RSNA2016头颈部影像学

郝永红， 刘萍， 徐琪， 张菁， 潘初， 朱文珍

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RSNA2016头颈部影像学

郝永红， 刘萍， 徐琪， 张菁， 潘初， 朱文珍

RSNA2016头颈部影像学研究进展主要集中在2个方向：①新的成像设备(PET-CT、PET-MR、双能量CT)、成像技术(SWE、ARFI、DKI、IVIM、RESOLVE DWI、MATCH、ME-DW-DE SOS)和重建方法(FIRST)在头部肿瘤的定性及疗效评估、头颈动脉易损斑块的检测、侵袭性甲状腺癌组织特点预测及转移性颈部淋巴结原发灶检出等方面的应用；②探讨多参数联合诊断、多成像方式联合应用及多学科交叉对头颈部肿瘤、血管疾病、甲状腺及甲状旁腺病变等病变的诊断价值。

头颈肿瘤； 甲状腺； 甲状旁腺； 易损斑块； 质子内不相干运动； 扩散峰度成像； 剪切波弹性成像； 能谱成像； PET-MRI

2016年RSNA年会上发布的头颈部影像研究报告，主题和热点主要集中于头颈肿瘤及血管疾病、甲状腺和甲状旁腺病变的影像学研究及一些最新技术在头颈部的应用这几方面，现综述如下。

头颈肿瘤

人乳头瘤病毒(HPV)阳性的口咽鳞癌(OPSCC)患者相对于HPV阴性患者具有更好疗效和预后。为了调查口咽鳞状细胞癌患者HPV活性与MR灌注/扩散定量参数间的关系，研究者搜集46例经病理证实为OPSCC患者进行治疗前DCE-MRI和DWI扫描，测量、计算肿瘤ROI的Ktrans、Kep、Ve、Vp、AUC60和ADC值，对比HPV阳性和阴性组的定量参数值的差异，结果发现HPV阳性组和阴性组患者的年龄和T分期有显著差异；同时，HPV阳性、阴性组间的Kep和ADC的偏度值及峰度值的差异亦有统计学意义。初步表明肿瘤异质性MRI参数可以反映口眼鳞癌患者的HPV状态。

基于PET-CT和MRI的代谢和形态学参数可用于鼻咽癌(NPC)患者的预后和风险分层的评估。研究者搜集行18F-FDG PET-CT和增强MRI检查的无远处转移新诊断的NPC患者，分别计算病变的SUVmax，肿瘤代谢体积(MTV)和肿瘤形态学体积(VOL)，以总生存期(OS)和无复发生存期(RFS)作为终点，并采用Cox回归模型(单变量，随后是多变量)和分类回归树分别进行生存分析和风险分层。结果发现TNM分期(HR=2.350)、VOL(HR=1.034)是RFS的独立预测因子，而VOL(HR=1.030)是OS的独立预测因子。此外，证实RFS存在三个风险层面：Ⅰ和Ⅱ期且VOL<18mm3(HR=1)；Ⅲ和Ⅳ期且VOL<18mm3(HR=2.903)；结节VOL>18mm3(HR=7.956)。对于OS，仅两个风险层面被证实：淋巴结VOL<18mm3(HR=1)和淋巴结VOL>18mm3(HR=4.265)。研究结果表明，肿瘤体积是NPC初诊患者预后和危险分层的重要因素，这一结论对患者治疗方案的制订具有潜在价值。

对于行Talimogen Laherparepvec注射治疗转移结节的黑素瘤患者，转移结节的增大不一定表明病情进展和恶化。研究者通过对7例行Talimogen Laherparepvec注射治疗的黑素瘤患者进行随访，观察其连续的增强CT资料并记录转移结节的大小和边缘情况(平滑 vs 浸润)。结果发现转移结节存在两种主要的生长模式：12例中6例(50%，模式1)结节先增大、后减小并最终小于基线水平；5例(42%，模式2)则呈逐渐减小的趋势。这表明治疗有反应的转移结节在随访过程中也可存在结节增大或边缘浸润性改变，故在临床过程中须谨慎判断。

