肝硬化食管胃底静脉曲张的内镜诊断治疗——从指南到临床实践

丁惠国， 张世斌， 李 磊， 李 鹏， 张月宁， 王贞彪

(首都医科大学附属北京佑安医院 肝病消化中心, 北京 100069)

肝硬化食管胃底静脉曲张的内镜诊断治疗
——从指南到临床实践

丁惠国， 张世斌， 李 磊， 李 鹏， 张月宁， 王贞彪

(首都医科大学附属北京佑安医院 肝病消化中心, 北京 100069)

肝硬化食管胃底静脉曲张出血是临床常见、病死率高的消化系统急重症，内镜是诊治的主要手段。选择适宜的内镜技术及时诊断和有效治疗是降低其病死率的关键。根据国内肝硬化门静脉高压症临床诊治相关指南及最新临床证据，简述了内镜在肝硬化食管胃底静脉曲张及其出血的诊断和治疗中的作用，包括内镜筛查与治疗时机、内镜硬化剂与套扎治疗方法的选择、内镜治疗失败的挽救措施、内镜治疗并发症及其处理。肝静脉压力梯度指导下，可提高个体化的内镜和(或)药物防治肝硬化食管胃底静脉曲张出血的效果。总之，内镜是肝硬化食管胃底静脉曲张出血诊治的主要手段，研究早期预测内镜治疗效果的因素，规范内镜诊治技术，对提高内镜治疗的效果及安全性具有重要意义。

肝硬化； 食管和胃静脉曲张； 内窥镜检查； 诊断； 治疗

近20年来，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal-gastric varices bleeding,EVB)的药物及内镜治疗成绩显著，其6周内病死率为15%～20%，但Child-Pugh C级肝硬化患者EVB住院病死率仍高达30%～40%[1]。迄今，内镜是国内外指南推荐的肝硬化EVB患者诊断与治疗的主要方法，在临床实践得到了广泛的应用[2-4]。但是，任何指南都不是强制标准，在实际临床工作中，临床医生应该根据指南推荐意见及证据级别、医院综合专业技术支撑条件、医生经验及患者和(或)家属的意愿，结合新的临床研究证据及新的理念，制订科学合理、个性化的临床诊断与治疗策略，最大程度的提高临床诊治效益，避免并发症及不良事件的发生。

1 内镜诊治的时机

内镜作为一种微侵入性的诊断、治疗措施，仍是作为筛查与诊断肝硬化食管胃底静脉曲张的金标准。一项Meta分析[5]显示，胶囊内镜检查用于诊断食管胃底静脉曲张的敏感度和特异度分别为83%和85%。相比于胃镜检查，胶囊内镜耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想。超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多解剖及血液动力学信息，如食管胃底静脉曲张解剖结构、交通支和血流量的改变，但操作难度较大，不容易在基层医院推广。因此，临床常规进行消化内镜筛查是否存在食管胃底静脉曲张及其严重程度。国内外指南[2-4]推荐，初次临床确诊肝硬化的患者或无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2年进行1次胃镜筛查，轻度静脉曲张或失代偿期肝硬化患者每年进行1次胃镜筛查。一旦发现静脉曲张有出血的风险，早期内镜套扎治疗可以显著提高静脉曲张消失率及安全性[6]。对于肝硬化伴急性EVB患者，2015年英国指南[7]及Baveno Ⅵ[2]均推荐12 h内进行内镜检查，但是由于国内绝大多数医院急诊内镜开放时间有限，2015年国内指南[3]建议在出血12～24 h内进行胃镜检查。早期内镜检查可以降低肝硬化EVB患者6个月病死率。Kondo等[8]前瞻性研究了48例肝硬化食管静脉曲张经内镜硬化剂及氩气凝固治疗后静脉曲张消失患者，随访1、3年累计静脉曲张复发率/再出血率及生存率分别为25.5%/5.6%、95.2% 和62.4%/23.1%、71.9%。因此，初次内镜治疗后，2～4周需要序贯或重复行内镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)、内镜下食管静脉曲张硬化治疗(endoscopic variceal sclerotherapy,EVS)或组织胶注射治疗，直到静脉曲张消失或基本消失。内镜治疗使静脉曲张消失或基本消失后，6～12个月内镜检查以观察食管胃底静脉曲张是否复发。

