子弹头型覆膜支架治疗结核性毁损肺并咯血一例

肖阳宝 罗莉 席钊



·病例报告·

子弹头型覆膜支架治疗结核性毁损肺并咯血一例

肖阳宝 罗莉 席钊

结核性毁损肺继发于肺结核，影像学表现为病变肺多发空洞、支气管扩张，空洞中多伴有曲菌球生长。咯血是结核性毁损肺的常见临床表现，部分患者出现致命性大咯血。治疗咯血有多种方法，包括药物保守治疗、血管栓塞、支气管内填塞、外科手术等。支气管支架封堵术在肺癌等恶性病变的咯血救治中，应用较为成熟，但在结核性毁损肺并发咯血中应用少见。笔者采用子弹头型覆膜支架封堵术成功治疗结核性毁损肺并咯血1例，现报道如下。

患者资料

患者，男，63岁。2015年3月1日因“反复咳嗽，咯血伴胸闷气促7年，再发1个月”第14次入院。既往于2015年1月 31日在外院行支气管动脉栓塞术治疗。入院查体：生命体征平稳，慢性病容，贫血貌；脊柱后凸畸形，肋间隙增宽；双肺呼吸音低，左侧明显，右下肺可闻及少量湿性啰音。入院后完善相关检查：血红蛋白66.20 g/L，白蛋白33 g/L，肾功能基本正常；结核抗体IgM(-)，结核抗体IgG(+)，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)96 mm/1 h；血气分析：pH值7.4，PaCO259 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，PaO2143 mm Hg(吸氧3 L/min)；痰抗酸杆菌(-)，痰结核分枝杆菌DNA(-)，痰结核分枝杆菌快速培养(-)，痰结核分枝杆菌慢速培养(-)，痰及支气管镜抽吸物真菌培养(-)，痰及支气管镜抽吸物普通细菌培养(-)；胸部CT扫描示胸椎后凸畸形，两肺继发性肺结核，左肺毁损，多发空洞并支气管扩张，左上并发多发曲菌球，右侧代偿性肺气肿(图1～5)；因患者反复咯血及一般情况差未行肺功能检查。入院诊断：(1)左肺毁损并咯血；(2)慢性阻塞性肺疾病急性加重期；(3)肺曲霉菌病；(4)继发性肺结核停药观察期，活动性待定。

予头孢哌酮他唑巴坦钠、伊曲康唑、垂体后叶素等进行抗感染、止血、止咳、化痰等治疗，治疗后患者咯血反复，多次咯血量达50～100 ml。胸外科会诊考虑患者不能耐受手术治疗，建议保守治疗。鉴于患者已行血管介入治疗，效果欠佳，于2015年5月8日接受局麻下左主支气管子弹头型覆膜支架封堵术治疗，于左主支气管置入子弹头型镍钛合金覆膜支架(18 mm×30 mm，近端5 mm不覆膜，南京微创医学科技股份有限公司生产)，术后咯血停止(图6～9)。2015年5月12日复查，胸部CT扫描示左主支气管封堵填塞术后，左肺完全不张(图10,11)；同日支气管镜检查示左主支气管封堵支架近端距隆凸约0.5 cm，扩张良好，支架内可见黏稠分泌物(图12,13)。患者随访4个月，咳嗽较前好转，咯少量白色黏痰，无咯血，无发热。2015年8月24日胸部CT扫描示右肺结核，右上小空洞填塞闭合；左主支气管封堵填塞术后，左肺完全不张，左上两处小液平面，提示可能并发感染(图14,15)。2015年8月25日复查，支气管镜检查示左主支气管封堵支架近端距隆凸约0.5 cm，扩张良好，支架内见黏稠分泌物，支架近端见肉芽组织生长(图16,17)。2015年11月18日复查，胸部CT扫描示右肺结核，右上小空洞排空；左主支气管封堵填塞术后，左肺大部分不张，左肺液平面减小，可见支气管充气影(图18,19)；因患者拒绝，未能行支气管镜检查。2016年3月23日患者因再次咯血入院治疗，胸部CT扫描示右肺结核好转，左肺大部分不张，左肺液平面减小，左肺可见支气管充气影，支架结构完好(图20)。2016年4月5日复查，支气管镜检查见支架僵硬，贴壁不良，脓性分泌物沿支架与支气管壁间间隙渗出(图21,22)，建议患者将支架取出，必要时更换支架，患者拒绝。

讨 论

咯血的治疗手段包括药物治疗、支气管镜诊疗、血管栓塞及手术治疗等方式。临床上通过双腔支气管导管或支气管球囊导管获得支气管内填塞来阻止出血，保护对侧肺的气道。然而，这些措施只能暂时控制出血，有时还需长时间机械通气[1]。支气管支架置入是治疗良恶性气道阻塞的安全方案[2-3]，近年来也用于肺癌等恶性病变的咯血治疗。Chung等[4]报道了1例采用镍钛合金腹膜支架封堵治疗有效控制肺癌引发的左主支气管出血的病例。Dalar等[5]在没有血管栓塞及手术条件下，采用“Y”型硅支架成功治疗支气管黏膜活检后大咯血的患者。同样，Lee等[6]应用支气管覆膜支架治疗3例肺癌患者不可控制的咯血。然而支气管支架封堵术应用于良性病变所致大咯血的病例尚少见。

