一期颈椎改良后路联合前路减压治疗不稳定型多节段脊髓型颈椎病

唐少龙,黄庆华,蒋会平，吴罗根,周文华,曹华敏,陈大勇

·临床论著·

一期颈椎改良后路联合前路减压治疗不稳定型多节段脊髓型颈椎病

唐少龙,黄庆华,蒋会平，吴罗根,周文华,曹华敏,陈大勇

目的 探讨一期颈椎改良后路联合前路减压植骨内固定治疗不稳定型多节段脊髓型颈椎病的近期疗效。方法 对28例不稳定型多节段脊髓型颈椎病患者采用一期颈椎后路钉棒系统内固定、单开门减压联合前路椎间盘髓核摘除cage植骨钛板内固定术,手术前后测量椎管矢状径、颈椎曲度，进行JOA评分和疼痛VAS评分，评价神经功能恢复、疼痛改善情况等。结果 患者均获得随访,时间12～24(16.24±3.52)个月。颈椎曲度：术前 2.1°～9.0°(5.41°±3.81°)，末次随访6.2°～11.2°(8.40°±2.41°)；椎管矢状径：术前 5.2～11.8(8.82±3.13)mm，末次随访11.4～16.8(13.81±2.32)mm； JOA评分：术前 8.4～11.3(9.45±0.96)分，末次随访13～16(15.56±0.64)分；颈部VAS评分：术前 3.6～6.6(4.96±1.50)分，末次随访1.0～2.6(1.77±0.80)分；上肢VAS评分：术前 5.2～7.6(6.66±0.80)分，末次随访1.3～2.8(1.86±0.83)分；以上各项指标术后与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。患者均未出现声音嘶哑、切口感染、切口下血肿、C5神经根麻痹、内固定塌陷、松动等并发症；2 例术后出现轴性疼痛，予对症处理后 2 个月明显缓解；1 例出现吞咽困难，予对症处理 1 周后好转。结论 一期颈椎改良后路联合前路减压治疗不稳定型多节段脊髓型颈椎病的近期临床疗效满意。

脊髓型颈椎病;单开门椎板成形术;钉棒系统;内固定

手术是多节段不稳定型脊髓型颈椎病(cervical spondylosis myelopathy,CSM)的主要治疗方法，但手术方式仍有争议，有学者认为先选择单纯后路或前路减压手术，术后出现症状改善不佳再二期手术[1]，不仅延误最佳的手术时机，而且增加了治疗费用。2013年5月～2015年5月，我科采用一期颈椎改良后路联合选择性前路减压植骨内固定治疗28例不稳定型多节段CSM患者，取得较好的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准： ① 根据症状、体征及颈椎X线、CT、MRI检查结果诊断为连续≥3个节段的CSM；② 病变节段范围为C3～7；③ 颈椎过伸过屈位片存在明显颈椎不稳；④ 正规保守治疗3个月无效甚至加重者。排除标准：① 发育型颈椎管狭窄、颈椎畸形；② 创伤、肿瘤及感染患者；③ 随访时间<12个月；④ 影像学资料不完善。

1.2 病例资料 本组28例，男14例，女14例，年龄39～56岁。病程7～82个月。病变节段：C3～68例，C4～712例，C3～78例。术前颈椎曲度2.1°～9.0°(5.41°±3.81°)。术前椎管矢状径5.2～11.8(8.82±3.13)mm。术前神经功能JOA评分8.4～11.3(9.45±0.96)分。术前疼痛VAS评分：颈部3.6～6.6(4.96±1.50)分，上肢5.2～7.6(6.66±0.80)分。前路减压手术的指针为CT及MRI证实椎管前方有致压物(椎间盘或钙化的后纵韧带)，对脊髓有明显压迫至相应椎管水平脊髓变性者。

