动脉瘤性蛛网膜下腔出血的微创治疗进展▲

2017-05-13杨俊威

微创医学 2017年2期

关键词：蛛网膜下腔脑血管

杨俊威严雁

(广西中医药大学，广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530001)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的微创治疗进展▲

杨俊威严雁

(广西中医药大学，广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530001)

蛛网膜下腔出血(SAH)严重危害人类的健康，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)作为其中致死率和致残率最高的一个类型，是中外医家探讨和研究的一大焦点。我国传统医学已对其病因病机有较为深入的理解，而随着近现代医疗设备的完善和检查手段的多样化，aSAH更是作为较为常见的脑血管疾病为临床医师熟知，正因如此，其治疗手段已然成为现代医学和传统中医均高度重视和不可或缺的一部分，对其研究具有相当高的临床意义。

动脉瘤；蛛网膜下腔出血；治疗；进展

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是颅内脑血管破裂出血后，血液流入蛛网膜下腔所引发一系列相应临床症状的脑血管疾病[1]，分为原发性SAH和继发性SAH，本文仅叙述前者。原发性SAH的年发病率约为(4～10)/10万人，总病死率约为50%[2]，其病因众多，其中脑动脉瘤是最常见的病因，即动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)[1]，占其发病率50%～85%。aSAH对人体健康危害极大，致死率达25%以上，非致死的aSAH患者中约有50%会出现不同程度的神经功能缺损[3-4]。WHO的一项研究表明，不同国家的aSAH年发病率差别较大，其中亚洲和欧洲国家的aSAH年发病率相差将近10倍，中国的aSAH年发病率为2.0/10万；日本为2.3/10万；荷兰为8.1/10万；而芬兰更是高达22.5/10万[5-9]。近年来的一项综述显示，1950～2005年日本、芬兰、南美洲、中美洲等国家和地区的aSAH年发病率存在持平或不同程度的增长，而随着aSAH发病年龄的不断增长，该病患者的存活率也面临巨大挑战[10，11]。正因如此，对不同方法治疗aSAH进行整合与梳理显得尤为重要，现就不同治疗方法，尤其是微创技术治疗aSAH进行综述如下。

1 对症处理和药物治疗

aSAH患者收治入院后必须密切监测生命体征和神经体征的变化，在无进一步诊治计划时须保证绝对卧床休息4～6周，保持呼吸系统的功能正常，避免情绪激动以及保证排便通畅。对烦躁、头痛剧烈的患者予以镇静、止痛和止咳处理，如给予地西泮类药物；出现抽搐症状的患者予以抗癫痫处理，如卡马西平和丙戊酸钠等；出现颅内压升高的患者予以脱水降颅压处理，如使用甘露醇、呋塞米等药物，必要时可使用脑室引流或颞肌下减压术。

为防止血压过高导致动脉瘤出血，既往有高血压病史及血压易升高的患者应持续使用短效安全的降压药，如尼卡地平、拉贝洛尔；而强效降压药如硝普钠则不建议用于出现急性神经系统症状的aSAH患者；慎用阿司匹林等影响凝血功能的药物；对于动脉瘤已破裂的患者可考虑使用抗纤溶药物预防再出血，但此法仍存有争议[12]。此外，据统计，39%的aSAH致死病例由脑血管痉挛引起[13]，早期服用或静脉泵入尼莫地平可有效预防脑血管痉挛的发生，西洛他唑也可有效预防aSAH所致的血管痉挛性脑梗死[14]。

2 外科手术治疗

有文献指出，外科动脉瘤夹闭术和血管内微创介入动脉瘤栓塞术是治疗aSAH和预防aSAH再出血的有效方法[3，15]。外科动脉瘤夹闭即通过开颅、游离动脉瘤、使用永久性动脉瘤夹夹持动脉瘤等步骤和方法，阻断动脉瘤血流供应，从而达到治疗效果。而血管内微创介入动脉瘤栓塞术即通过导丝、导管等进入脑血管后，将弹簧圈放置入动脉瘤内，必要时使用支架辅助，继而达到栓塞动脉瘤的效果。

关于外科动脉瘤夹闭术和血管内微创介入动脉瘤栓塞术，哪种术式更适合于治疗aSAH至今仍存在争议。前者曾经是治疗aSAH的主要方法[16-17]，近几年也仍有权威分析指出，大脑中动脉瘤和脑实质内血肿量超过50 mL的患者更应倾向于外科动脉瘤夹闭术[3]；动脉瘤夹闭的完全夹闭率达到81%以上，而血管内微创介入动脉瘤栓塞术仅有58%可达到完全栓塞动脉瘤的效果。外科动脉瘤夹闭术后的复发率仅为1%，远低于血管内微创介入动脉瘤栓塞术的2.4%[18]；血管内微创介入动脉瘤栓塞术术后3个月内的复治率也同样高于外科动脉瘤夹闭术，接近9%[19]；而动脉瘤栓塞晚期再出血风险远高于动脉瘤夹闭，达到2.9%，后者仅为 0.9%[20-21]；但两种治疗方法的术后5年独立生存率并无统计学差异[22]。有学者提出，脑实质有较多血肿的aSAH患者选择外科动脉瘤夹闭效果更佳[23]。据报道，外科动脉瘤夹闭术的总费用较低，仅为血管内微创介入动脉瘤栓塞术的54.29%，主要原因为血管内微创介入动脉瘤栓塞术手术耗材费用较昂贵[24]。

