电视胸腔镜手术治疗结核性脓胸的临床疗效分析

徐宁 汤磊 朱峰 陈浩 王路 葛腾飞 胡俊



电视胸腔镜手术治疗结核性脓胸的临床疗效分析

徐宁 汤磊 朱峰 陈浩 王路 葛腾飞 胡俊

目的 对比分析普通开胸手术及胸腔镜手术治疗结核性脓胸的疗效，并总结临床经验以供参考。方法 回顾性分析安徽省胸科医院2015年3月至2016年3月住院行手术治疗的67例结核性脓胸患者，依据纳入、排除标准及手术方式共计纳入40例患者，包括行开胸手术者20例(简称“开胸组”)和行电视胸腔镜手术者20例(简称“胸腔镜组”)，统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、术后镇痛药物哌替啶使用量、住院时间及术后9个月影像学及肺功能检查结果，比较两组患者的近期和远期疗效，采用SPSS 22.0软件进行对比分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料(例数少于40例)的比较则采用Fisher确切概率法检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 开胸组与胸腔镜组比较,患者术中出血量分别为(295.51±41.48) ml、(228.45±32.48) ml；术后3 d引流量分别为(762.43±58.56) ml、(689.61±41.29) ml；拔管时间分别为(8.74±1.92) d、(5.26±1.37) d；术后镇痛药物哌替啶的使用量分别为(21.22±2.13) mg，(13.72±1.43) mg；术后住院时间分别为(19.57±3.13) d、(12.15±2.26) d；差异均有统计学意义(t=5.69、4.54、6.60、13.07、8.60，P值均<0.01)。但是，两组患者的手术时间[分别为(86.12±11.02) min、(82.79±13.96) min]基本一致，差异无统计学意义(t=0.84，P>0.05)。术后9个月两组患者均无死亡，影像学复查均无胸膜腔积液形成、肺复张良好。术后对开胸组与胸腔镜组患者进行肺功能检查，用力肺活量(FVC)分别为(4.07±0.23) L、(4.11±0.27) L；第一秒用力肺活量(FEV1)分别为(3.57±0.58) L、(3.63±0.69) L；肺总量(TLC)分别为(5.83±0.57) L、(5.78±0.46) L，均较两组患者术前[(2.65±0.11) L、(2.71±0.13) L；(2.17±0.28) L、(2.05±0.32) L；(5.22±0.43) L、(5.14±0.39) L]有明显改善，差异均有统计学意义(t=24.91、20.89、9.72、9.29、3.82、4.75，P值均<0.01)。结论 电视胸腔镜相对于开胸手术治疗结核性脓胸，其创伤小、疗程短、愈合快，肺功能改善疗效确切，有利于患者的康复。但临床实践中，不能盲目追求微创，要针对患者个体化病情，合理选择手术时机与手术方式。

脓胸, 结核性； 胸腔镜； 胸廓切开术； 肺切除术； 疗效比较研究

既往结核性脓胸主要采用开胸手术的方法进行治疗，其疗效确切，但是创伤大、患者恢复较慢[1-3]。近年来，电视胸腔镜技术发展进步迅速，临床上具有创伤小、恢复快的优势，已被广大胸外科医师和患者所接受，不仅在胸膜炎的诊断及治疗方面卓有成效[4-7]，也被广泛应用于结核性脓胸的手术治疗。早在2004年即有文献报道28例接受电视胸腔镜手术治疗的结核性脓胸患者，与同期行开胸手术的患者进行对比，认为电视胸腔镜手术确实是安全、有效的微创方法，但也指出对于患者的选择具有一定的限制[8]。为观察电视胸腔镜的临床疗效，笔者纳入了安徽省胸科医院40例接受手术治疗的结核性脓胸患者，对比分析普通开胸手术和电视胸腔镜手术的近期及远期疗效，并将临床实践中的心得体会加以总结。

资料和方法

一、患者资料

1.一般资料：收集2015年3月至2016年3月在安徽省胸科医院住院行手术治疗的结核性脓胸患者，共67例，包括行传统开胸手术者31例(包括胸腔镜手术中转开胸手术者，简称“开胸组”)和行电视胸腔镜手术者36例(包括胸腔镜辅助小切口手术者，简称“胸腔镜组”)。参照纳入和排除标准最终纳入40例患者。其中开胸组患者20例，男12例，女8例；年龄23～72岁，平均(42.50±15.34)岁。胸腔镜组患者20例，男16例，女4例；年龄16～69岁，平均(44.65±14.80)岁。两组患者在年龄、性别(因例数较少，采用Fisher确切概率法计算)方面差异无统计学意义(t=0.45，P=0.665；P=0.173)，资料具有可比性。