1.3 手术方法 全身麻醉。患者俯卧位，Mayfield头架固定头部于轻度屈颈位。常规后正中入路，逐层显露椎板至两侧小关节。采用徒手法在需要减压节段双侧椎弓根或侧块内置入ø 3.5 mm的螺钉；选择长度适合的固定棒，按照术前颈椎中立位曲度预弯后与螺钉连接固定。用球形磨钻在开门(门缝)侧椎板与侧块联合处磨出纵形骨槽。用薄式枪状咬骨钳纵行先远后近咬除残余的内板骨质保证骨槽的形成。选用适合的球形磨钻在门缝相对应的部位做V形开槽，夹角在45°～50°，保留1.0 mm厚度的松质骨和内层皮质骨。铰链侧开槽准备好后，切断开门区上下两端的黄韧带及椎板相互重叠的部分。分离椎板下软组织和静脉。依次打开各个节段椎板。在充分打开椎板之前，用带角度的探针检查明确椎板下的硬膜外组织已完全分离。在C3～7游离棘突根部打孔，用7号丝线穿过棘突打孔处，调整颈椎为中立位，将其固定在门轴侧的纵连接棒上，开门尺寸通常控制在10～12 mm。伤口留置引流后逐层缝合伤口。改患者为仰卧水平位，行前路椎间盘切除融合术(ACDF)：肩下垫枕抬高，颈椎处于中立位并适当过伸，宽胶布固定头部，C臂机透视定位手术椎间隙，以此做颈部前右侧横切口，长约4 cm，暴露颈椎前筋膜；再次C臂机透视定位，于目标椎间盘上下椎体安放撑开器撑开椎间隙，切开前纵韧带，摘除纤维环及髓核组织，切除后纵韧带，用椎板咬骨钳咬净后纵韧带残端，硬脊膜保留，使用刮匙刮除上下终板及椎体后缘增生的骨赘，彻底减压；测量椎间隙宽度并装入cage试模，C臂机透视试模位置良好后，置入合适的cage，并在椎体前方行长度适宜的钛板内固定，C臂机透视下确认cage及钛板位置良好稳定后，放置引流管，缝合伤口。或者行前路椎体次全切除融合术(ACCF)：体位与术野暴露同ACDF，定位椎体后，摘除椎体上下椎间盘纤维环及髓核组织，予椎体次全切除，切除后纵韧带，用椎板咬骨钳咬净后纵韧带残端，硬脊膜保留，使用刮匙刮除上下终板及椎体后缘增生的骨赘，彻底减压，测量椎间隙宽度并装入长度适宜的填塞自体骨的钛网，C臂机透视钛网位置良好后，在椎体前方行长度适宜的钛板内固定，C臂机透视下确认钛网及钛板位置良好，放置引流管，缝合伤口。本组患者前路减压共35个间隙，其中1个间隙21例，2个间隙7例。

1.4 术后处理 常规应用抗生素1～2 d预防感染。术后24～48 h拔出引流管。术后3～5 d下床活动，7 d拆线。检查颈椎正、侧位X线片及颈椎CT片，并在医师指导下逐步进行颈椎屈伸、左右旋转、左右侧偏活动。颈围保护3～4周，加强项背肌锻炼。

1.5 评定标准 在中立侧位X线片上测量颈椎曲度，颈椎曲度为C7椎体下缘切线与C2下缘连线的垂线上方交角，即C2～7节段Cobb角；测量颈椎管有效矢状径：在CT横断面上测量椎体的后缘中点至两椎板联合处内缘的最小间距，遇到后缘骨质增生、韧带钙化时以其最内点到椎管后壁间最小间距为其矢状径。采用JOA评分和VAS评分评价患者末次随访时的症状改善和疼痛程度。根据术前及末次随访JOA评分评定治疗后神经功能改善率，改善率>75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，<25%为差。