图1～5 患者，男，63岁。2015年4月15日行胸部CT扫描，示胸椎后凸畸形，左肺毁损，左上肺曲菌球 图6，7 2015年5月8日术前支气管镜检查，可见左肺上下叶支气管管腔变形狭窄，表现为支气管结核(瘢痕狭窄型)，左主支气管仍可见少量新鲜血迹 图8，9 2015年5月8日支气管镜直视下于左主支气管置入子弹头型覆膜支架，支架扩张良好 图10，11 2015年5月12日行胸部CT复查，示左肺不张，支架位置良好 图12，13 2015年5月12日行支气管镜复查，示支架扩张良好，支架近端距隆凸约0.5 cm 图14，15 2015年8月24日行胸部CT复查，示左肺不张，支架位置良好 图16,17 2015年8月25日行支气管镜复查，示支架扩张良好，支架近端距隆凸约0.5 cm，支架近端可见肉芽组织生长 图18,19 2015年11月18日行胸部CT复查，示左肺大部分不张，可见支气管充气影，支架位置良好 图20 2016年3月23日行胸部CT复查，示左肺大部分不张，可见支气管充气影，支架位置良好

图21，22 2016年4月5日行支气管镜复查，示支架僵硬，贴壁不良，可见脓性分泌物沿支架与支气管壁间间隙渗出，支架远端覆膜完整

免气道支架置入后支架气管近、远端肉芽组织增生形成狭窄或痰液阻塞[7]，笔者未选择固定性更佳的“Y”型子弹头气道支架。

此例老年患者胸椎严重后凸畸形，7年肺结核病史致结核性肺毁损，支气管扩张并发肺曲霉菌病导致反复大量咯血，因左肺毁损，心肺功能差，不能耐受手术治疗，药物治疗和血管栓塞治疗疗效不明显，予球囊扩张导管止血不能达到长期止血效果，故笔者选择左主支气管子弹头型镍钛合金覆膜支架封堵术治疗，成功阻止咯血，防止大咯血导致窒息，保证了患者右侧肺的通气功能，提高了患者的生存质量。为避左主支气管子弹头型镍钛合金覆膜支架封堵术治疗，能即刻阻止左侧肺的出血，达到良好的近期疗效，在防止支架移位方面，笔者采用支架近端0.5 cm未覆膜的方法，增加支架近端与支气管壁的贴合程度，刺激支架近端肉芽组织生长，进而固定支架。本例患者术后支气管镜随访过程中，术后2周支架近端出现肉芽组织，支架固定良好，在以后的支气管镜随访过程中，支架未出现移位情况。支架置入后，左肺分泌物引流被阻断，有并发感染的风险。该例患者随访6个月余，患者未再出现咯血，未出现严重感染并发症。2015年11月复查，胸部CT扫描可见左肺支气管充气影，支架结构完好，考虑因左主支气管封堵术后，左侧胸腔负压增大，患者咳嗽时出现支架贴壁不严密而导致气体漏入至左侧肺的可能。2016年3月23日复查，胸部CT扫描可见左肺支气管充气影，支架结构完好；支气管镜复查见支架僵硬，贴壁不良，脓性分泌物沿支架与支气管壁间间隙冒出，考虑因为支架材料疲劳，弹性降低，支架贴壁不良，影响封堵效果，导致患者咯血症状再次出现。因此，为了保证封堵效果，封堵支架置入后应行支气管镜随访，便于及时更换支架，或采用其他治疗方法。

综上，在不能选择血管栓塞、手术治疗等方法时，支气管支架封堵术也可作为良性病变所致咯血的姑息治疗手段之一，支气管支架的置入可有效及时控制咯血，保证对侧气道通气，为后续治疗提供时间。

[1] Sakr L, Dutau H. Massive hemoptysis: an update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respiration, 2010, 80(1): 38-58.

[2] Fu YF, Wei N, Zhang K, et al. Subcarinal ventilation-assisted Y-shaped stent insertion under local anesthesia for patients with complex tracheobronchial stenosis: initial clinical experience. Diagn Interv Radiol, 2014, 20(4): 330-334.

[3] Eom JS, Kim H, Jeon K, et al. Tracheal wall thickening is associated with the granulation tissue formation around silicone stents in patients with post-tuberculosis tracheal stenosis. Yonsei Med J, 2013, 54(4): 949-956.

[4] Chung IH, Park MH, Kim DH, et al. Endobronchial stent insertion to manage hemoptysis caused by lung cancer. J Korean Med Sci, 2010, 25(8):1253-1255.

[5] Dalar L, Ozdemir C, Sökücü S, et al. The management of near-fatal hemoptysis with left secondary carinal y stent. Case Rep Pulmonol, 2014, 2014: 709369.

[6] Lee SA, Kim DH, Jeon GS. Covered bronchial stent insertion to manage airway obstruction with hemoptysis caused by lung cancer. Korean J Radiol, 2012, 13(4):515-520.

[7] 孙贝贝, 曹帆, 齐咏, 等. 内收型镍钛合金覆膜支架治疗良性气道狭窄临床安全性评估. 中国内镜杂志, 2014, 20(9): 943-946.

(本文编辑：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.025

410013 长沙，湖南省胸科医院内镜诊疗科

肖阳宝，Email:xybsnow@163.com

2016-09-18)