3 血管内微创介入治疗

随着数字减影血管造影(DSA)检查技术的不断推广和成熟，近年来以血管内弹簧圈动脉瘤栓塞术为主的血管内微创介入治疗aSAH越发受到关注，其特点主要是创口小，手术周期较短，预后恢复较快。目前DSA是临床诊断脑动脉瘤的“金标准”，其广泛用于aSAH患者的诊断中，动脉瘤栓塞术作为脑血管介入治疗也正是建立于DSA的基础之上，而动脉瘤夹闭有时仅以CT血管成像(CTA)作为定位[25]，其精准性不及DSA。

美国卒中协会已明确指出，对于血管内微创介入治疗和外科夹闭手术均可处理的破裂动脉瘤，应首先考虑血管内微创介入治疗；基底动脉末端动脉瘤、年龄高于70岁和WFNS分级Ⅳ/Ⅴ级的患者，血管内微创介入栓塞效果更佳[3]。据国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(ISAT)统计，血管内微创介入动脉瘤栓塞术术后患者生活不能自理或死亡的相对和绝对危险性较外科动脉瘤夹闭分别降低22.6%和6.9%[18]。该试验指出，血管内微创介入治疗的治疗效果明显更优。据统计，外科动脉瘤夹闭术后第一年的病死率为31%，术后存活者残疾率为22%，操作时并发症的发生率为19%，而血管内微创介入动脉瘤栓塞术则分别为24%[26]、16%和8%[20-21]。同时，由于脑血管痉挛与动脉瘤解剖的密切关联，已有学者提出，血管痉挛期的aSAH患者更适用于血管内微创介入治疗[27]，而术中也应持续静脉泵入尼莫地平预防脑血管痉挛，Hunt-Hess临床分级较差的高龄aSAH患者可以从血管内微创介入治疗中获益更大[28]。此外，微创介入器材的不断改良和更新，也是血管内微创介入治疗受到越来越多一线临床医生推崇的因素。

4 其他微创治疗

近年来，随着现代医学诊断手段的丰富，尤其是影像学的兴起，让aSAH的确诊量和确诊率大幅上升，但受经济发展等因素的制约，诸如血管内微创介入治疗所需的器械等仍未能做到完全普及到各级医疗机构，面对aSAH这一严重疾病，众多实用性强的微创治疗手段的推广显得尤为重要。

周刚等[29]六年内运用微创脑室引流法共治疗aSAH患者65例，发现术后患者头颅出血量较前较少，意识较前好转，效果让人满意。有临床观察指出，腰大池微创持续脑脊液引流术可以有效防止aSAH患者病情加重，较常规内科治疗效果更佳[30]。新生儿罹患aSAH无疑使得常规的手术风险陡增，也是患儿家长选择内科治疗的原因。近年有报道指出，微创血肿清除术对新生儿aSAH治疗有效率较内科治疗高，且遗留后遗症概率更低[31]，是新生儿aSAH治疗的一大选择。

随着微创治疗技术的不断发展，各项微创治疗技术联合运用治疗aSAH也成为了新的趋势。耿尚勇等[32]认为联合脑脊液置换和控制性腰大池引流术可降低本病并发症的概率，提高治愈率。冯彦敏等[33]联合微创侧脑室穿刺减压术和脑脊液置换术治疗aSAH后发现，该微创技术不仅可以有效减缓病情恶化，减轻临床症状，还能取得减少药物用量和不良反应的效果。

一直以来不断涌现创新性微创技术，也同样值得借鉴。邱伟庆等[34]指出，使用中药复方丹参注射液结合微创脑脊液置换术对降低本病病死率有重要意义。雍亚雄等[35]指出，微创脑脊液净化系统对aSAH动脉瘤栓塞术术后的患者疗效显著，值得推广。

5 中医药治疗和微创技术

aSAH属于中医“头痛”范畴，亦有“真头痛”之称，最早可见于《内经》记载：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治”。时至今日，因对本病的认知和临床经验的不同，不同医家有不同的诊治原则。贵建平等[36]运用丹参注射液治疗急性aSAH效果显著，尤其对脑脊液恢复效果明显。王岩等[37]采用复方三七合剂对aSAH进行防治，显示的临床效果显著。张珍先等[38]在西医预防再出血和颅压增高的基础上，使用自拟平肝宁血汤、血府逐瘀汤和温胆汤，总有效率达92%。寇裕铮[39]则在控制颅压和出血的基础上使用葶苈二陈汤为基础方进行治疗，结果治疗1个月后的死亡率仅为4%。李奇峰等[40]使用醒脑静注射液治疗aSAH动脉瘤破裂出血后的脑血管痉挛有良好效果。刘荣辉等[41]使用中药解痉汤与尼莫地平对比后也认为中药在治疗aSAH发病后的脑血管痉挛有显著优势。

aSAH对家庭和社会造成了巨大的经济负担，部分群众仍无法承担现代医学的治疗费用，而在这方面，中医微创技术中针灸治疗的“简、便、廉、验”特点就起到了重要的弥补作用。aSAH的主要症状是头痛，针灸疗法在aSAH所致的头痛疗效显著。郭振刚等[42]运用全息生物穴针刺疗法后发现可有效缓解aSAH头痛，其效果优于现代医学药物治疗。李健洪等[43]则选取足太阳膀胱经穴位治疗aSAH头痛，同样可达到缓解病症、缩短病程的目的。冯晓东等[44]“以痛为俞”，采用刺络放血配合针刺治疗aSAH头痛，为针灸治疗该病提供新的思路。

综上所述，对于aSAH这一对人体生命健康造成极大威胁的疾病，只有不断在临床诊疗等方面深刻总结前人的经验，才能实现对aSAH更精准的诊断和更个性化的治疗，不论是现代医学还是传统医学，尤其是在微创治疗领域，也将越发成熟，发挥更大作用。

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