图1 患者，男，54岁，CSM，行后路侧块钉棒内固定单开门椎管成形联合选择性前路ACDF术 A.术前过伸、过屈位X线片，显示多节段不稳定，骨赘形成； B.术前MRI，显示C3～6水平椎管狭窄，脊髓受压；C.术中照片，显示后方椎板、棘突、棘间韧带、椎板间韧带保留完整；D.术后1年正、侧位X线片，显示颈椎曲度良好，术后前后路内固定位置良好；E.术后1年MRI，显示术后脊髓受压解除，脑脊液通畅；F.术后1年CT，显示颈椎管明显扩大

2 结果

手术时间112～482(235.23±20.36)min，术中出血量156～810(342.81±51.12)ml。患者均获得随访，时间12～24(16.24±3.52)个月。术后均未出现声音嘶哑、切口感染、切口下血肿、C5神经根麻痹、内固定塌陷、松动等并发症。术后2例出现轴性疼痛，予对症处理后2个月明显缓解；1例出现吞咽困难，予对症处理1周后好转。末次随访时，颈椎曲度为6.2°～11.2°(8.40°±2.41°)，与术前比较明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；颈椎椎管矢状径为11.4～16.8(13.81±2.32)mm，与术前比较明显扩大，差异有统计学意义(P<0.05)；JOA评分为13～16(15.56±0.64)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，改善率为 65.52%～86.21%(78.12%±4.02%)，其中优 21例，良7例，有效率为100%(28/28)；颈部VAS评分为1.0～2.6(1.77±0.80)分，上肢VAS评分为1.3～2.8(1.86±0.83)分，两项与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 联合入路的手术适应证 多节段CSM的一期前后联合入路的手术适应证争议很大。König et al[2]总结联合入路的适应证为：① 伴严重后凸畸形或颈椎不稳；② 严重骨质疏松，内固定失败风险高；③ 行3节段以上椎体次全切除。2015年美国骨科医师学会(AAOS)[3]建议的适应证是：CSM合并严重或固定后凸畸形、合并严重骨质疏松症、或多节段受累影响稳定性时，应考虑前后联合入路手术。有学者[4-5]认为，多节段CSM合并脊髓严重受压(腹侧椎管侵占率>50%)时需考虑前后联合入路，致压物可以是椎间盘突出、骨赘或后纵韧带骨化(OPLL)等。但也有学者认为单纯前路或后路可有效治疗绝大多数CSM患者，即使一期手术效果不满意，也可通过二期手术改善，因此没有必要冒风险进行一期前后联合手术[1]。我们认为不稳定型多节段脊髓型颈椎病单纯的前方或后方固定都难以使颈椎获得很好的稳定，颈椎曲度的改变难以得到纠正，对于前后钳夹式的脊髓受压难以减压彻底，因此应该是选择一期后前路减压内固定的适应证。

3.2 联合入路的手术方式 包括后-前联合和前-后联合。但手术方案有多种组合，前路手术方式主要为ACDF和ACCF，还有颈椎人工椎间盘和斜行椎体次全切等，适用于特定CSM患者[6]。后路手术方式主要有椎板切除和椎管扩大成形术[7-8]。椎板切除术包括单纯椎板切除术、椎板切除固定融合术和跳跃式椎板切除术等；而椎管扩大成形术包括单开门和双开门等[9]。在这些经典术式基础上，又衍生出一些改良方案，比如保留半棘肌和项韧带的改良椎管扩大成形术[10]、微型钛板交替固定单开门椎管扩大成形术[11]、侧块螺钉改良椎板切除术[12]等。这些手术方式可以自由组合，我们依据先行后路椎管减压可使脊髓向后飘移，从而增加前路手术安全性[13]考虑,本组患者全部采用后-前路联合手术。我们采用一期后路改良的单开门椎管扩大成形钉棒系统内固定联合前路选择性ACDF术或ACCF术，这种改良后路手术兼顾了钉棒系统的稳定和椎管成形有效的减压的优点，而且操作简单，术中只需将开门侧椎板用普通丝线直接悬吊固定在门轴侧的纵连接棒上即可，节约手术时间和治疗费用，并最大限度的保留了自身结构，减少了术后硬膜囊周围瘢痕的形成。

