腔镜下切除术的时机仍存在争议。Chung等［30］学者发现支架置入术后2～11天（中位数为7天）行腹腔镜下切除术安全可行，所有入组患者术后无死亡，且并发症无明显上升。陆凤勇等［31］学者根据支架置入术后不同时期再行腹腔镜下切除术，将患者分为四个不同时间段的观察组（即3～6为I组，7～9天为II组，10～14天为III组，＞14天为IV组），研究结果显示各组手术时间，术中出血量，淋巴结清扫数目，胃肠功能恢复情况，术后住院时间及术后并发症差异无显著统计学意义。作者近期正在从事相关临床研究，初步数据显示支架置入术后10～14天行腹腔镜下手术组肠道水肿更轻，一期切除吻合机会更大，且手术时间、围手术期并发症相对较少。但仍缺乏大宗数据支持和长期随访结果，有待进一步研究和观察。此外作者认为左半结肠癌合并急性肠梗阻患者行支架置入术后择期腹腔镜下根治术安全、有效、可行，但是对于手术时机的选择，应根据患者肠道恢复情况及身体具体情况而定。

随着医学科技的进步和思维的突破，左半结肠癌梗阻的外科治疗方法的选择已经从过去的三期手术、二期手术慢慢过渡到一期手术或支架植入术联合腹腔镜下手术，病人的围手术期并发症、死亡率不断降低，生存质量不断提高。作者认为随着研究的深入支架置入术后联合腹腔镜下手术将成为未来左半结肠癌合并急性肠梗阻的首选治疗方法。

[ 1 ] Jemal A, Bray F, Center MM, e l. Globa ance tatistics [J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90.

[ 2 ] Chen W, Zheng R, Zhang S, e l.Annua epor tatu ancer in China [J]. 2010, Chin J Cancer Res, 2014, 26(1): 48-58.

[ 3 ] Arezzo A, Bini R, Secco GL, e l. Th ol tent he managemen olorecta omplications: ystemati eview [J]. Surg Endosc, 2016 Nov 4. [Epu hea rint]

[ 4 ] 吴邦学, 胡剑飞.老年结直肠癌患者并发急性肠梗阻患者的外科治疗分析 [J]. 临床和实验医学杂志, 2010, 9(1): 42-43.

[ 5 ] Parodi A, De Ceglie A, De Luca L, e l. Endoscopi tenting a ridge-to-surgery (BTS) i eft-side bstructin olorectal cancer: Experienc it onformabl tents [J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2016, 40(5): 638-644.

[ 6 ] 万里鹏, 覃艳琼.左半结肠癌并发肠梗阻的手术治疗讨论 [J]. 中西医结合研究, 2013, 5(3): 160-162.

[ 7 ] 胡江林.左半结肠癌肠梗阻术中排便一期切除吻合术的安全性和疗效观察 [J]. 医学信息, 2015, (16): 314-315.

[ 8 ] Wysocki, A., J. Krzywon.Surgica reatmen eoplasti bstruction o h ef olon--economi n edica spects [J]. Przegl Lek, 2000, 57(11): 614-616.

[ 9 ] 孙备, 许军, 周尊强.左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价 [J]. 中国普外基础与临床杂志, 2008, 13(15): 103-104.

[ 10 ] 孙淑明, 吴利标, 陈淑贞, 等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2004, 7(4): 292-294.

[ 11 ] Dudley HA, Racliffe AG, McGeehan D. Intraoperativ rrigatio f th olo ermi rimar nastomosis [J]. Br J Surg, 1980, 67(2): 80-81.

[ 12 ] Otsuka S, Kaneoka Y, Maeda A, e l.One-Stage Colectom ith Intraoperative Colonic Irrigatio or Acute Left-Sided Malignant Colonic Obstruction [J]. World J Surg, 2015, 39(9): 2336-2342.

[ 13 ] 戴志慧, 杜金林, 王建平, 等. 全结肠灌洗后一期切除吻合联合经阑尾置管造口术在左半结肠或直肠癌急诊手术中的应用 [J].中华胃肠外科杂志, 2015, (5): 507-508.

[ 14 ] Sasaki K, Kazama S, Sunami E, e l.One-stag egmenta olectomy an rimar nastomosi fte ntraoperativ oloni rrigatio nd tota olonoscop o atient it bstructio u eft-sided colorecta ancer [J]. Dis Colon Rectum, 2012, 55(1): 72-78.

[ 15 ] Csiky M, Kruppa Z, Noskó K, e l. Primar esectio ith antegrad oloni rrigatio n eritonea avag ersu ubtotal colectom h anagemen bstructe ef olo ancer [J]. Acta Chir Hung, 1997, 36(1-4): 59-60.

[ 16 ] Danis J. Single-stag reatmen o alignan eft-side olonic obstruction: rospectiv andomize linica ria omparing subtota olectom it egmenta esectio ollowin ntraoperative irrigation [J]. Br J Surg, 1996, 83(9): 1303.

