钙化防御一例报道

张万军 陈瑾 陈秀玲 李贵森

·病例报告·

钙化防御一例报道

张万军 陈瑾 陈秀玲 李贵森

慢性肾脏病-矿物质和骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)是尿毒症常见而严重的并发症之一。CKD-MBD可引起皮下组织和肢端动脉的中层钙化及内膜增生导致的皮肤坏死和肢端坏疽，即为钙化防御。现将我们收治的1例维持性血液透析患者发生钙化防御的病例报告如下。

病 例 资 料

患者为58岁男性，于2014年4月因“维持性血液透析9年，双手指疼痛伴指尖发黑20多天”入院。患者在血液透析期间出现高磷血症(血磷2.1～2.5 mmol/L)，低钙血症(血钙1.8～2.1 mmol/L)，长期口服“碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧”控制不佳。4年前全段甲状旁腺素(in serum parathyroid hormone，iPTH)水平逐渐升高，在900～1000 ng/L之间波动，此时钙2.4 mmol/L，磷2.1 mmol/L。先后2次使用“骨化三醇”冲击治疗(2.0 μg每周2次,各1个月)，iPTH水平仍然维持在1 500～2 000 ng/L。入院前20 d出现双手食指、中指指尖疼痛、麻木、皮温降低，并有皮肤皲裂，肢端发黑。既往否认糖尿病史，否认血管炎病史。

体检：肥胖体型，体质量指数(body mass index，BMI)27.1 kg/m2，中度贫血貌，心肺腹无明显阳性体征。双侧食指、中指、大足趾皮温降低，发黑，触痛。

辅助检查：血红蛋白60 g/L，磷2.14 mmol/L，钙2.58 mmol/L，iPTH 750 ng/L，白蛋白31.5 g/L。甲状腺超声：甲状腺后方见低弱回声结节，考虑甲状旁腺增生。甲状旁腺放射性计算机断层扫描(ECT)：99m锝甲氧基异丁基异腈甲状腺双时显像见甲状腺右叶下份区及左叶上下份区放射性浓聚明显增高，放射性持续浓聚。X线结果显示双手骨质疏松(图1)。皮肤活检示：(左手指2、3、4)符合缺血性坏死(图2)

诊断：慢性肾功能衰竭(CKD5D期)，肾性贫血，继发性甲状旁腺功能亢进，周围血管钙化，指端干性坏疽。

治疗：患者在完善辅助检查后于2014年7月行“甲状旁腺全切+左前臂自体移植术”，术中见：左侧甲状旁腺增大，质韧，呈棕褐色，最大约2 cm×2 cm，重量分别为：左上/左下/右上/右下：0.935 g/0.868 g/1.015 g/1.673 g，与周围组织无明显粘连。术后多次复查iPTH分别为10.6～55 ng/L，钙1.25～1.37 mmol/L，磷0.92～1.15 mmol/L，给予钙尔奇D 0.6 g、每日2次，骨化三醇0.25 μg、每日2次，纠正低钙血症。患者术后肢皮肤溃疡无加重，但未能愈合。2014年8月予患肢坏疽切除术，术后切口愈合良好，指尖疼痛消失，患肢感轻微麻木，肢端无新发坏疽出现。术后3个月复查X线片示骨组织疏松有所缓解(图3)。

注:送检标本为坏死手指;A为表面坏死组织;B为肉芽组织;C为骨组织图2 皮肤活检病理报告(HE染色,×200) 光镜下见皮肤过角化,皮下纤维组织增生,大量炎性细胞浸润、坏死,另见骨组织细胞浸润、坏死

