《圣济总录》对妇科学的贡献

2017-05-12上海中医药大学上海201203王一花杨悦娅

中医文献杂志 2017年2期

上海中医药大学(上海，201203) 王一花蒯仂杨悦娅

《圣济总录》对妇科学的贡献

上海中医药大学(上海，201203) 王一花蒯仂杨悦娅1△

《圣济总录》，原名为《政和圣济总录》，于北宋末年由政府编纂，以宋徽宗名义颁行，其中十七卷收录妇产科类方剂，是一部萃集北宋以前妇产科学术经验的煌煌巨著，是汉唐至北宋妇科学较为全面的总结和体现，对妇科学的发展起到了承前启后的作用，其所论病因病机承前人之述，其丰富的临床用药经验，多为后人所借鉴和取法。

圣济总录妇科贡献

《圣济总录》，原名为《政和圣济总录》，全书共200卷，分为66门，是北宋政和年间宋徽宗赵佶诏令全国名医，征集当时民间及医家所献大量方书，并出御府所藏而撰成，为中国现存较早的一部由政府组织编写的以收录方剂为主的综合性医学著作[1]。全书卷帙恢宏浩繁，近280万字，辑录了约2万首方剂，按类编辑，内容颇为丰富，列有内科、外科、骨伤科、金创、胎产、妇科、儿科等常见病和多发病等诸多门类[2]，其中妇科类共计17卷，每一病症先论病因病机，次列方药治疗，继承前人学术经验，收集民间验方，自成特色，按照经、带、妊娠病、产后病分类，收录了不少行之有效的方剂，论述条理清晰，词语简明，对后世研究中医妇科学基础理论和妇科疾病临床证治均有重要参考价值。本文就《圣济总录》对妇科学的贡献分析如下。

承前启后

《圣济总录》(以下简称《总录》)虽不是一部富含临床各科疾病的中医病因病理学专著，但其延续了《太平圣惠方》的编纂特点，每论病症必先论病因病机，后列方药，其所论病因病机汇集唐宋前妇科各医家论述，使后世医家得以响见。

1.承前人所述

承《黄帝内经》理论《黄帝内经》的著成,使祖国医学由经验医学上升为理论医学，不仅确定了中医学的理论基础,同时提出了妇女生理、病理的基本理论，为后世中医妇科学的发展奠定了基础[3]，故《总录》传承论述发挥《内经》理论颇多。《总录》尤为重视妇女肝肾之气充盛与否，冲任二脉是否通盛,认为其是排出月经与孕育胎儿的基本条件。如在《妇人无子》篇有论述：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也……若冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子。”[4]在《妇人血枯》篇有云：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也……”[4]此些理论皆源于《内经》中“女子七岁，肾气盛，齿更发长。女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子……”[5]认为女性月经的出现与闭绝、生育能力的具备与丧失,与天癸、冲任相关。《总录》在治疗血枯时采用乌贼骨丸方，亦承于《素问》中四乌鲗骨一藘茹丸。

《总录》论述妇人疾病兼夹痛症，如在论述经行腹痛时，曰：“室女月水来腹痛者，以天癸乍至，荣卫未和，心神不宁，间为寒气所客，其血与气两不流利，致令月水结搏于脐腹间，□刺疼痛，治法宜顺血气，无令蕴滞，则痛自愈。”[4]用药多为肉桂、延胡索、高良姜、当归、橘皮等温中行气活血之品。气血凝滞，不通则痛，若气通血行，则痛自除，此理论首见于《素问·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛。”[5]

