两种方法切除翼状胬肉头部联合自体角膜缘干细胞移植术的疗效比较

沈枫+黄芳+蔡海英

【摘要】 目的 比较两种不同方法切除翼状胬肉头部联合自体角膜缘干细胞移植术治疗原发性翼状胬肉的临床疗效。方法 74例（80眼）原发性翼状胬肉患者随机分为A组38例（41眼）与B组36例（39眼）。A组采用显微有齿镊逆行撕离翼状胬肉头部联合自体角膜缘干细胞移植术治疗， B组采用尖锐刀片切除翼状胬肉头部联合自体角膜缘干细胞移植术治疗， 术后随访6个月～2年， 比较角膜创面愈合时间及复发率。结果 A组术后角膜创面愈合时间为（2.5±1.1）d， 1眼（2.44%）复发， 3眼（7.32%）遗留角膜浅层云翳或斑翳；B组术后角膜创面愈合时间为（5.4±1.3）d， 3眼（7.69%）复发， 6眼（15.38%）遗留角膜浅层云翳或斑翳；两组术后复发率及遗留角膜浅层云翳或斑翳率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 两组角膜创面愈合时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 显微有齿镊逆行撕离翼状胬肉头部联合自体角膜缘干细胞移植术治疗原发性翼状胬肉能使角膜创面愈合更快， 是一种理想而简便的手术方法， 适合在基层推广。

【关键词】 翼状胬肉切除；自体角膜缘干细胞移植；逆行

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.022

翼状胬肉是眼科常见眼表疾病， 因脉络状纹理犹如昆虫的翅膀， 故而得名。翼状胬肉的存在不仅影响患者的外观， 而且容易引起眼红、流泪等刺激症状， 一旦胬肉遮盖瞳孔区还会影响视力。以往药物等保守疗法效果不甚理想， 治疗以手术为主。而单纯胬肉切除具有相当高的复发率， 约20%～70%[1]。近年来使用自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的方法被大量应用于临床， 由于它为角膜缘创面提供了干细胞来源， 重建了胬肉切除区的角膜缘干细胞功能， 从而有效降低了翼状胬肉的复发率[2-7]。本文就两种不同方法切除翼状胬肉头部联合角膜缘干细胞移植术治疗原发性翼状胬肉进行比较探讨， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年10月～2015年10月本科收治住院的74例（80眼）原发性翼状胬肉患者， 按随机数字表法分为A组38例（41眼）与B组36例（39眼）。A组中男16例， 女22例；单眼35例， 双眼3例；年龄35～72岁， 平均年龄（56.4±6.3）岁。B组中男15例， 女21例；单眼33例， 双眼3例；年龄35～74岁， 平均年龄（55.7±6.5）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手术方法 A组采用显微有齿镊逆行撕离翼状胬肉头部联合自体角膜缘干细胞移植术治疗， B组采用尖锐刀片切除翼状胬肉头部联合自体角膜缘干细胞移植术治疗， 具体如下。术前3 d常规滴用抗生素眼药水， 4次/d。术前15 min， 滴盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔凯因眼液）2～3次表面麻醉。消毒铺巾， 开睑器开睑。显微镜下注射2%利多卡因+1∶100000肾上腺素混合液于胬肉体部结膜下， 消毒棉签推平麻药。沿角膜缘弧形全层剪开胬肉颈部球结膜。A组：用显微有齿镊全层夹住胬肉头部， 朝角膜中央按顺时针或逆时针方向逆行将胬肉头部完整撕离。少部分变性组织粘附较深， 可用显微剪贴着角膜面分离， 再用显微镊撕离。B组：用尖锐刀片沿胬肉头部边缘画出弧线， 沿弧线贴着角膜表面将胬肉头部切除。部分胬肉头部浸润较深， 可用显微剪贴着角膜面剪除。以下步骤相同， 钝性分离结膜下组织， 将胬肉变性及增厚组织剪除， 直到泪阜部， 巩膜暴露面适当电凝或烧灼止血。测量球结膜缺损区四边长度， 在結膜取材区做好标记， 注意球结膜植片的角膜缘长度应与缺损区角膜缘长度相符。2%利多卡因在取材区以外的球结膜浅层行浸润麻醉， 消毒棉签推平麻药。用显微剪完整提取尽量薄的等于或略大于缺损区范围的球结膜上皮瓣， 其前界应分离至角膜缘内侧约0.5 mm处， 紧贴角膜缘剪下球结膜瓣。上皮面向上， 提起球结膜植片的两个角， 将包含角膜缘干细胞的一边与结膜缺损区的角膜缘对齐， 其余三边铺平后覆盖在巩膜暴露面上。用10-0显微缝线将移植片的四个角与结膜缺损区四个角一一对合， 缝合固定在浅层巩膜上， 张力适中。除角膜缘外， 其余三边再间断缝合1～3针。术毕， 见球结膜植片对合良好， 平整覆盖在巩膜暴露面上。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏， 敷料包盖术眼。术后第1天眼部换药。术后3～5 d内每天于裂隙灯下检查角膜上皮愈合及植片存活情况。术后7～10 d拆除结膜缝线， 3个月内每月复查1次， 以后每3个月复查1次， 随访6个月～2年。

