剖宫产仰卧位低血压综合征93例分析

董 娜，李伟民

(1.咸宁市中心医院产科，湖北 咸宁 437100；2.湖北科技学院附属第二医院)



剖宫产仰卧位低血压综合征93例分析

董 娜1，李伟民2

(1.咸宁市中心医院产科，湖北 咸宁 437100；2.湖北科技学院附属第二医院)

目的 为提高剖宫产时母婴相对安全系数，探讨仰卧位低血压综合征(SHS)的发生机制以及未进入产程与进入产程剖宫产患者的SHS发病率之间的关系，并提出预防和处理的方法。方法 选择已进入产程的剖宫产180例，未进入产程剖宫产170例，连续硬膜外麻醉，观察硬膜外腔注药后1～10min麻醉平面尚未出现或未完全出现之前发生SHS的情况。结果 已进入产程的剖宫产180例发生SHS 22例，未进入产程剖宫产170例发生SHS 71例，结果有显著性差异(P<0.01)。结论 SHS易发于未进入产程的剖宫产患者，且常较严重，将手术床向左倾斜15°～30°或手术中垫高右臀，且将子宫推向左侧和静脉输液是预防和处理SHS的重要手段。对于重度SHS者，必要时加用升压药，在综合性抗休克情况下，迅速取出胎儿可使孕妇血压迅速恢复，确保母婴安全。

剖宫产；仰卧位低血压综合征；预防及处理

随着我们国家计划生育政策的逐步调整，近年来，高龄产妇和剖宫产的孕产妇也有一定的攀升。而临床上出现剖宫产时发生仰卧位低血压综合征(supine hypotensive syndrome，SHS)患者的发生率也凸显于产科医生和麻醉医生面前。给剖宫产妇的生命和临床医生都带来一定的风险。

剖宫产仰卧位低血压综合症是一种妊娠分娩过程中的并发症之一。常见于腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)，对母婴的生命安全都有一定程度的威胁。剖宫产手术过程中，如何预防SHS的发生一直是关注重点。研究表明，侧卧位可有效降低SHS的发生率[1]，但是对于是否进入产程的剖宫产会引起SHS发生率改变的报道并不多见。鉴此，我们结合临床数据，对这一问题进行回顾性探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年6月在我院连续硬膜外下实施剖宫产手术的350例产妇进行回顾性分析。其中已进入产程的剖宫产180例(A组)；未进入产程者170例(B组)。

1.2 纳入标准 ①年龄20～21岁之间；②两组之间均有剖宫产的指征；③两组之间均无甲状腺及肾上腺皮质功能异常；④近期3个月内未用激素类药物；⑤在年龄、种族、体质量指数(BMI)、腰臀围比率(WHR)、空腹血糖和血浆胰岛素水平，两组之间保持齐同可比性。

1.3 排除标准 ①350例剖宫产产妇既往无高血压、糖尿病、脂肪肝、高尿酸血症；②排除多囊卵巢综合征(PCOS)；③排除有自身免疫病和高雄激素血症等因素；④排除妊高症等因素。

1.4 研究方法 两组病例均不用术前药。入室后测血压、心率正常，选择L1～L2或L2～L3棘间隙行连续硬膜外麻醉，穿刺成功后头向置管3～4cm，局麻药用1.6%利多卡因碱化液，首量6～10mL，平面控制在T8～L6以下，麻醉后美国HP-78350B仪监测BP、HR、ECG等。

2 结 果

进入产程(A组)和未进入产程(B组)发生SHS临床判断标准：于硬膜外腔注药后3～10min，两组患者在麻醉平面尚未出现或未完全出现之前，收缩压降至80mmHg以下，或舒张压降至40mmHg以下者；并出现下列临床症状：剖宫产患者于硬膜外腔注入试验量局麻药后2～3min迅速出现打呵欠、头晕、面色苍白、恶心、血压迅速降至50/30或40/0mmHg等休克表现。或立即静脉推注麻黄素15mg，加快输液，面罩给氧无效，测试麻醉平面未出现，即可考虑SHS。