联合定量功能MRI参数和常规MRI可鉴别上/下颌骨肿瘤的不同组织学类型。研究者搜集524例上、下颌骨肿瘤患者行术前常规颌面MRI检查，观察、记录常规MRI表现(大小，边缘，形状，包膜和信号，有无骨破坏)，并对其中79例(49例良性和30例恶性肿瘤)病变的ADC值、时间-强度曲线(TIC)和Cho峰进行测量。结果显示，良、恶性颌骨肿瘤的病变大小、边缘模糊及骨质破坏情况有明显差异，且ADC值小于0.91×10-3mm2/s，达峰时间(TTP)低于120s和低廓清率(<30%)和Cho峰值上升这四项指标可有效预测恶性肿瘤。同时，多参数联合诊断可进一步提高诊断准确性。

有研究报道MR灌注成像相对于常规T2WI、时间-信号强度曲线(TIC)和体素内不相干运动(IVIM)DWI可在腮腺肿瘤定性诊断方面提供额外的价值。61例行T2WI、IVIM-DWI和MR灌注成像且最终病理证实腮腺肿瘤的患者，测量病变的T2相对信号强度比(病变/邻近肌肉的信号强度比)、ADC、D、f、Ktrans、Kep、Ve和Vp值，分析TIC类型(流入型、流出型、冲洗型和平台型)。结果显示，49例良性肿瘤(23多形性腺瘤23例，Warthin瘤16例)、10例其它类型良性肿瘤和12例恶性肿瘤，三组间病变信号强度比、f和Ktrans值的差异无统计学意义，恶性肿瘤的ADC和D值显著低于多形性腺瘤、其它良性肿瘤，但高于Warthin肿瘤；Warthin肿瘤的Kep和Vp显著高于恶性肿瘤；多形性腺瘤的Ve明显高于Warthin肿瘤和恶性肿瘤。此外，对于B和C型TIC的患者， Kep、Vp和Ve联合诊断的阳性预测值较单独的ADC或D值高，这可有助于更准确地对腮腺肿瘤进行定性诊断，从而避免良性肿瘤的不必要手术或恶性肿瘤治疗的延迟。

头颈血管病变

CTA可提供颈动脉斑块的详细信息，但由于缺乏脑血管缺血事件与某些斑块特征之间关系的前瞻性研究的支持，使其在风险分层方面的应用受到限制。研究者通过系统评价和Meta分析来评估颈动脉斑块的CTA表现与脑血管缺血事件之间的关联。他们发现软斑块和颈动脉壁厚度(CAWT)的增加均与同侧脑缺血事件发生率的增高具有显著关联。此外，钙化斑块与同侧脑缺血事件发生可能性的下降亦显著相关，而斑块溃疡与同侧脑缺血症状之间无显著相关性。这些结果为未来前瞻性验证CTA斑块特征在中风危险分层中的应用研究提供了依据。

对于评价颈动脉支架术(CAS)后的再狭窄，通常采用超声(US)进行监测，然而其结果的解读常高度依赖于操作者。CTA同样可用于评价CAS后的再狭窄。然而，常规采用的滤波反投影(FBP)重建图像上支架伪影的问题限制了其临床应用。新的全迭代重建算法(FIRST)可增加图像的空间分辨率并减少伪影。 研究者招募了15例患者行CTA和US检查以判断支架内的通畅性。他们分别使用传统滤波反投影(FBP)，混合IR(AIDR 3D，东芝)和FIRST三种技术重建CT图像，测量横轴面CT和US上内膜的厚度(IT)以及两者间的差异率(CR)。结果显示，FIRST重建可检出所有的再狭窄，且平均CR小于其它两种重建算法。因此，推荐FIRST重建算法用于颈动脉支架置入术后再狭窄的精确评估。

脑卒中通常是由颈动脉易损斑块造成的血栓栓塞事件引起。一种新的弹性成像技术(ARFI)可潜在区分软、硬斑块，可提高对颈动脉斑块的定性能力。研究者对准备行颈动脉内膜切除术(CEA)的患者行在体颈动脉ARFI检查，并与组织学结果进行对。结果显示，ARFI诊断不同特征斑块的AUC分别为0.809 (NC)、0.696(COL)、0.639(斑块内出血，IPH)和0.612(钙化)，且分别组合硬、软斑块的特征后可进一步提高ARFI的诊断准确性(硬斑块AUC 0.859；软斑块AUC 0.887)，这表明ARFI技术具有检出易损斑块的潜力，有助于预测卒中发生的风险。

