剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析

柯青霞

【摘要】 目的：探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩方式。方法：选取314例于2016年1-6月在笔者所在医院分娩的剖宫产术后瘢痕子宫患者，根据再次妊娠分娩方式的不同分为剖宫产组（符合剖宫产指症，n=258）和阴道分娩组（符合阴道试产指症，n=56），同时选取124例同期非瘢痕子宫阴道分娩的孕妇作为对照组，记录并比较两组瘢痕子宫孕妇的分娩结局，同时比较对照组与阴道组试产成功者的分娩结局。结果：本组中314例瘢痕子宫再次妊娠孕妇中，258例选择剖宫产，56例阴道试产，产程中急症剖宫产8例，阴道分娩成功48例，再次剖宫产率为84.7%（266/314），阴道试产成功率为85.7%（48/56）；剖宫产组产褥病率、出血量多于阴道组，住院时间显著长于阴道组，差异均有统计学意义（P<0.05）；阴道组与对照组分娩结局及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对于剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩是安全可行的，但需严格掌握分娩指症，并在产程密切监测，必要时及时改行剖宫产术。

【关键词】 分娩方式； 瘢痕子宫； 剖宫产

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.071 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）10-0133-02

瘢痕子宫是指因行子宫肌瘤剔除术、剖宫产术等造成子宫留存瘢痕。近年来，随着麻醉技术及手术技术的进步，剖宫产术的安全性逐渐提高，使现代女性更乐于选择手术分娩[1]。瘢痕子宫患者再次妊娠易发生子宫破裂、宫外孕等情况，严重威胁母婴的安全。因此合理选择瘢痕子宫再次妊娠分娩方式成为产科领域的研究热点。本研究通过回顾性分析，探讨瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式，现作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取314例于2016年1-6月在笔者所在医院分娩的剖宫产后瘢痕子宫患者，年龄23～46岁，平均（27.9±4.2）岁，孕周35～41周，平均（38.9±1.2）周，距前次剖宫产术时间1～11年，平均（6.22±1.23）年。根据再次妊娠分娩方式的不同分为剖宫产组（符合剖宫产指症，n=258）和阴道分娩组（符合阴道试产指症，n=56）。剖宫产组中，年龄22～46岁，平均（27.8±3.5）岁，

孕周35～40周，平均（38.6±1.3）周。阴道分娩组中，年龄23～45岁，平均（27.9±3.2）岁，孕周36～41周，平均（39.1±0.8）周。

同时选取124例同期非瘢痕子宫阴道分娩的孕妇作为对照组，年龄24～45岁，平均（28.2 ±2.9）岁，孕周36～40周，平均（38.5±0.6）周。三组入选孕妇孕周、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 剖宫产指征

（1）第1次剖宫产子宫下段为横切口，但术后有感染或愈合不良，或子宫体部纵切口，B超显示子宫下段前壁瘢痕厚度不足3 mm；（2）第一剖宫产指症仍存在或出现新的剖宫产指症；（3）此次妊娠离上次剖宫产不足2年；（4）第1次剖宫产后有子宫损伤史；（5）伴有严重内外科合并症和妊娠并发症；（6）多胎妊娠；（7）医院不具备抢救急症患者的条件，或孕妇拒绝阴道试产[2]。

1.3 阴道试产指征

（1）第1次剖宫产手术为子宫下段横切口，切口无感染现象，愈合良好，B超显示子宫下段前壁瘢痕厚度≥3 mm；（2）距上次剖宫产时间≥2年；（3）Bishop宫颈成熟度评分不低于7分，无头盆不称；（4）第1次剖宫产后未出现新的剖宫产指症；（5）孕产妇无妊娠合并症和并发症；（6）孕妇愿意阴道试产，具备阴道分娩条件，分娩中做好抢救准备[3]。

1.4 观察指标

记录并比较两组孕妇的分娩结局，如产时出血量、新生儿出生Apgar评分、产褥病率、住院时间等。同时比较对照组与阴道组试产成功者的分娩结局[4]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕子宫再次妊娠分娩结局

本组314例瘢痕子宫再次妊娠孕妇中，258例选择剖宫产，56例选择阴道试产，产程中急症剖宫产8例，阴道分娩成功48例，再次剖宫产率为84.7%（266/314），阴道试产成功率为85.7%（48/56）。试产失败手术指征包括，宫缩乏力、胎儿宫内窘迫各1例，头盆不称2例，由于信心不足或疼痛中途放弃阴道试产要求剖宫产4例。本组孕妇中无围产儿及孕妇死亡病例。