2.纳入和排除标准：(1)开胸组纳入标准：①术前接受H-R-E方案行规范化抗结核药物治疗超过3个月，其中利福平(0.45 g/次，1次/d，口服)、异烟肼(0.3 g/次，1次/d，口服)、乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d，口服)；②手术采取普通开胸手术方式，根据术前胸部CT扫描所示，选择第5或第6肋间前外侧切口，或胸腔镜手术中因出血、视野受限等原因，转为普通开胸手术；③具有超过9个月的完整术后随访资料(胸部影像学检查及术后9个月肺功能检查结果)。(2)胸腔镜组纳入标准：除手术采取电视胸腔镜手术方式，包括胸腔镜辅助小切口手术方式者(切口长度6～8 cm，不使用胸撑器械)，其余2点同开胸组。(3)排除标准：①并发肺结核及其他部位结核病病变者；②并发有糖尿病、高血压、冠心病、癌症等基础疾病者，以及长期使用免疫抑制剂或由于HIV感染致免疫功能低下者；③随访资料缺失者。

二、研究方法

1.开胸手术：患者全身麻醉、双腔气管插管后，取健侧卧位、单肺通气。根据术前检查显示的脓腔位置及其大小，在最接近脓腔处切开，切口长15～29 cm；常规开胸，吸净脓液，清除腔壁的结核肉芽组织和干酪样坏死物，分离脓腔分隔和粘连带，剥除纤维膜。在脓腔最低位置放置引流管，确定肺复张情况良好，关胸。术后采用镇痛药物哌替啶缓释镇痛泵。当术后引流量少于50 ml/d时，行胸部X线摄影复查，证实肺复张良好、无积液和积气后，拔除引流管，术后继续如前给予利福平、异烟肼、乙胺丁醇方案行规则抗结核药物治疗。

2.胸腔镜手术：麻醉方案与开胸手术相同。根据术前检查，在脓腔边界处，靠近侧胸壁第5、6肋间处行单一操作孔，轻轻分离操作孔下粘连，在操作孔及预计观察孔位置之间，沿胸壁以手指分离出一条“隧道”，为置入胸腔镜提供空间，根据镜下观察所见进一步探查，沿包裹性脓腔边界仔细分离、剥脱，向四周扩展，直至脓腔壁返折处，并以此为界，将肺组织与脓腔壁逐步游离，较厚的胸膜纤维板以卵圆钳或血管钳提起，再用“电凝勾”、“剥离子”剥离。尽可能松解肺部粘连，以利于术后肺组织复张，消灭残腔。若手术操作困难，则延长操作孔至6～8 cm，继续完成剥脱。术后处理同开胸组。

3．观察指标：(1)手术即时及术后近期效果的指标：观察并记录两组患者的手术时间及术中出血量、术后3 d引流量及拔管时间、术后镇痛药物哌替啶的总用量、术后住院时间；(2)手术远期效果指标：以两组患者(随访至少9个月)结核病灶的恢复情况(观察患者发热、胸痛、胸闷、憋气等症状缓解情况，以及通过胸部X线摄片和胸部CT扫描观察病灶吸收情况、有无胸膜腔积液、有无残留空腔)和肺功能各项指标的改善情况作为评价远期效果指标。其中肺功能检查指标包括：①用力肺活量(forced vital capacity, FVC)是指将测定肺活量的气体用最快速呼出的能力；②第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，FEV1)代表第1秒末用力呼气量；③肺总量(total lung capacity，TLC)为深吸气后肺内所含的气体总量。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件和Excel对所有数据进行处理，计量资料的比较采用t检验，计数资料(例数少于40例)的比较则采用Fisher确切概率法检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.手术情况：两组患者均完成了脓胸清除术和(或)胸膜纤维板剥脱术，无手术死亡患者，术中、术后无明显并发症发生，术后病理报告证实为结核性脓胸伴或不伴纤维板形成。开胸组中，包括因胸膜纤维板钙化、胸腔镜手术操作困难而转为开胸手术者3例；因术中出血量大，转为开胸手术者1例。胸腔镜组中，11例患者采用标准的单操作孔+观察孔手术操作；9例因脓腔过大(2例)、胸膜粘连严重致胸腔镜下难以完全剥离(7例)，均行辅助小切口胸腔镜手术。

2.手术即时及术后近期效果：与开胸组相比较，胸腔镜组“术中出血量”和“术后3 d引流总量”明显下降，“术后拔管时间”和“住院总时间”明显缩短，术后镇痛药物哌替啶的使用量明显减少；两组患者的“手术时间”差异无统计学意义(表1)。