承《金匮要略》理论《金匮要略》中的妇人三篇,为现存最早的妇科文献,对妇科学的形成发展,作出了较大贡献,并引起后世医家对妇人病的重视[6]。纵观《总录》收录的方药剂型，虽未标明其来源，但从其方剂配伍主治中可以窥见多数药剂的理法方药承袭《金匮要略》。仲景根据病情病程的不同，创制出多种剂型，内服有汤、丸、散、酒等剂,外治有针刺、洗剂、坐药及润导法,在诊病时尤为重视剂型的选择。当病情较为急重时，如产后发热、大便不通、腹满痛者,仲景用大承气汤峻下燥实，当遇病程较长，发展较为缓慢的疾病时，如妇人癥瘕，仲景用桂枝茯苓丸缓消其癥，可见不同剂型的治疗效果是不一样的。《总录》载入方剂同样剂型颇多，有丸、饮、汤、散、酒等剂，其不同剂型治疗不同疾病同样有缓急之分，如治疗妇人月水来时腹痛，脐下如盘用当归汤，而治疗妇人经脉不通，渐加羸瘦，不思饮食则用当归丸。不仅如此，《总录》中收录了《金匮要略》中的方剂，可以看出其对妇科疾病的治法除了调补冲任外，也承袭仲景之论，用药“贵在活血,重在祛瘀”。如《月水不断》篇中“治妇人月水来，腹内□痛，温经汤方”[4]。但是《总录》中妇科类方多为内服剂，未见外用方剂，可见其在论述妇科疾病方药时有所筛选，并未统而纳之。

承《脉经》理论《脉经》成书于晋代，共10卷97篇，卷九专论妇人、小儿脉法。虽然《脉经》为脉学专著，但其在妇科疾病病机诊治方面有着不可磨灭的贡献。如最早提出了分经养胎法[7]，指导《总录》对某些妊娠疾病病因病机的描述。《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》中有云：“妇人怀胎,一月之时足厥阴脉养,二月足少阳脉养,三月手厥阴脉养,四月手少阳脉养,五月足太阴脉养,六月足阳明脉养,七月手太阴脉养,八月手阳明脉养,九月足少阴脉养,十月足太阳脉养。诸阴阳各养三十日活儿。手太阳、少阴不养者,下主月水,上为乳汁,活儿养母。”[8]论述了十二经脉相互滋养，阴阳相交，则胎可成，否则胎易枯萎。《总录》承其所言，于《妊娠胎萎燥》有论“人由受气，至于有生，十二经脉，迭相滋养，犹之物也……俾阴阳相通。本末相应，则胎从而有养矣。”[4]除此之外，《总录》中有关血分与水分的论述也可溯源于《脉经》，其曰：“血分者，经水流通之际，寒湿伤其冲任为之中止，气壅不行，播在皮肤，邪气相搏，经血分而为水，发为肿，故曰血分。”[4]“治妇人水分肢体肿满不消，因经水不通，宜先去水，后调经血。”[4]《脉经》曰：“……沉滑相搏，血结胞门，其脏不泻，经络不通，名曰血分。”“经水前断，后病水，名曰血分。此病为难治。”“先病水，后经水断，名曰水分。此病易治。去水，其经自当下。”[8]其有关水分的论述类似于后代所述痰湿壅滞胞宫，为后世医家论述痰湿所致疾病奠定基础。如《丹溪心法·子嗣九十三》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎……躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰……”[9]《傅青主女科·种子》云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病也……不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”[10]