1. 3 观察指标及评价标准 观察两组创面愈合时间、复发及遗留情况。角膜创面愈合：手术区角膜表面光滑无浸润， 荧光素钠染色（-）。治愈：手术区角膜透明光滑或者留有角膜云翳；结膜植片无苍白， 结膜创面平整无明显充血， 无胬肉组织增生和新生血管形成。复发：角膜缘手术区结膜充血明显并且局部增厚， 角膜创面有胬肉组织增生或新生血管形成。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

随访观察时间为6个月～2年。A组角膜创面愈合快， 随访发现仅3眼遗留角膜浅层云翳或斑翳， 仅1例复发， 复发率2.44%。B组角膜创面愈合较慢， 随访发现6眼遗留角膜浅层云翳或斑翳， 3眼复发， 复发率7.69%。A组复发率及遗留角膜浅层云翳或斑翳率低于B组， 但差异无统计学意义 （χ2=1.161、1.303， P>0.05）。A组角膜创面愈合时间明显短于B组， 差异具有统计学意义（t=10.790， P<0.05）。见表1。

3 讨论

翼状胬肉是一种外界刺激引起的睑裂区球结膜及其下纤维血管组织三角形膜样增生并侵犯角膜的慢性炎症性病变。具体病因及发病机制多种多样， 目前尚无一种公认经典的理论。遗传因素、眼部长期受到阳光、风沙、烟尘等过度刺激都与翼状胬肉发病有关。当前研究证明：紫外线是最重要的致病因素， 该病在赤道附近及阳光辐射强的地区、长期从事户外工作的人群中发病率较高。角膜缘干细胞的缺乏学说是近年来研究的热点。具有高增殖潜力的干细胞一般位于角膜缘， 正常生理条件下， 角膜缘干细胞的高增殖压力抑制了结膜上皮细胞的长入， 阻止角膜缘部源于结膜血管的入侵。一旦角膜缘干细胞减少、消失或功能低下导致角结膜屏障功能发生障碍， 增生活跃的结膜成纤维细胞易于向角膜方向生长， 侵入角膜上皮下， 导致结膜上皮的长入和新生血管的形成[8]， 引起翼状胬肉的发生。刘新等[9]从病理学方面研究证实翼状胬肉的颈部边缘缺乏干细胞， 同时也说明该病的发生与角膜缘干细胞的缺乏有一定的相关性。

普遍认为翼状胬肉的手术治疗是主要方法， 非手术治疗只能作为辅助治疗措施。传统的单纯胬肉切除术由于高复发率已被逐渐淘汰， 联合手术成为主流手术方式。常用：①联合自体角膜缘干细胞移植术， 可以通过补充角膜缘干细胞， 促进角膜上皮修复， 重建角结膜屏障功能和眼表结构， 阻止术后角膜表面新生血管再次进入角膜创面， 恢复患者的泪膜功能[10]。②联合结膜移植术， 移植的结膜瓣是新生上皮细胞的来源， 可防止异常上皮和新生血管生长， 终止持续性角膜上皮缺损。③联合羊膜移植术， 生物羊膜是一种结膜修复材料， 提供新生上皮细胞生长的基架， 能够抑制新生血管及纤维的增生[11]。

