MRI在胎儿非免疫性水肿中的应用

王静石，于泓，韩芳，王丽君

MRI在胎儿非免疫性水肿中的应用

王静石1，于泓1，韩芳2，王丽君3*

目的探讨MRI在诊断胎儿非免疫性水肿的临床应用价值。材料与方法对8例非免疫性胎儿水肿的产前MRI影像进行回顾性分析。结果8例胎儿经尸检和出生后诊断为典型非免疫性胎儿水肿。病因中，先天性肺囊腺瘤样畸形25%(2/8)、乳糜胸25%(2/8)、胎粪性腹膜炎25% (2/8)、心血管异常12.5% (1/8)、宫内缺氧12.5% (1/8)。4例出生后经治疗或手术预后良好，4例生后(包括引产)死亡。结论非免疫性胎儿水肿病因复杂， MRI检查能够较好评价胎儿水肿程度以及为分析病因提供可靠的影像学依据，是产前评价非免疫性胎儿水肿的重要检查手段。

胎儿；胎儿水肿；磁共振成像

非免疫性胎儿水肿(nonimmune hydrops fetalis，NIHF)是指发生在胎儿和新生儿时期的全身水肿，至少有两个体腔内或组织间隙内过多的液体聚积，排除Rh等同种免疫血液学方面证据[1]。包括皮下水肿(皮肤厚度≥5 mm[2])，腹水、胸膜腔或心包积液，或伴有胎盘增厚、羊水过多。免疫性原因导致的胎儿水肿因随着RH (D)免疫球蛋白的应用显著减少，非免疫性胎儿水肿所占比例随之上升达(76%～90%)[3]。目前国内外关于胎儿非免疫性水肿产前磁共振诊断的相关报道很少。现回顾大连市妇女儿童医疗中心2015年5月至2016年10月间8例非免疫性胎儿水肿磁共振资料，结合其他临床及影像学资料进行分析。

1 材料与方法

1.1 资料来源

选择2015年5月至2016年10月，搜集就诊于大连市妇女儿童医疗中心胎儿医学门诊，经产前MRI、Ⅲ级超声筛查提示的8例非免疫性胎儿水肿患者进行回顾性分析。收集完整的孕妇相关信息，包括既往史、妊娠期合并症和并发症、血型、病毒检测等，其中部分患者接受了通过外周血或者脐血穿刺的基因学检测。孕妇年龄26～39岁，平均年龄31岁，均为单胎，其中初产妇6例；1例经胚胎移植(IVF-ET)术后，7例自然受孕。孕龄28～34周，平均孕周31周。行磁共振检查前，均经过Ⅲ级超声筛查，提示有胎儿水肿。

1.2 检查方法

使用GE Signa HDx 1.5 T MRI成像仪，8通道腹部体表线圈，采用冠状面、矢状面及轴面单次激发快速自旋回波(single shot fast spin echo，SSFSE)、快速平衡稳态采集(fast imaging employing steady-state acquisition，FIESTA)及非门控实时稳态采集序列T1WI。FIESTA序列扫描参数：激发角度90°，TR 210 ms，TE 1.8 ms，矩阵224×272；激励次数(NEX)为1；SSFSE序列扫描参数：TR 963 ms，TE 165 ms，矩阵256×256；T1WI扫描参数：TR 210 ms，TE 2.6 ms，翻转角80°，矩阵256×170，NEX为1，FOV 40 mm× 40 mm，层厚4～5 mm。扫描层数根据胎儿大小确定。孕妇不用镇静剂。

1.3 图像分析及诊断标准

由2名具有胎儿磁共振诊断经验的放射科副高以上医师共同阅片、确定结果。诊断标准参考III级超声筛查诊断标准。内容包括胎儿水肿部位、范围及羊水量、胎盘厚度、合并疾病等。

2 结果

8例非免疫性水肿胎儿均表现为2处以上体腔异常液体聚集，其中3例伴有胎盘间质水肿，5例伴有羊水增多。病因包括，先天性肺囊腺瘤样畸形25% (2/8)、乳糜胸25% (2/8)、胎粪性腹膜炎25% (2/8)、心血管异常12.5% (1/8)、宫内缺氧12.5% (1/8)。其中4例引产及出生后死亡，4例经手术等治疗后预后良好。1例母体产前出现下肢水肿。染色体检查均为阴性结果。

在8例非免疫性水肿胎儿中，6例出现2个部位的水肿征象，1例出现3个部位的水肿征象，1例出现4个部位的水肿征像；6例伴羊水量增多；3例伴胎盘水肿。在水肿部位分布方面：皮肤水肿6例，胸腔积液5例，心包积液2例，腹腔积液5例(表1)。