2 内镜治疗方法选择

肝硬化食管胃底静脉曲张无论轻、中、重度，只要存在出血风险，就可以进行内镜治疗[2-3]。因此，内镜诊断时，描述静脉曲张的直径与出血风险，对于确定内镜治疗的时机与方法具有较好的指导作用(图1)。近期一项荟萃分析[6]显示，在病死率及静脉曲张再出血率方面，EVL优于EVS。一项多中心、随机、对照试验将卡维地洛和EVL的预防效果进行了对比，结果显示服用卡维地洛组的首次出血率低于EVL组，两组病死率、出血相关病死率均无统计学差异。对于二级预防的患者，非选择性β受体阻滞剂(如心得安、卡维地络)联合内镜治疗安全、有效，近期再出血率低[9]。近年来临床研究[10]显示，EVL序贯EVS或组织胶注射，可以显著提高静脉曲张消失率，降低再出血率。因此，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗被国内外指南推荐为标准的二级预防方法。最近，Bhardwaj等[11]随机观察了140例非酒精性脂肪性肝硬化轻度静脉曲张患者应用卡维地洛治疗，间隔6个月复查内镜，随访2年卡维地洛组79.4%患者静脉曲张无进展，肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)下降8.3%，对照组增加0.33%。首次证明了非选择性β受体阻滞剂可以预防肝硬化静脉曲张的进展。对于孤立胃底静脉曲张出血内镜组织胶“三明治夹心”注射(50%葡萄糖+组织胶或乙氧硬化醇+组织胶)均是有效、安全的方法[12-14]，与经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)效果相似或近期再出血率较高，但TIPS有更多严重的并发症[15-16]。Child-Pugh A/B级患者，外科手术也安全有效，而内镜组织胶注射方法预防胃静脉曲张再出血较非选择性β受体阻滞剂更有效[17]。因此，在临床如何选择合适的治疗方法，应该根据医院的条件、医生的经验及患者或家属的意愿综合决策。

3 内镜治疗失败的挽救措施

经过非选择性β受体阻滞剂或EVL和(或)EVS治疗后，仍有15%～20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制，而其他挽救治疗措施(包括TIPS、外科手术)不可及或没有时机，严重威胁患者生命时，内镜下放置覆膜食管支架或三腔二囊管挽救治疗是最有效的方法。在中国2015年更新指南[3]中，首次提出了早期挽救治疗的理念，指药物或内镜治疗72 h内失败者需要采取TIPS、外科手术等挽救治疗。这些救治理念的变化，也显示了近年来肝硬化食管胃底静脉曲张出血临床诊治技术的进展和日臻完善。

D0:无曲张静脉,2年1次内镜筛查D0.3:曲张静脉最大直径≤0.3cm,Rf(-),1年1次筛查D0.3:曲张静脉最大直径≤0.3cm,Rf(+),监测或临床研究D1:曲张静脉最大直径0.3～1cm,Rf(-),监测或临床研究D1:曲张静脉最大直径0.3～1cm,Rf(+),EVL/心得安或卡维地洛

D1.5:曲张静脉最大直径>1.0～1.5cm,EVL/心得安或卡维地洛D2.0:曲张静脉最大直径>1.5～2.0cm,EVL或联合EVS、心得安或卡维地洛D3.0:曲张静脉最大直径>2.0～3.0cm,常伴胃底静脉曲张(GOV1型),EVS或联合组织胶活射、心得安D4.0:曲张静脉最大直径>3.0～4.0cm,伴胃底静脉曲张(GOV1)型,EVS联合组织胶注射、心得安或卡维地洛D5.0:曲张静脉最大直径>4.0cm,伴胃底静脉曲张,EVS联合组织胶注射、心得安或卡维地洛