多数学者认为联合自体角膜缘干细胞移植术后胬肉复发率和治愈率都明显优于生物羊膜移植[2， 12]。联合角膜缘干细胞移植术与联合游离结膜瓣移植术均能有效治疗原发性翼状胬肉， 在术后复发率上两者之间无统计学差异[13]， 但前者的角膜上皮修复时间有更短的趋势[14]。因此本研究着重在联合自体角膜缘干细胞移植术基础上， 采用两种不同方法切除胬肉头部， 寻找能进一步降低胬肉术后复发率， 缩短角膜创面修复时间， 缓解术后不适， 并且改善视功能的手术方法。从研究结果可以看出：翼状胬肉头部逆行切除法比传统切除法有相对更低的术后复发率， 更短的角膜创面修复时间。优势在于：①从胬肉颈部剪开部位夹住胬肉组织， 无需另外起头就可以撕离胬肉头部， 减少手术步骤， 缩短手术时间；②由于全层夹住胬肉头部将其从角膜前弹力层间分离， 保证撕离面处于同一层次， 无需反复刮削角膜表面就能完全去除胬肉组织；③整个过程一气呵成， 不仅手术用时短， 而且角膜创面光滑平整， 加速了角膜上皮的修复；④由于绝大部分分离是在角膜前弹力层间进行， 不会损伤角膜基质层， 所以术后不会产生角膜云翳。而传统方法从头部边缘起头很难做到切除面在同一层面， 往往角膜创面坑洼不平， 胬肉组织难以完全清除。而角膜表面及结膜下胬肉组织残存是形成胬肉术后复发的基础 [15]。虽然本研究结果显示传统方法与逆行切除法在统计学上术后复发率相仿， 但逆行切除法相对复发率更低， 在角膜创面修复方面有更大优势。

综上所述， 翼状胬肉逆行撕离联合自体角膜缘干细胞移植术不但能重建角膜缘解剖和生理功能， 而且进一步降低了胬肉术后复发率。逆行切除胬肉头部的手术方法简便、用时短。由于取自自体角膜缘干细胞， 取材方便， 成活率较高， 费用相对较低， 患者恢复快、痛苦少， 无严重并发症， 是一种理想的治疗原发性翼状胬肉的手术方法， 适合在基层及偏远地区推广。

参考文献

[1] 杨德旺. 眼科治疗学. 北京：人民卫生出版社， 1998：376-381.

[2] 张岩. 不同术式治疗原发性翼状胬肉的临床效果分析. 国际眼科杂志， 2015， 15（2）：361-363.

[3] 张严. 自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉疗效观察. 蚌埠医学院学报， 2015， 40（10）：1335-1337.

[4] 闻兴慧. 翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉47例. 实用医学杂志， 2016， 32（15）：2519-2521.

[5] 祝华. 用自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的效果探析. 当代医药论丛， 2015（4）：292-293.

[6] 崔迎欣， 张佳男， 常晓雪， 等. 翼状胬肉切除术联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的效果观察. 医学综述， 2016， 22（10）：2042-2044.

[7] 朱琦， 何华， 王乾. 翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的临床疗效研究. 现代中西医结合杂志， 2016， 25（27）：3039-3041.

[8] Meller D， Pauklin M， Westekemper H， et al. Autologous transplantation of cultivated limbal epithelium. Ophthalmologe， 2010， 107（12）：

1133-1138.

[9] 劉新， 肖颖， 盛传家， 等. 翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞缺乏的病理研究. 中国实用眼科杂志， 2003， 21（7）：499-501.

[10] 李巧. 原发性翼状胬肉不同术式对泪膜的影响. 中国眼耳鼻喉科杂志， 2015， 15（6）：406-408.

[11] 赖美华. 自体角膜缘干细胞移植与生物羊膜移植治疗翼状胬肉的效果探讨. 中外医疗， 2015， 34（28）：32-33.

[12] 陈应强. 翼状胬肉手术三种不同术式的分析. 中外医学研究， 2016， 14（29）：26-27.

[13] 王春芳. 两种结膜移植治疗原发性翼状胬肉观察. 中国实用眼科杂志， 2015， 33（3）：297-299.

[14] 邓芳祝， 邝国平. 翼状胬肉切除联合不同移植术式后干眼症的临床观察. 国际眼科杂志， 2015， 15（5）：914-916.

[15] 李凤鸣. 眼科全书. 北京：人民卫生出版社， 1996：1319-1323.

[收稿日期：2017-02-08]

作者单位：200090 同济大学附属杨浦医院/上海市杨浦区中心医院