2.2 阴道组与剖宫产组反面结局比较

在分娩结局上，剖宫产组产褥病率为14.3%（38/266），阴道组为4.2%（2/48），差异有统计学意义（P<0.05）。剖宫产组出血量显著多于阴道组，住院时间显著长于阴道组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 阴道组与对照组阴道分娩结局比较

阴道组产褥率为4.2%（2/48），而对照组为2.4%（3/124），差异无统计学意义（P>0.05）。两组产时出血量、住院时间、新生儿Apagar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

自20世纪剖宫产术改用子宫下段横切口后，加之麻醉计术不断进步，使剖宫产术的安全性得到认可，也使手术应用范围有所扩大，从而使瘢痕子宫再次妊娠率不断上升。而瘢痕子宫再次妊娠可导致前置胎盘、子宫破裂等不良结局，及剖宫产手术时感染、损伤、粘连加重等并发症增加，以及早产甚至导致新生儿死亡等。瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产术终止妊娠时，因胎盘附着于子宫下段瘢痕处，可导致胎盘植入原子宫下段瘢痕处及胎盘黏连，可能导致无法控制的大出血。其次再次手术时因前次剖宫产术引起的子宫、大网膜、附件等粘连而增加手术难度[5]。瘢痕子宫阴道试产具有一定危险性，主要表现为有子宫破裂的风险，导致子宫破裂的原因考虑为再次妊娠时，子宫容积随着妊娠周期的增加而增大，加上分娩期子宫羊膜内压力的升高，若瘢痕处愈合不良，就可能发生瘢痕自发破裂。然而近年来，随着医疗技术的不断进步，数量不少的剖宫产孕妇再次妊娠时首次剖宫产指症已彻底消失，研究显示，前次剖宫产为子宫下段横切口，且原剖宫产指症已彻底消失的孕妇，可进行阴道试产[6-7]。根据一项最新调查显示，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式采用阴道试产的成功率约为35%～90%，且相较于剖宫产方式，瘢痕子宫再次妊娠采用阴道试产具有更多优势。阴道分娩中因胎儿受到阴道挤压，可减少呼吸窘迫、湿肺等并发症发生的风险，且阴道试产可避免剖宫产术带来的手术风险[8-9]。因此，对有条件的具有剖宫产史的孕妇进行阴道试产尤为必要。本研究中阴道试产获得成功者共48例，与剖宫产组比较，产时出血量、住院时间、产褥病率均显著减少，差异均有统计学意义（P<0.05），且其分娩结局与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），此外分娩后未见子宫破裂等严重并发症，可见阴道试产的可行性与安全性。但需要注意的是，对于有条件的阴道试产者，在产程中必须密切监测，对于出现先兆子宫破裂及胎儿窘迫者及时改行剖宫产术。此外，社会因素是瘢痕子宫孕妇行再次剖宫产的主要原因，在目前的医疗环境下，为减少医疗纠纷，产科医生多倾向于剖宫产手术，因而在与家属交待病情时，多侧重于子宫破裂的风险，诱导孕妇及家属选择剖宫产术。因此，产科医生在与孕妇及家属沟通时，应本着实事求是的态度，让其了解试产过程中可能出现的情况、子宫破裂的发生率、试产的优势等，以取得患者配合，使阴道分娩顺利进行[10]。

综上所述，对于剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩是安全可行的，但需严格掌握分娩指症，并在产程密切监测，必要时及时改行剖宫产术。

参考文献

[1]唐蔚，何力，罗晓柳，等.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式65例临床分析[J].中国实用医药，2012，7（18）：120-122.

[2]杨桂香.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床探讨[J].河北医学，2013，19（11）：1639-1642.

[3]孙喜玲.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床选择研究[J].内蒙古中医药，2013，32（17）：77.

[4]金敏丽.140例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].中华全科医学，2014，12（10）：1614-1616.

[5]徐惠，王东梅.疤痕子宫对再次妊娠分娩方式影响的探讨[J].检验医学与临床，2012，9（4）：508-509.

[6]王花花.疤痕子宫再次足月妊娠的分娩方式探讨[J].海南医学，2010，21（16）：85-86.

[7]高翠玲.疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择的临床分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11（7）：541-542.

[8]陈洵艳.128例疤痕子宫再次妊娠分娩临床分析[J].吉林医学，2011，32（3）：560.

[9]宋俊莉.疤痕子宫再次妊娠分娩临床分析[J].中外醫疗，2011，30（21）：74-74.

[10]陈聃.疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择临床分析[J].世界临床医学，2015，9（12）：11.

（收稿日期：2016-12-16）

①韶关市妇幼保健院 广东 韶关 512026