本组8例引起胎儿非免疫性水肿的病因共分5类：(1)心率不齐(1例)：超声心动图显示孕30周至34周出现不同程度的快速型心律失常，心房扑动，胎儿心房率：309次/分，心室率：314次/分。MRI显示为胸腔、腹腔积液，皮下水肿，羊水增多。母体伴随胎盘间质水肿、双下肢水肿(图1)。(2)胸部疾病(2例)：2例先天性肺囊腺瘤样畸形，1例病变位于右肺，1例位于左肺下叶。MRI表现为T2WI片状高信号影，其内见多发细小囊泡影；肺发育不良，胸腔积液，皮下水肿，羊水量增多。其中1例合并快速型心律失常、心包积液。(3)乳糜胸(2例)：1例MRI表现为双侧胸腔大量积液、腹腔少量积液、皮下水肿，羊水增多，双肺受压、T2WI信号减低(图2)。另外1例29周超声发现胸腔积液，MRI发现胸腔积液及极少量腹腔积液，1周后复查出现腹腔大量积液及皮肤水肿，进展迅速。2例均经胸腔、腹腔穿刺胸水化验，确诊乳糜胸。(4)消化道疾病(2例)：均为胎粪性腹膜炎。MRI表现为小肠肠管扩张，假性囊肿，大量腹水、全身皮下水肿，羊水过多，鞘膜积液，双肺信号在T2WI减低(图3)。其中1例胎儿生长受限，母体伴随胎盘间质水肿，生后死亡。另1例经手术预后良好。(5)胎儿宫内缺氧(1例)：胎儿宫内生长受限，超声提示大脑中动脉RI＜0.7，提示宫内缺氧；心包积液；MRI表现腹腔积液。

3 讨论

非免疫性胎儿水肿是目前胎儿水肿中最常见的，相对于免疫性水肿，其母体中没有抗红细胞循环抗体存在，常合并多种先天性疾病，是一种胎儿的危急情况，胎儿死亡率很高[4-6]。产前诊断明确水肿病因，评价胎儿预后是非常重要的。之前有学者报道，即便是产前诊断为胎儿水肿或者胎死宫内，对于病因的诊断成功率也只有40%[7]。非免疫性胎儿水肿的病因分类包括：胎儿心血管疾病(17%～35%)，染色体异常(7%～16%)，血液疾病(4%～12%)，感染性疾病(5%～7%)，胸腔结构异常(6%)，双胎输血综合征(3%～10%)，泌尿系统发育畸形(2%～3%)，淋巴系统疾病(5%～6%)，消化系统疾病(0.5%～4.0%)；还有骨骼肌系统疾病以及肿瘤、各种遗传代谢病；也有15%～25%胎儿水肿病因不明[4]。本组的8例非免疫性胎儿水肿，结合磁共振、超声和临床，大部分能诊断病因。

因为心血管发育畸形所导致的胎儿水肿占比例较大，其中包括胎儿心脏结构异常、严重的胎儿心律失常等。这类胎儿水肿者预后非常差，胎儿可在宫内发生充血性心力衰竭、进行性全身液体超负荷，胎儿和新生儿总死亡率可高达92%[8]。因样本量比较小，本组中仅有1例因心律失常导致的胎儿水肿，孕妇用抗心律失常药物后，胎儿心律失常有所缓解。超声和磁共振没有发现心脏结构异常。胎儿心脏结构及功能主要依靠超声进行检查，而近年来，MRI逐渐成为诊断心脏先天性疾病的重要补充检查[9]。应用FIESTA、SSFSE序列以及非门控动态FIESTA电影序列，可以获得具有诊断价值的胎儿心脏动态图像[10]。

在与胎儿水肿有关的胸部疾病中，最常见的就是先天性肺囊性腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)，本组有2例，超声和磁共振均诊断明确。相对于超声成像，MRI的T2、FIESTA序列可以清晰显示胎儿肺形态、边界及内部结构，本组2例CCAM经MRI诊断为Stocker Ⅱ型[7]，内部可见多发小囊泡信号。MRI成像范围较大，能够包括全部胸廓，可以清晰显示病变和周围肺组织关系[11-12]。参考Crombleholme等[13]利用CCAM体积与胎儿头围的比值来预测水肿的发展(约80%体积比＞1.6的患儿出现水肿)，MRI可以作为测量的有效工具，在发现CCAM后对是否会发生胎儿水肿做出预测。