3.手术远期效果：两组患者术后随访9个月，无死亡患者，发热、胸痛、胸闷、憋气等临床症状均缓解消失；行胸部X线摄片或胸部CT扫描复查，可见结核病灶均吸收良好，均无胸膜腔积液形成及残留空腔，肺复张情况良好。术后9个月检测肺功能各项指标，显示两组患者的肺功能均较治疗前明显改善，但两组间肺功能比较差异无统计学意义(表2)。

讨 论

表1 两组患者手术即时及术后近期效果比较±s)

表2 两组患者手术前与术后9个月肺功能指标的改变情况±s)

近年来，结核病的发病率呈现逐渐回升的趋势，其临床表现越来越多样化。当结核分枝杆菌侵犯到胸膜时，发生结核性胸膜炎，约占结核病发病率的4.7%～17.6%[7]；早期仅表现为胸膜腔积液[8]，但当结核感染长期存在则会导致胸膜腔产生大量脓液，若不能得到有效的控制和引流，则会形成结核性脓胸，病情迁延不愈，进一步发展形成胸膜纤维板，甚至出现坚硬的钙化纤维板，需要外科手术进行干预[1]，并且相关文献报道也说明外科手术可以取得满意的疗效[2,9]。目前，结核性脓胸的外科治疗包括胸腔引流(包括中心静脉微导管引流[7]、穿刺抽液[10]等)、脓胸清除(胸廓清理)和纤维板剥脱术等，总体有效率能达到93.6%～100.0%[2]，而后2种治疗方法能够有效清除胸膜纤维板、脓腔内容物，消灭残腔，可使被脓液和纤维板压迫和限制的肺组织得到复张，使患者肺功能改善和恢复[11-13]。而对于更为复杂的慢性结核性脓胸的患者，则可能更适合复合性手术的治疗方式[14]。

常规的外科手术治疗方案是传统开胸治疗，其优点是可以在直视下进行，暴露充分，胸膜纤维板容易剥离；主要缺点在于开胸的创伤大、术中出血多，因而患者在术后疼痛较为剧烈且时间较长，影响了手术治疗的效果[2-3,11]。电视胸腔镜作为胸部微创手术的代表，已经由单一在诊断方面的应用逐渐发展到对疾病进行治疗的领域[3-5]，其创伤小的优越性更加容易得到患者的接受和认同。临床医师也逐渐将其应用到结核性脓胸的治疗过程中，并取得了较好的临床疗效[8,15-19]。

笔者对两组患者术后9个月的肺功能进行检测，在FVC、FEV1和TLC等方面，电视胸腔镜组与普通开胸组患者相比，肺功能均明显改善，同样具有较为满意的疗效。开胸手术虽然能够直视操作，但在胸膜腔底部或者顶部操作时，照明效果差，视野显示不佳，不仅容易损伤周围血管，且难以止血；胸腔镜的监视器能够将画面放大，并且配备的可移动冷光源照明系统增强了照明的效果，因而不管是在防止血管损伤还是止血点的处理方面，均优于传统开胸手术。本研究结果也显示胸腔镜组手术过程中的出血量[(228.45±32.48) ml]较开胸组[(295.51±41.48) ml]明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；同时显示，胸腔镜手术镜下操作精确和细致，使得术后3 d引流量[(689.61±41.29) ml]较开胸组[(762.43±58.56) ml]明显减少，拔管时间[(5.26±1.37) d]较开胸组[(8.74±1.92) d]明显缩短，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。

电视胸腔镜手术属于微创手术，术后患者疼痛轻，使得镇痛药哌替啶的用量[(13.72±1.43) mg]较开胸组[(21.22±2.13) mg]明显减少，患者术后住院时间[(12.15±2.26) d]较开胸组[(19.57±3.13) d]亦明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.01)。从手术的近期疗效来说，相对于开胸手术，胸腔镜手术减少了术中出血量、减轻了术后疼痛，并且只要具有一定的操作熟练度，手术时间[(82.79±13.96) d]较开胸组[(86.12±11.02) d] 并没有延长，差异无统计学意义(P>0.05)。故电视胸腔镜手术有着不逊于传统开胸手术的近期疗效，且具有微创、出血量少、住院时间短的优势。

治疗效果的长期评价也可以反映一个手术的好坏。结核性脓胸手术的最终目的在于防止结核复发和促进患者肺功能的恢复。为此，本研究对患者进行为期至少9个月的随访，发现无论是开胸组还是胸腔镜组，均没有出现结核病复发的患者；术后9个月的肺功能较术前均得到了明显的改善，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。