IPH是易损斑块的特征性表现之一，3D磁化准备快速采集梯度回波(MPRAGE)序列对诊断IPH具有高的敏感度和特异度。最近，一种新的3D斑块成像序列——单次扫描多组织对比序列(multicontrast atherosclerosis characterization，MATCH)可获得分别显示颈动脉斑块IPH、钙化和整体斑块形态的三组图像。为了对比MATCH和MPRAGE在颈动脉IPH检出方面的表现，研究者对拟行颈动脉内膜切除术的35例患者分别进行MPRAGE和MATCH序列颈动脉MRA，以组织病理结果为金标准，结果发现MATCH序列在检测IPH上诊断效能与MPRAGE序列相当，且MATCH图像上良好的背景组织抑制大大简化了IPH的可视化。另有研究者研发了一个对运动不敏感的高分辨率3D ME-DW-DE SOS(3D multiple echo diffusion weighted driven equilibrium stack of stars)序列以达到只需一次扫描就可同时测量水质子的ADC和T2*值。结果发现该该序列测量的T2*和ADC值与以前研究中测得的接近，这为检测斑块性质提供了另一种有效方法。

冰领(Ice Collar)被发现可在不损害大脑的血供的情况下控制颈外动脉的出血。研究者通过采用多普勒超声测量冰领使用前后对颈内外动脉(ICA、ECA)和面动脉的血流量的影响，他们发现冰领对颈温和鼓膜温度有显著影响，而对HR、SBP和DBP没有影响；同时冰领的使用并不改变ICA的血流情况，却可显著降低 ECA，FA和TA的血流。这进一步证明了冰领在减少颈动脉血流的积极作用，从而可作为一种有效、无创方法以控制头颈部的出血。

甲状腺和甲状旁腺

不同甲状腺结节指南的应用在甲状腺小结节管理方面存在一定的差异。回顾性分析大样本的甲状腺结节超声检查表现，根据六个主要指南的分类标准对其进行分类，并对比不同指南在预测小甲状腺癌预后和小结节良恶性方面的表现。他们发现指南中提出的阳性特征同小甲状腺癌的远处转移、复发或残留无显著关系，而其中TIRADS-Kwak指南在鉴别甲状腺小结节良恶性的敏感度和阴性预测值最高，而Klm标准的特异度、阳性预测值和准确性最高。另外，2015年美国甲状腺协会甲状腺癌管理指南指出，积极监测可被视为低危甲状腺癌患者除手术治疗外的另一治疗方法。因此，拟采用积极监测方法的患者，其纳入标准非常重要。研究者回顾性分析了2003-2012年接受甲状腺手术的681例甲状腺癌患者以确定其中多少患者符合该标准。结果发现应用风险分层决策后，只有小部分甲状腺癌符合主动监测的标准，这表明甲状腺癌主动监测方案并不会给内分泌科和放射科造成很大的影像随访负担。

甲状腺粗针活检(CNB)近年来被认为是细针穿刺细胞学检查(FNA)结果为不确定性结节的补充诊断方法。关于两种方式下患者的疼痛与满意度，研究者分别对两组患者穿刺中、后或穿刺结束后20min时行疼痛程度调查并记录不确定性诊断的发生率。他们发现两组患者间的疼痛评分无显著差异，而两者的不确定性诊断的发生率分别为36.6%和1.2%。这表明CNB可代替FNA成为一线方法去获取甲状腺结节的病理诊断。同样，另有研究者对首次检出甲状腺结节的人群的FNA和CNB的诊断准确性进行评估。他们发现CNB较FNA的无诊断性结果病例数更少、而恶性结节检出率更高。