图1 内镜规范诊断及初始治疗推荐意见 D：内镜下静脉曲张的直径；Rf(+)：有出血风险；Rf(-)2：无出血风险

4 HVPG指导的内镜精准治疗

HVPG是肝硬化门静脉高压分层及预后风险评估最可靠的指标。HVPG在10～12 mm Hg被认为是“显性临床门静脉高压”，是肝硬化发生失代偿的重要预测因素。目前证据显示，HVPG降低至12 mm Hg以下或较基线值下降至少20%者，不仅静脉曲张再出血率减少，且发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低，而且被作为降门静脉压药物“治疗应答有效”的指标。Sauerbruch等[18]报道，以HVPG指导的β受体阻滞剂联合EVL，3周内其静脉曲张再出血率与TIPS相似，如果病程超过3周，其静脉曲张再出血率低于TIPS。因此，在HVPG指导下，优化药物和(或)内镜防治肝硬化食管胃底静脉曲张再出血值得进一步临床研究。

5 内镜治疗并发症及其防治

肝硬化食管胃底静脉曲张内镜治疗常见并发症包括脓毒血症/菌血症、胸骨后疼痛、食管溃疡及食管动力障碍或反流性食管炎，常规应用抗生素及质子泵抑制剂可以有效防治[19]。较少见严重并发症包括急性心包炎、胸膜炎、食管穿孔或食管胸膜瘘、溶血反应(5%鱼肝油酸钠)、异位栓塞等，一旦出现这些严重并发症，可能延长患者住院时间，甚至死亡。因此，内镜治疗前与患者或家属有效沟通非常重要。

6 小结

总之，消化内镜是国内外指南推荐诊断与治疗肝硬化EVB的主要方法。在未来，优化内镜治疗方法及新的内镜止血技术(如止血泡沫、止血粉及覆膜食管金属支架)的应用[20]，研究及应用无创HVPG指标早期预测内镜治疗的效果及安全性[21]，对进一步提高内镜精准治疗与预防肝硬化EVB的效果可能具有重要意义。

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引证本文：DING HG, ZHANG SB, LI L, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal and gastric varices in patients with liver cirrhosis: from guidelines to clinical practice[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 454-457. (in Chinese)

丁惠国， 张世斌， 李磊， 等. 肝硬化食管胃底静脉曲张的内镜诊断治疗——从指南到临床实践[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(3): 454-457.

(本文编辑：林 姣)

Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal and gastric varices in patients with liver cirrhosis: from guidelines to clinical practice

DINGHuiguo,ZHANGShibin,LILei,etal.

(DepartmentofHepatologyandGastroenterology,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Gastroesophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis is a common acute gastrointestinal disease in clinical practice with a high mortality rate, and endoscopy is a main method for the diagnosis and treatment of this disease. Timely diagnosis and effective treatment with appropriate endoscopic techniques are the key to reducing mortality rate. With reference to related diagnosis and treatment guidelines and the latest clinical evidence for cirrhotic portal hypertension in China, this article summarizes the role of endoscopy in the diagnosis and treatment of esophageal and gastric varices and bleeding in patients with liver cirrhosis, including endoscopic screening and timing of treatment, selection of endoscopic sclerosing agents and endoscopic variceal ligation, salvage measures for endoscopic treatment failure, and complications and related treatment measures. Hepatic venous pressure gradient helps to improve the effect of endoscopy and/or drugs in the prevention and treatment of gastroesophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis. In a word, endoscopy is the main method for the diagnosis and treatment of gastroesophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis, and the research and application of factors for early prediction of the effect of endoscopic therapy and standardization of endoscopic diagnosis and treatment techniques are of great significance in improving the effect and safety of endoscopic therapy.

liver cirrhosis； esophageal and gastric varices； endoscopy； diagnosis； therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.011

2016-12-05；

2016-12-05。

北京市医院管理局感染消化内科重点专业 (ZYLX201610)；登峰人才团队培养计划 (DFL20151602)

丁惠国(1966-)，主任，主任医师，教授，博士，主要从事肝脏病学方面的研究。

R575.2

A

1001-5256(2017)03-0454-04