在本研究中的20例胸腔镜手术患者中，有11例采用标准的单一操作孔+观察孔的手术方式。但是，还有9例患者行辅助小切口电视胸腔镜手术，其原因在于脓腔范围过大或胸膜粘连过于严重，在腔镜下难以完成剥离；此时将主操作孔的切口适当延长，便于电凝钩、分离钳、剥离子等器械分工配合，完成操作。这种辅助小切口电视胸腔镜手术并不意味着胸腔镜手术的失败，而是临床医师根据实际情况对于手术的积极补充。

综上所述，电视胸腔镜对于结核性脓胸的近期和远期疗效均较满意，且创伤小，疗程短，有利于患者的康复。在手术过程中，需要根据术中胸膜粘连的情况适时加辅助小切口手术，不能只追求微创，而忽略了彻底消灭脓腔、促进肺组织复张的重要性。在临床实践中，合理选择结核性脓胸的手术方式、手术时机尤为重要；但本研究的患者例数尚少，难以探讨手术方式选择的标准和手术时机的确定。今后笔者将继续收集相关资料，进行深入研究。

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(本文编辑：孟莉 薛爱华)

Analysis on clinical efficacy in the treatment of tuberculous empyema via video-assisted thoracoscopic surgery

XUNing,TANGLei,ZHUFeng,CHENHao,WANGLu,GETeng-fei,HUjun.

DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiChestHospital,Hefei230022,China

XUNing，Email：xuning200901@aliyun.com

Objective To compare and analyze the efficacy of tuberculous empyema treated by routine thoracotomy and video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), and to summarize clinical experience for reference. Methods Forty cases were enrolled according to the inclusion and exclusion criteria and operative procedure in 67 cases with tuberculous empyema admitted in Anhui Chest Hospital analyzed retrospectively during Mar. 2015 to Mar. 2016. There were 20 cases in routine thoracotomy group and 20 cases in VATS group. The data including operation time, intraoperative bleeding, postoperative drainage, extubation time, dosage of pethidine for postoperative analgesia, hospitalization time, and chest imaging and pulmonary function in the ninth month after operation were analyzed between groups. The short-term and long-term outcomes were compared in two groups.Ttest was used for mea-surement data and Fisher exact probability(number less than 40) was used for enumeration data with SPSS software version 22.0.P<0.05 was considered significant difference statistically. Results The difference of intraoperative bleeding ((295.51±41.48) ml vs. (228.45±32.48) ml), postoperative drainage in the third day after operation ((762.43±58.56) ml vs. (689.61±41.29) ml), extubation time ((8.74±1.92) d vs. (5.26±1.37) d), dosage of pethidine for postoperative analgesia ((21.22±2.13) mg vs. (13.72±1.43) mg) and hospitalization time ((19.57±3.13) d vs. (12.15±2.26) d) were significant statistically in two groups, respectively (t=5.69, 4.54, 6.60, 13.07 and 8.60，allPvalues less than 0.01). However, the operation time was similar ((86.12±11.02) min vs.(82.79±13.96) min) in two groups without significant difference (t=0.84，P>0.05). There was no death in two groups and no pleural effusion in chest imaging and lung dilatation good in the ninth month after operation. The FVC ((4.07±0.23) L and (4.11±0.27) L), FEV1((3.57±0.58) L and (3.63±0.69) L) and TLC ((5.83±0.57) L and (5.78±0.46) L) of pulmonary function after operation in routine thoracotomy group and VATS group were improved better than those ((2.65±0.11) L and (2.71±0.13) L, (2.17±0.28) L and (2.05±0.32) L, (5.22±0.43) L and (5.14±0.39) L) of pulmonary function before operation in two groups with significant diffe-rence statistically (t=24.91, 20.89, 9.72, 9.29, 3.82, 4.75; allPvalues less than 0.01). Conclusion Compared with routine thoracotomy, VATS has lots of advantages, such as small trauma, short course, quick healing, lung function improvement exactly, beneficial to rehabilitation and so on, for patients with tuberculous empyema. However, we should not pursue blindly minimally invasive surgery in clinical practice. The appropriate operation timing and the operation procedure should be chosen based on the individual condition of patients.

Empyema, tuberculous； Thoracoscopes； Thoracotomy； Lung resection； Comparative effectiveness research

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.009

230022 合肥，安徽省胸科医院胸外科

徐宁，Email：xuning200901@aliyun.com

2017-03-16)