关于甲状腺结节的无创性检查，研究者对161例拟行US引导下穿刺活检的患者进行前瞻性的US检查(包含弹性成像)，分别测量、记录结节的平均弹性指数并与最终的细胞学或病理结果对照，结果发现良恶性结节的平均SWE弹性指数存在显著差异(分别为30.4和29.7kPa)，且以甲状腺结节相对正常组织的硬度比值1.57为临界值时可获得100%的诊断特异度和50%的敏感度。此外，另有研究者应用多参数MRI来评估乳头状癌侵袭性。他们搜集68例术前行常规T2WI、DWI和DCE-MRI检查且经病理证实的甲状腺乳头状癌患者，分别测量结节的T1、T2相对信号强度、ADC、Vp、Ve和Ktrans值，结果发现侵袭性PTC较无侵袭性者的ADC和Vp值更低。

头颈影像新技术

超声弹性成像近年来逐步应用于甲状腺结节的评估，而关于淋巴结剪切波弹性成像(SWE)的研究却不多。最新研究发现定量和定性SWE可准确鉴别淋巴结病变的组织学类型。他们对260例拟行超声引导下浅表淋巴结细针穿刺活检的患者术前行常规B超和SWE检查。结果显示癌和淋巴瘤的Emean值显著高于良性淋巴结，而良性淋巴结的长轴和短轴Emax和SD值均显著低于其它组淋巴结。此外，长轴测量的Emean值较短轴上测量的值高约25%(平均偏差411kPa；P<0.001)。

双能量CT在鉴别颈部恶性淋巴结方面同样存在价值。研究者回顾性分析92例病理确诊为TC、SC、SCC和淋巴瘤的颈部淋巴结肿大患者的宝石能谱DECT资料，定量测量病变的碘浓度、水浓度和能谱曲线斜率，并对比不同亚组间参数的差异。结果发现在不同淋巴结亚组间双能CT定量参数的差异有统计学意义。双能能谱CT也有助于区分腮腺恶性肿瘤与多形性腺瘤。研究者搜集17例行术前颈部增强双能CT检查的腮腺肿瘤患者，分别计算病变的能谱HU曲线的斜率(K)、碘浓度(IC)、水浓度(WC)、标准化动脉碘浓度(NICA)和标准化肌肉碘浓度(NICM)。他们发现恶性肿瘤的IC、NICA、NICM和K均明显高于多形性腺瘤，且IC、NICA、NICM和K值的最佳诊断阈值分别为0.935mg/mL、0.14、2.00和1.11，诊断敏感度分别为100%、80%、70%和100%，特异度分别为71.4%、71.4%、85.7%和71.4%，符合率分别为88.2%、82.4%、76.5%和88.2%。

DWI同样也广泛用于头颈部良恶性病变的鉴别。通过在腮腺和舌部区域的部分读出扩散成像(RESOLVE-DWI)研究发现，RESOLVE-DWI可提供高分辨率DW图像，且能有效区分腮腺和舌的良恶性病变。非高斯扩散分布的DKI、IVIM被认为更能真实反映肿瘤的微结构变化并提供肿瘤的定量信息。一项研究中搜集32例行常规MRI和DKI检查的腮腺肿瘤患者，分别测量计算病变的DKI参数：平均扩散峰度(MK)、平均扩散率(MD)和各向异性分数(FA)。结果发现良性腮腺肿瘤的MK和FA值低于恶性腮腺肿瘤，而MD值高于恶性肿瘤。另一研究团队采用体素内不相干运动扩散加权成像(IVIM-DWI)来预测局部进展期下咽癌患者的诱导化疗反应。他们对28例局部晚期下咽癌患者进行12个不同b值(0、10、20、30、50、70、100、150、200、400、800和1000s/mm2)IVIM DWI检查，并分别于治疗前和诱导化疗后3周行两次MRI扫描，测量病变的D*、f、D和ADC值，结果发现治疗后病变的ADC和D值较治疗前明显升高，而 D*值则明显降低；治疗有反应组较无反应组存在更低的治疗前ADC、D和治疗后D*值，更高的治疗后ADC、D、ΔADC、ΔD和ΔD*值。

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科

郝永红(1988-)，男，安徽安庆人，博士研究生，主要从事中枢神经系统及头颈影像学研究工作。

朱文珍，E-mail：zhuwenzhen@hotmail.com

R445.2；R445.1；R814.42：R739.91；R739.6；R739.8

A

1000-0313(2017)04-0310-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.04.001

(专题策划：杨岷)