[ 17 ] Gemsenjäger E. Single-stag reatmen o alignan eft-sided coloni bstruction: rospectiv andomize linica rial comparin ubtota olectom it egmenta esectio ollowing intraoperativ rrigation [J]. Br J Surg, 1996, 83(7): 1013.

[ 18 ] The SCOTIA Study Group.Single-stag reatmen o alignan eftside oloni bstruction: rospectiv andomize linica rial comparin ubtota olectom it egmenta esectio ollowing intraoperativ rrigation. The SCOTIA Study Group. Subtotal Colectom ersus On-table Irrigatio nd Anastomosis [J]. Br J Surg, 1995, 82(12): 1622-1627.

[ 19 ] Zhao XD, Cai BB, Cao RS, e l.Palliativ reatmen o ncurable malignan olorecta bstructions: eta-analysis [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(33): 5565-5574.

[ 20 ] Lamazza A, Fiori E, Sterpetti AV, e l. Endoscopi lacement o elf-expandabl etalli tent o ectovagina istul fter colorecta esection: ompariso it roxima ivertin leostomy alone [J]. Surg Endosc, 2016, 30(2): 797-801.

[ 21 ] Súarez J, Jiménez J, Vera R, e l. Sten urger o ncurable obstructiv olorecta ancer: a ndividualize ecision [J]. Int J Colorectal Dis, 2010, 25(1): 91-96.

[ 22 ] Spinelli P, Dal Fante M, Mancini A. Self-expandin es ten or endoscopi alliatio ecta bstructin umors: reliminary report [J]. Surg Endosc, 1992, 6(2): 72-74.

[ 23 ] 孟欣颖, 周长宏. 结肠支架的临床应用进展 [J]. 中华临床医师杂志（电子版）, 2012, 6(12): 3369-3371.

[ 24 ] Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, e l.Randomize ria f laparoscopic-assiste esectio olorecta arcinoma: 3-year result he UK MRC CLASICC Trial Group [J]. J Clin Oncol, 2007, 25(21): 3061-3068.

[ 25 ] va er Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, e l.Laparoscopi ersus ope urger o ecta ancer (COLOR II): short-ter utcome f andomised, phase 3 trial [J]. The Lancet Oncology, 2013, 14(3): 210-218.

[ 26 ] Alcántara M, Serra-Aracil X, Falcó J, e l.Prospective, controlled, randomize tud ntraoperativ oloni avag ersu tent placemen bstructiv eft-side oloni ancer [J]. World J Surg, 2011, 35(8): 1904-1910.

[ 27 ] Kim HJ, Choi GS, Park JS, e l. Highe at erineura nvasion i tent-laparoscopi pproac ompariso mergen pen resectio o bstructin eft-side olo ancer [J]. Int J Colorectal Dis, 2013, 28(3): 407-414.

[ 28 ] Zheng C, Wu YL, Li Q.Preoperativ ntestina ten ecompression wit rimar aparoscopi urger rea eft-side olorectal cance it bstruction: epor f 21 cases [J]. Cancer Biol Med, 2013, 10(2): 99-102.

[ 29 ] Zhou JM, Yao LQ, Xu JM, e l.Self-expandabl etalli tent placemen lu aparoscop o cut alignan olorectal obstruction [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(33): 5513-5519.

[ 30 ] Chung TS, Lim SB, Sohn DK, e l.Feasibilit ingle-stage laparoscopi esectio fte lacemen self-expandabl etallic sten o bstructiv ef olorecta ancer [J]. World J Surg, 2008, 32(10): 2275-2280.

[ 31 ] 陆凤勇, 唐浩, 莫岳忠, 等. 支架置入术后择期腹腔镜治疗结直肠癌并肠梗阻的时机选择 [J]. 西南国防医药, 2015, (6): 643-645.

The progression of surgical treatment strategies for left colon cancer with obstruction

Huang Chen, Zhang Jing.
Department of General Surgery, Shanghai First People′s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China

Huang Chen, Email: richard-hc@hotmail.com

Recently, th orbidit olorecta ance a ee rowin raduall win he chang ietar n ivin abit. Becaus h on ours iseas n ug umor, about 10～30% colorecta ance a owe bstruction, whic ostl appene ef olo ectum. However, the treatment ef olo ance it bstructio r til ontroversial. I u urren tudy, w il iscus he surgica reatment n ummariz h rogressio reatmen o ef al olo ance it bstruction.

Colorecta eoplasms; Surgica rocedures, operative; Intestin bstruction; Laparoscopes

2017-01-17）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.002

上海市科委西医引导项目（No.1411966800）；上海市人才发展基金项目（No.2012040）；上海市浦江人才计划项目（No.13PJD024）；上海市卫生系统优秀青年人才培养计划（No.XYQ2013092）；上海交通大学医学院高峰学科-临床医学“研究型医师”计划（No.20161425）

200080 上海交通大学附属第一人民医院普外科

黄陈，Email：richard-hc@hotmail.com