先天性乳糜胸是原发性胸腔积液的最常见的病因，主要与淋巴系统发育异常、胸导管损伤或者肿瘤、心血管疾病有关。本组2例胎儿中，1例经治疗后好转；1例因水肿进展迅速，家属放弃治疗。均行胸水、腹水检查，化验细胞数超过1000×106/L，淋巴细胞计数大于等于80%，甘油三酯水平大于1.24 mmol/L[14]，确诊乳糜胸。具体发病机制尚不明确，国外有学者曾报道，在1例先天性乳糜胸胎儿中检测出位于ITG-α9(整合蛋白α9)上的杂合子p.G404s突变等位基因[15]，推断与乳糜胸的发生和预后密切相关。利用超声与MRI联合检查，可以尽早发现积液，评价肺组织发育情况，排除其他病因。

本组有2例胎粪性腹膜炎导致的非免疫性胎儿水肿。胎粪性腹膜炎(meconium peritonitis，MP)是各种原因导致胎儿肠穿孔后，胎粪由经破孔排入腹腔引起的无菌性化学性腹膜炎。超声是诊断MP的主要检查手段，表现有腹腔内多发钙化、腹腔内积液、肠管扩张、假性囊肿等。以往超声总是以腹腔内各类型钙化的出现作为诊断标准，而实际中有钙化的约为13.3～85.0%[16-17]。本组有1例28周时超声与MRI表现仅为小肠扩张，37周后出腹腔积液及胎儿水肿；影像学始终没有发现腹腔内钙化征象；出生后复查CT发现腹腔有少量线样钙化。尸检显示胎儿全身水肿，皮肤水肿，腹腔大量积液，胎粪性腹膜炎，胎儿肺部发育不良，胎盘间质性水肿。MRI与超声联合，在诊断胎粪性腹膜炎方面具有一定优势，特别是超声初查发现肠管扩张以后，MRI可以运用羊水和胎粪在肠道中的T1高信号的特点，明确扩张肠管的部位以及鉴别肠管解剖关系。因胎粪中蛋白和矿物质成分(铁、镁、铜等顺磁性物质)含量高有关，在MRI上可以清晰描绘结肠和小肠轮廓[18]。MRI冠状面和薄层FIESTA序列，可以全面观察肠管走行，找到病变节段，判断病变位置，给外科必要信息。

表1 8例非免疫性水肿胎儿的病因和水肿部位Tab. 1 The etiology and location of edema in 8 cases of nonimmune hydrops fetalis

染色体异常也是引起胎儿非免疫性水肿的因素。常见的染色体异常包括Turner综合征及唐氏综合征[19]，还有13、18、21-三体综合征等[7]。本组中有5例进行了外周血和羊膜腔穿刺染色体筛查，均未发现染色体异常。对于染色体异常疾病，产前超声与磁共振所得发现各类软指标具有重要意义，这些患者均建议行染色体检查。

图1 孕35周；胎儿双侧胸积液，以右侧明显，腹腔少量积液；胎儿皮下轻度水肿，皮肤最厚处约6 mm，双肺体积缩小，双肺信号减低(A：轴面SSFSE序列；B：冠状面FIESTA)；33～35周超声心动图提示胎儿快速型心律失常、心房扑动(胎儿心房率：295～309次/min，心室率：295～314次/min)。C：胎儿出生后颅脑MRI提示头皮明显水肿。D：超声显示胸腔积液图2 孕34+3周，单胎试管(IVF-ET)。A：冠状面FIESTA序列，29周胎儿双侧胸腔大量积液、腹腔极少量积液。B：1周后复查，胎儿胸腹腔积液均明显增多，出现明显皮肤水肿，胎肺受压，双肺信号减低。羊水增多。出生后胸水检查诊断乳糜胸。C、D：超声显示胸腔及腹腔积液图3 孕妇26岁，双下肢水肿；G3P1，孕32周，胎儿宫内生长受限。A、B：冠状面T2 SSFSE、T1序列，28周时胎儿肠管显示明显扩张，呈高信号(黑箭)，双侧膈肌上抬。C：超声显示扩张的肠管，扩张直径约27 mm。D：冠状面FIESTA序列，37周复查MRI显示腹腔大量积液，膈肌明显上抬，双肺受压；胎儿皮下水肿，皮肤最厚处约10 mm，羊水量增多，MVP最大值约110 mm。E：出生后CT显示肝脏及肠管周围线样高密度影，提示腹腔内钙化Fig. 1 Thirty-f i ve weeks of gestation, fetus showed bilateral pleural effusion, the right side was signif i cant, with small amount of ascites, fetal subcutaneous edema, skin thickness of about 6mm, the double lung volume reduced, double lung signal is reduced (A: axial SSFSE sequence. B: coronal FIESTA). Fetal fast type arrhythmia and atrial fl utter (fetal atrial rate: 295—309/min) was revealed through the echocardiography during 33 to 35 weeks of gestation. The ventricular rate ranged from 295 to 314 beats per minute. C: After the birth of the fetus, brain MRI showed obvious edema of the scalp. D: Pleural effusion was seen by ultrasound.Fig. 2 34+3weeks of gestation, single test tube (IVF-ET). A: coronal FIESTA sequence. Fetus had bilateral pleural effusion at 29 weeks of gestation, with a small amount of peritoneal fl uid. B: One week after the review, fetal pleural effusion were signif i cantly increased, there was a clear skin edema, fetal lung compression, double lung signal reduced. Amniotic fl uid increased. After birth, after examination conf i rmed the diagnosis of pleural effusion chylothorax. C, D: Pleural effusion and ascites were detected by ultrasound.Fig. 3 Pregnant women 26 years old, double lower limb edema. G3P1, 32 weeks of gestation, fetal intrauterine growth restriction. A, B: T2 SSFSE, coronal T1 sequence, 28 weeks of fetal bowel showed obvious expansion, showed high signal (black arrow), bilateral diaphragmatic elevation. C: Dilated bowel in ultrasound. Diameter of about 27mm. D: coronal FIESTA sequence, review the MRI at 37 weeks showed a large number of peritoneal effusion, the diaphragm was signif i cantly lifted, double lung compression. Fetal subcutaneous edema, skin thickness of about 10mm, amniotic fl uid volume increased, MVP maximum value of about 110 mm. E: After the birth, the CT showed that the liver and bowel around the line like high density, suggesting peritoneal calcif i cation.