表1 A组与B组SHS发生率比较

与A组比较，*P<0.01

3 讨 论

剖宫产术中发生SHS，可使产妇子宫胎盘血流量降低，导致胎儿缺血缺氧及代谢性酸中毒，对母婴极为不利，严重者可危及母婴生命。因此，探讨术中发生SHS的原因，积极预防和处理很有必要。本文对已进入产程和未进入产程的剖宫产患者SHS发生率和严重程度作比较，SHS发生率有显著性差异，充分说明SHS易发于未进入产程的剖宫产患者，且常较严重，此临床现象与相关报道一致[2]。可能是由于未进入产程的剖宫产患者未出现阵发性子宫收缩，子宫血流量相对较大，妊娠子宫的相对体积和重量也较大，而已进入产程的剖宫产患者由于已产生阵发性宫缩，甚至是非常频繁和剧烈的宫缩现象，此时，子宫壁血管及胎盘受压，血流量减少，子宫体积和重量也相对减少[3]，血容量相对减少，出血也减少。而在施行硬膜外麻醉后，未进入产程的孕产妇子宫收缩尚未形成规律性阵发性宫缩腹壁肌肉松弛，失去了对子宫的支撑作用，妊娠子宫借自身重力和腹内压的改变，使下腔静脉遭受机械性压迫，甚至完全阻塞，下段主动脉也可能有不同程度的受压，极易导致体循环血流灌注分布不均，形成SHS。我们认为这可能是未进入产程剖宫产要比已进入产程剖宫产患者容易发生SHS的主要原因。另外，硬膜外麻醉下阻断交感神经的节前纤维，使麻醉平面以内的血管发生扩张。血液淤积于血管内。导致回心血量减少，心输出量骤减，从而出现了SHS。当然，绝大多数孕妇在硬膜外麻醉下仰卧位时都可能有不同程度的下腔静脉和下段主动脉受压，处于“隐匿性SHS”状态[4]，但多数患者可凭借外周阻力增加，良好的侧支循环以及心肺功能代偿使回心血量、心输出量无明显减少，从而避免SHS发生。

为较好地预防SHS的发生，首先要仔细询问病史，对孕期曾有本症发病史者，术前应将右臂垫高或将手术台向左倾斜15°[5]。能对本征起到预防作用。对所有剖宫产患者，在施行硬膜外麻醉时严密监测BP、HR、SpO2、神志等情况，及时发现，及时处理。尤其对未进入产程的剖宫产患者，更应提高警惕。对血压下降者，首先应将子宫推向左侧，加快输液，若判断为SHS，血压可迅速回升，否则，血压回升不明显。因此，推移子宫是早期鉴别诊断和处理SHS的重要手段，将手术床依据患者当时的情况向左或右倾斜20°～30°，直至胎儿取出后再将手术床置水平位以及于麻醉诱导至胎儿娩出期间静脉匀速输入乳酸钠林格氏液可起到预防低血压的作用，此期间输液量为20～24mL/(kg·h)时，可使低血压发生率明显降低[6]。本次研究多数患者经上述处理，症状很快得以改善，顺利完成手术。对重度SHS患者，经上述处理，血压回升不明显时，再用升压药治疗(如麻黄素或多巴胺等)。

B组病例中19例经改变体位，吸氧，加快输液等处理，症状改善不明显，后经静脉注射麻黄素10～15mg及综合性抗休克处理情况下，迅速取出胎儿后，血压才得以恢复正常。因此，预防和处理剖宫产时发生SHS，尤其是病情严重的患者，应采用综合措施相结合，而不应单纯依赖于某一种方法。

[1]褚慧贤，王艳丽，谢秋明,等.不同体位对平均动脉压的影响及其与剖宫产仰卧位低血压综合征的关系[J].中国医药导报，2016，13(22)：81

[2]周国书，张义熙.择期剖宫产并发仰卧血压综合征探讨[J].中国现代医生，2008，46(21)：248

[3]吴玉芳，周学慧.剖宫产1082例的现状分析[J].中国误诊杂志，2008，8(30)：7439

[4]李庆兰.腰麻一硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的临床应用[J].中医临床研究，2014，6(28)：129

[5]边步荣，高彦东，郭宇峰,等.充气式托架用于预防剖宫产术仰卧位低血压综合征[J].中国临床研究，2015，7(36)：57

[6]沈凤苓.全麻剖宫产病例分析[J].中医临床研究，2015，7(6)：139

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2095-4646(2017)02-0140-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.02.0140

2016-11-27)