承《诸病源候论》所述《诸病源候论》(以下简称《病源》)是目前我国第一部病因病机证候学专著，对许多病源进行了新的探索,包括妇科学在内，突破了前人的病因学说,广泛系统地论述了妇科疾病的病源与证候，为《总录》论述妇科疾病的病因病机奠定了坚实的基础。其论述妇科类疾病除了强调冲任气血亏虚等自身原因外，还有外感风冷，经脉凝涩的外界因素，组成了妇人病的主要原因。如：“妇人因虚劳伤，血弱气衰，又为风冷所致，各随脏腑虚损而为病，在脾胃则饮食不化，在大肠则下利频滑，在血脉则经闭不行，在胞则不成胎孕……”[4]根据其描述血虚兼外感风寒可引起妇人气血不畅，进而产生多种病症，如妇人中风、妇人血风走注、妇人惊悸、月水不利、月水不通等。在《圣济总录》卷一百五十论述妇人杂病时亦云：“气凭血运，血依气行，两者不可斯须离，天和日温则血气淖溢，天寒日阴，则血气凝泣，苟风寒客于血府，则变生诸病……”[4]妇人以气血为先，血喜温恶凉，血得寒则变生诸病，强调外感寒凉对妇女血运的影响，告诫妇人不论何时应防止外寒的侵袭，特别是新产妇。其曰：“凡产妇一月之内，寝卧常须覆衣被，纵值暑月，亦不得露身体，尤避风冷阴湿之气。”[4]《病源》认为产生妇人病的原因主要为风冷与劳伤。《风虚劳冷候》谓：“是人体虚劳,而受于冷也。夫人将摄顺理,则血气调和。风寒暑湿,不能为害,若劳伤气血,便致虚损……腹内得风冷,则脾胃弱,不消饮食也。随其所伤,而变成病。若大肠虚者,则变下利。若风冷入于子脏,则令脏冷,致侠无儿。若搏于血,则血涩奥,亦令经水不利,断绝不通。”[11]可见《总录》延续了《病源》于妇科疾病重冲任虚损，风冷所伤的观点，并将其记录传承。在论述妊娠胎萎不长时直接引巢氏论述：“母病疗母，则胎安是也，若使脾胃和而能饮食，水谷化而运气血，则何虑胎气不长也。”[11]认为妊娠胎萎不长主要补母脾胃，饮食水谷化生精微，以养冲任，则胎儿可健康发育。可见《圣济总录》实为承前人之述，多数理论来源于前代典籍。

2.启后世医家

对《傅青主女科》的启示清代傅山在《傅青主女科》[10]中论述带下病有白带、青带、黄带、黑带、赤带五种，白带因脾精不固，青带因肝经湿热，黄带因脾肾湿热，赤带因肝火内炙，黑带因火热之极所致。在《圣济总录·带下病》中早可窥见，“带下有三十六种，名虽不同，所致则一，盖妇人冲任，为经脉之海，上为乳汁，下为月事，血气和平，则生育之道得矣，苟乖保养，风寒乘虚袭于胞络，冲任不能循流，血气蕴积，冷热相搏，故成带下也，冷则色白，热则色赤，冷与热并，则赤白杂下，间有五色者，各随五脏虚损而应焉”[4]，就已提出了带下随五脏虚损、寒热不同而成不同颜色的论述。但首次提出五带者并非《总录》，在《太平圣惠方》中亦可窥见类似描述，故《总录》实则是承上启下，汇集精华，去除糟粕。

对温病派的启示清代叶天士治温善用沙参、生地、麦冬、玄参、梨皮、蔗汁等甘寒之物以养阴生津，世人皆认为甘寒之法以叶天士为魁首，温病一派将其发展至顶峰，实则甘寒法的应用在唐代已十分广泛[12]。如孙思邈在《千金方》[13]中所载“生地黄煎主热方”就是一首典型的甘寒生津之方。在《千金方》中诸如此类之方甚多，足见叶氏之验乃承其论述，加之发挥。宋代医学的发展，甘寒方的应用更为广泛和成熟，在《圣济总录》所载方药中有充分的体现。在妇产科病治中，书中对产后内热癖血渴燥者，用生藕汁合生地黄汁为主药，藉以凉血散疵，清热止血；若壮热虚烦者，生藕汁、生地黄汁之外加淡竹叶、白蜜以补中清热。治初产后血气烦闷，取童子小便合生地黄汁微煎三四沸服，以凉血除烦。