3.3 联合手术的并发症 相对于单纯前路或单纯后路手术而言，文献报道联合入路的手术时间长(160～600 min，平均260 min)、出血量多(200～1 500 ml，平均400 ml)[14]，本组患者手术时间112～482(235.23±20.36)min，术中出血量156～810(342.81±51.12)ml，与文献报道类似。文献报道[14]联合入路手术的并发症发生率并不比其他两组高(前路10.8%，后路25.4%，联合入路19.1%)，而术后翻修率最低(前路5.9%，后路15.3%，联合入路1.5%)。本组患者术后出现2例轴性疼痛， 1例吞咽困难，并发症发生率3/28(10.7%),术后翻修率为0，略低于文献报道，可能与手术策略的制定、术中仔细操作以及样本量偏少、随访时间短有关。Liu et al[15]认为联合入路手术创伤可控，且能显著改善轴性疼痛发生率及疼痛程度。

一期颈椎改良后路联合前路减压植骨内固定术结合了前、后路手术优点，能一次性彻底减压、恢复颈椎曲度并实现稳定固定。在技术熟练、指针严格等前提下，联合入路的术后并发症率可能更低，近期临床效果满意。

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(接收日期：2017-01-25)

One stage modified posterior approach combined anterior decompression for the treatment of unstable multi-segment cervical spondylosis myelopathy

TANGShao-long,HUANGQing-hua,JIANGHui-ping,WULuo-gen,ZHOUWen-hua,CAOHua-min,CHENDa-yong

(DeptofSpinalSurgery,ZhuzhouHospitalAffiliatedofXiangyaSchoolofMedicine,CentralSouthUniversity,Zhuzhou,Hunan412000,China)

Objective To investigate the short term clinical effect of one stage modified posterior approach combined with selective anterior decompression for the treatment of unstable multi-segment cervical spondylosis myelopathy. Methods The 28 patients with unstable multi-segmental cervical spondylotic myelopathy were treated with one stage posterior cervical pedicle screw fixation, single open-door decompression combined with anterior discectomy cage bone graft and internal fixation with titanium plate, sagittal diameter of spinal canal, cervical curvature, JOA score, VAS, nerve function improvement were evaluated before and after the operation. Results All patients were followed up for 12～24 (16.24±3.52) months. Preoperative cervical curvature 2.1°～ 9.0°(5.41°±3.81°), last follow-up cervical curvature 6.2°～11.2°(8.40°±2.41°); sagittal diameter of spinal canal: preoperative 5.2 ～11.8 (8.82±3.13) mm, last follow-up 11.4 ～ 16.8 (13.81±2.32) mm; JOA score: preoperative 8.4～11.3 (9.45±0.96) points, last follow-up 13～16 (15.56±0.64); neck pain VAS: preoperative 3.6 ～6.6 (4.96±1.50) points, last follow-up 1.0～ 2.6 (1.77±0.80); the upper limb VAS: preoperative 5.2～ 7.6(6.66 ±0.80) points, last follow-up 1.3～2.8 (1.86±0.83) points, the above indicators patients before and after surgery were statistically significant (P<0.05). Hoarseness, incision infection and incision hematoma, C5nerve root paralysis, collapse, internal fixation loosening and other complications were not found in patients with axial pain; symptomatic treatment after 2 months was significantly relieved in 2 cases after operation, 1 case with dysphagia improved after symptomatic treatment for 1 week. Conclusions Short term clinical efficacy is satisfactory for modified posterior approach combined with anterior decompression in the treatment of unstable multi-segment cervical spondylosis myelopathy.

cervical spondylosis myelopathy; single open-door laminoplasty; screw-rod system; internal fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.02.001

湖南省卫生计生委科研计划课题项目资助 (编号：C2017074)

中南大学湘雅医学院附属株洲医院脊柱外科, 湖南 株洲 412000

唐少龙,男,副主任医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail:ty19800@sina.com

R 681.5; R 687.3

A

1008-0287(2017)02-0129-04