随着磁共振技术的发展，越来越多的胎儿胸部、腹部疾病可以被诊断，Florence等[20]对比了胎儿腹部囊性病变的超声和磁共振图像，在73.4%的病例中，磁共振提供了更多有价值的诊断信息。特别是磁共振T1序列，可以显示正常的结肠并且对病变部位进行定位[21]。所以在判断胎儿水肿病因方面，磁共振可以补充很多超声所不能显示的信息。

发现胎儿出现非免疫性水肿，应尽早在具有多学科综合诊治团队的三级医院进行诊治。能进行产前干预的病例，应有选择的干预，例如由快速型心律失常引起胎儿水肿，可以使用治疗心律失常的药物改善心功能；若因贫血引起，应立即输注浓缩红细胞；大量胸腔积液且肺组织受压明确的，可在超声引导下行胎儿胸腔穿刺。经胸水检查确诊乳糜胸的，可行经过胸腔羊膜腔分流治疗，胎儿存活率可大于50%[22]。影像学在NIHF中扮演重要角色，特别是MRI检查，结合超声能够较早发现胎儿水肿，并且明确部位、水肿的程度以及周围组织受压情况；还可以较直观地评价羊水增多、胎盘水肿的程度。对导致水肿的各类先天性疾病的诊断，也具有重要的价值，是产前多学科诊治平台必不可少的重要补充。

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Application of MRI in the nonimmune hydrops fetalis

WANG Jing-shi1, YU Hong1, HAN Fang2, WANG Li-jun3*

1Department of Radiology, Dalian Municipal Women and Children’s Medical Center, Dalian 116000, China
2Department of Radiology, Aff i liated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116011, China
3Department of Radiology, The First Aff i liated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116033, China
*Correspondence to: Wang LJ, E-mail: wanglj345@163.com

Objective:To investigate the clinical value of prenatal MRI in the diagnosis of nonimmune hydrops fetalis.Materials and Methods:The retrospective analysis of 8 cases of fetal nonimmune hydrops MRI images from May, 2015 to October, 2016.Results:Eight cases were diagnosed of typical nonimmune hydrops fetalis after the autopsy or diagnosed after birth. The causes of the disease included: fetal lung congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM) 25% (2/8), congenital chylothorax (25%, 2/8), meconium peritonitis (25%, 2/8), cardiovascular abnormalities (12.5%, 1/8) and of intrauterine hypoxia (12.5%, 1/8). Four cases have shown favorable prognosis after treatment or surgery, while 4 cases died after the birth (including induced labour).Conclusions:The causes of nonimmunologic hydrops fetalis are complex. Evaluation on MRI diagnosis can effectively indicate the causes and degree of fetal hydrops, which is an important test means for prenatal evaluation on nonimmune hydrops fetalis.

Fetus; Hydrops fetalis; Magnetic resonance imaging

1. 大连市妇女儿童医疗中心放射科，大连 116000

2. 大连大学附属中山医院放射科，大连 116011

3. 大连医科大学附属第一医院放射科，大连 116033

王丽君，E-mail：wanglj345@163.com

2016-11-14

接受日期：2017-01-25

R445.2；R714.5

A

10.12015/issn.1674-8034.2017.03.009

王静石, 于泓, 韩芳, 等. MRI在胎儿非免疫性水肿中的应用. 磁共振成像, 2017, 8(3): 209-213.

Received 14 Nov 2016, Accepted 25 Jan 2017