对《普济方》的启示《普济方》系明初编修的一部大型医学方书，载方61′739首，由朱橚、滕硕、刘醇等编，刊于1406年，为广泛辑集明以前的医籍和其他有关著作分类整理而成。其中也收录有《圣济总录》中的内容。《普济方·卷三百四十四·妊娠诸疾门》云：“妊娠之人，将护为难。若触冒风寒，饮食生冷及喜怒劳动之过，悉致胎动。胎动则气血失度，故下血也。”又云：“母有宿疾，子脏为风冷所乘者，亦令胎动下血，皆失将护所致。”[14]认为妊娠胎漏下血主要病因为母体本虚，加之情绪过度或者劳伤风冷所侵。此描述可考于《总录·妊娠胎动下血》：“妊娠之人，将护为难，若触冒风寒，饮食生冷，及喜怒劳动之过……母有宿疾，子脏为风冷所乘者，亦令胎动下血，皆失将护所致。”[4]后于《女科证治准绳·胎动不安》亦可见类似描述：“妊娠胎动不安者，由冲任经虚，受胎不实者。亦有饮酒房室过度，损动不安者。有误击触而胎动者。有喜怒气宇不舒，伤于心肝，触动血脉者。”[15]

由上可见，《总录》起着一个承上启下的过度作用，其总结归纳了唐宋及以前对妇科疾病的认识，并且对有效方剂加以收集和整理，不仅从《内经》、《金匮要略》中载录了四乌鲗骨一藘茹丸、胶艾汤、当归散等，也从《千金要方》、《太平惠民和剂局方》、《外台秘要》等唐宋著名方书中收录了螵蛸荡胞汤[16]、四物汤[17]、逍遥散[18]等妇科效方，对妇科学的发展起到了重要作用。

妇科病候分类清晰详细

《圣济总录》所论妇科疾病病种较《外台秘要》、《太平惠民和剂局方》、《太平圣惠方》等唐宋著名方书有所增益，其分类方式较之上述诸书更为详细，条理更为清晰，内容多而不杂，观其目录一目了然。

《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)为我国第一部官修方书，其分类形式以方药为主，卷以病分，卷下则以方剂分，解释每个方剂的主治症状、作用及其药物组成，未对妇科疾病进行归类整理，其有利于检索方剂组成主治，但不利于观察妇科某类疾病下有何方剂。《总录》论述妇科疾病的方式与《局方》不同，承《外台秘要》与《太平圣惠方》均以病分篇。《外台秘要》论述妇科疾病只分为两卷，将妊娠病与难产统归于卷三十三中，将产后病、妇人崩中和妇人阴痒等杂病统归与卷三十四中。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十一》有云：“妇人疾病,以经、带、胎、产和前阴诸病为主。”[19]而在其分类中只见胎、产、前阴诸病，未见经、带之分，细品其论述可知，经带之病散见于《外台秘要·卷三十四·妇人崩中方一十一首》和《外台秘要·卷三十四·崩中去血方一十三首》等篇中。《太平圣惠方》分类较《外台秘要》详细，从卷六十九至卷八十一，总计十三卷均为论述妇科病，经、带、胎、产、前阴病均有涉及，但其分类过于繁杂，如卷六十九至卷七十一均论述妇人杂病，如妇人呕吐、妇人咳嗽、妇人吐血等，但这些卷中亦散在夹杂着妇人无子、妇人乳痈等妇人专有疾病的论述。如《太平圣惠方》卷第七十“治妇人子脏风冷。致令无子。宜用此方”[20]，在同一卷中又有关于妇人杂病的论述，如“治妇人咳嗽不止，渐成劳气，宜服蛤蚧丸方[20]”。其未涉及到妇人专有的经带胎产诸病，实则可不必细归于妇人病篇中，以免显得繁杂。