注:A为左肘关节X线片,箭头所示为钙化血管;B为左腕关节X线片,箭头所示为钙化血管;C为术后切口图片图3 术后3个月复查X线片及术后切口

讨 论

CKD-MBD可发生钙、磷、甲状旁腺素或维生素D代谢异常，钙盐沉积在动脉壁组织的时候引起血管钙化。尿毒症患者的血管钙化主要发生在动脉的中膜层，当皮肤小动脉发生钙化后可导致小动脉腔高度狭窄及闭塞，皮肤组织因缺血而出现溃疡及坏疽，被称为钙化性尿毒症性小动脉病或钙化防御[1]。钙化防御相对少见，欧美透析人群发病率大约为4%，亚洲人群相对更低[2-3]。钙化防御通常发生在血供丰富且覆盖有较多脂肪组织的区域，如胸腹部、大腿，此外也可发生在肢端和内脏。其在皮肤的损害表现为暗红色斑块、溃疡、坏死性结痂。导致钙化防御的危险因素包括iPTH、血磷及血钙水平增高，血清白蛋白水平降低，长期使用维生素D、含钙药物、激素及华法林等药物，高BMI水平及并发肝脏疾病等[2,4-5]。通常认为高钙血症及iPTH水平升高在钙化防御过程中扮演最重要的角色[6]。有文献报道甲状旁腺切除术可以改善钙化防御导致的皮肤损害，但是在使用大剂量钙剂纠正甲状旁腺切除导致的低钙血症过程中可导致钙化防御再次发生[7]。此外，肾移植也被认为可以改善钙化防御的损害[8]。国内也有通过微波消融成功治疗严重继发性甲状旁腺功能亢进伴钙化防御的报道[9]。

本例患者行血液透析9年，尽管在病程中并未出现高钙血症，但长期存在iPTH水平升高、高磷血症，高BMI水平等危险因素，并且曾多次使用大剂量活性维生素D治疗，故出现了钙化防御的改变。临床表现为患肢疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽，双侧桡动脉、指掌侧固有动脉和趾背动脉均发生钙化、狭窄，骨骼出现广泛的骨质疏松。该患者在进行甲状旁腺切除术及坏疽切除术后复查血磷正常，甲状旁腺激素水平降低，皮损愈合，骨质疏松有明显改善，提示甲状旁腺切除术可改善钙化防御导致的皮肤损害，同时也可改善骨骼病变，这与既往文献报道一致[8]。但是由于患者术后出现持续低钙血症，我们需要警惕低钙血症的过程中由于大剂量使用钙剂导致钙化防御再次发生。

[1] 王莉，李贵森，刘志红.中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(6):554-559.

[2] Hayashi M, Takamatsu I, Kanno Y, et al. A case-control study of calciphylaxis in Japanese end-stage renal disease patients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(4): 1580-1584.

[3] Fine A, Zacharias J. Calciphylaxis is usually non-ulcerating: risk factors, outcome and therapy[J]. Kidney Int, 2002, 61(6): 2210-2217.

[4] Weenig RH, Sewell LD, Davis MD, et al. Calciphylaxis: natural history,risk factor analysis, and outcome[J]. J Am Acad Dermatol, 2007,56(4):569-579.

[5] Bleyer AJ, Choi M, Igwemezie B, et al. A case control study of proximal calciphylaxis[J]. Am J Kidney Dis, 1998, 32(3): 376-383.

[6] Ng AT, Peng DH. Calciphylaxis[J]. Dermatol Ther, 2011, 24(2): 256-262.

[7] Katikaneni M, Lwin L, Villanueva H, et al. Calciphylaxis and subtotal parathyroidectomy: a ouble-edged sword[J]. Hemodial Int, 2013, 17(S1): S33-S36.

[8] Bhat S1, Hegde S, Bellovich KC, et al. omplete resolution of calciphylaxis after kidney transplantation[J]. Am J Kidney Dis, 2013, 62(1): 132-134.

[9] 程晨, 王宁宁, 范伯强，等. 微波消融治疗严重继发性甲状旁腺功能亢进伴钙化防御1例[J]. 南京医科大学学报(自然科学版), 2015, 35(4): 590-594.

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.03.014

610000 成都，四川省人民医院 四川省医学科学院肾内科(张万军，陈瑾，陈秀玲，李贵森)；618300 四川省广汉市第二人民医院肾内科(张万军)

2015-09-18

2016-07-22)