《圣济总录》卷第一百五十至卷第一百六十六，共计十七卷论述妇科病，综合前人分类方法，并取精华，去糟粕。首卷论述妇人杂病，剔除了《太平圣惠方》中妇人咳嗽、妇人呕吐等一般的内科疾病，保留了如妇人中风、妇人血风走注、妇人风虚劳冷等具有妇人特有的病因病机特点的疾病。卷第一百五十一起分别论述月经病、带下病、崩漏、妊娠病、产后病，分类明确，条理清晰。在卷第一百五十一论述月经病时，首次将室女与妇人的月水不调、月水不通之疾分类述之，并对其病因病机分别做出了不同的详细描述。如对妇人月水不通描述曰：“论曰月水不通者，所致不一，有气不化血，微不通，有先期太过后期不通，有大病后热燥不通，有寒凝结滞不通，有积聚气结不通，有心气抑滞不通，凡此所受不同，治之亦异。”[4]对室女月水不通描述则为：“论曰女子二七而天癸至，任脉通，月事以时下，若禀受不足，或冲任为风寒所搏，致令血气凝结，不能应时而下，久不治，则致劳疾。”[4]对妇科疾病分类较前书更为细致，一种疾病下再以症状病因病机分类，有时会将病因不同而症状相同的疾病分为两卷。如胎漏一病，将妊娠漏胎归为一百五十四卷妊娠门，将妊娠猝下血分为一百五十五卷，其临床表现虽都有妊娠期出血，但其病因病机、严重程度都不同，治疗方法，临床用药也都不同，故将其分为两卷论述，诸如此类分法，不胜枚举，此不失为值得重视的妇科疾病分类方法。但《圣济总录》亦有缺憾，如未将女子外阴疾病纳入其中。但总体来说，《圣济总录》所列病候广泛，内容丰富，妇科病候的分类方法清晰，这在当时确是难能可贵的。

注重使用药引

药引虽不是主要药物，却往往起到画龙点睛作用。但至明清伊始，越来越不注重药引的选择和使用，至现代已很少见到妇科方剂以酒、醋等药引调服或合煎，且剂型也越趋于单一，在中成药的服用中，更是难见药引使用，这不利于中成药疗效的最大发挥[22]。所以《圣济总录》中妇科方剂中的药引使用值得探索。

综上所述，《圣济总录》是一部萃集北宋前妇产科学术经验的煌煌巨著，它是汉唐至北宋妇产科学较为全面的总结和体现，其丰富的临床用药经验，多为后人所借鉴和取法，金元明清后世医家的不少著名方论往往可以在《圣济总录》找到源头，其对妇科学术发展的贡献不可磨灭。它也是当今临床实践中宝贵的可资借鉴的珍贵史料，对于今天临床诊疗仍具有重要的指导意义。

[1] 李经纬，林昭庚.中国医学通史[M].北京：人民卫生出版社，2000：344.

[2] 张大庆.医学史[M].北京：北京大学医学出版社，2013：158.

[3] 郑学刚.论《内经》对中医妇科学的重要贡献[J].湖北民族学院学报，2003,1(4)：47- 49.

[4] 赵佶.圣济总录[M].王振国，杨金萍，点校.上海：上海科学技术出版社，2016.

[5] 秦泉.全本黄帝内经[M].北京：外文出版社，2013.

[6] 申莎菲.论张仲景对妇科学的贡献[J].甘肃中医，2010,23(4)：33.

[7] 王蝉.隋代之前中医妇科典籍整理及其月经病诊疗特色的临床研究[D].黑龙江：黑龙江中医药大学，2011：13- 14.

[8] 王叔和.脉经[M].梁亚齐点校.北京：学苑出版社，2007：170- 176.

[9] 朱丹溪.丹溪心法[M].赵建新点校.北京：人民军医出版社，2007：325.

[10] 傅山.傅青主女科[M].欧阳兵整理.北京：人民卫生出版社，2006：1- 7.

[11] 巢元方.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011:156- 189.

[12] 朱抗美.承先启后，津梁之作——《圣济总录》方药研究[J].上海中医药杂志，1998,(9)：37.