风湿性多肌痛53例临床特点及诊治分析

达古拉+原荣+李鸿斌+王勇

[摘要] 目的 探討风湿性多肌痛的临床诊疗特点，提高对风湿性多肌痛的认识，减少误诊与漏诊。 方法 回顾分析2008年9月～2016年9月在内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科住院及门诊确诊为风湿性多肌痛53例患者的临床表现和治疗反应。 结果 患者多为女性，男女比为1：2.8，平均发病年龄（66.96±9.51）岁，平均病程（11.80±6.23）个月。临床表现以累及颈后肌、肩胛带肌和骨盆带肌痛多见，其次为多关节疼痛肿胀，晨僵、发热以及体重下降。本资料中女性患者颈肩痛和骨盆带肌痛比例均高于男性患者（P < 0.05）。血沉增快者占94.3%，平均为（49.30±25.56）mm/h；C反应蛋白升高者为84.9%，平均为（33.95±24.89）mg/L。轻中度贫血15例（28.3%）。治疗及预后方面，单用泼尼松治疗者为15例（28.3%），泼尼松联合免疫抑制剂治疗者为38例（71.7%）；41例（77.4%）患者病情持续缓解，12例（22.6%）患者病情复发。 结论 风湿性多肌痛患者多见于50岁以上老年女性，以肩胛带和骨盆带肌肉疼痛伴晨僵多见，小剂量激素治疗后有效。

[关键词] 风湿性多肌痛；临床表现；诊断标准；治疗方案

[中图分类号] R593 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0049-04

Clinical feature， diagnosis and treatment of polymyalgia rheumatica in 53 patients

Dagula1 YUAN Rong2 LI Hongbin1 WANG Yong1

1.Department of Rheumatology， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010000， China； 2.Department of Record Room， Mongolian Medicine and Traditional Chinese Medicine Hospital of Huhhot ， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010030， China

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of polymyalgia rheumatic （ PMR） and its response to treatment for better understanding of this disease and reduce the missed diagnosis and misdiagnoses. Methods The clinical features and the treatment response in 53 patients from Department of Rheumatology， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from September 2008 to September 2016 were retrospectively analyzed. Results PMR occurred more common in females. The sex ratio of male to female was 1：2.8， the average age of （66.96±9.51） years； the mean duration of （11.80±6.23） monuths. The shoulder girdle muscles and hip girdle muscles were more affected， followed by joint pain， morning stiffness， fever and weight loss. In this case， the ratio of shoulder girdle and hip pain in female patients is higher than that in male patients （P < 0.05）. Erythrocyte sedimentation rate （ESR） was increased in 94.3% of the cases in the study， the average amount of （49.30±25.56） mm/h. C-reactive protein （CRP） were seen in 84.9% of the cases， the average amount of （33.95±24.89） mg/L. Of the total cases， mild to moderate anemia was seen in fifteen patients （28.3%）. Fifteen patients （28.3%） required single medication of prednison， thirty-eight patients（71.7%）combined prednison and immunosuppressor. Forty-one patients（77.4%）sustained remission， twelve patients（22.6%）relapsed. Conclusion PMR occured more common in elderly female patients over 50 years old. The incidence rate of shoulder girdle muscles and hip girdle muscles with morning stiffness were more affected. Small dosage of hormone therapy is proved to be effective.

[Key words] Polymyalgia rheumatica； Clinical feature； Diagnosticcriteria； Therapies

风湿性多肌痛（ polymyalgia rheumatic，PMR）是以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛、僵硬为主要临床特征的一种综合征，伴有血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）显著增快，病程中可出现发热、体重下降、乏力等非特异性全身症状[1]。本病老年人多见，一般为良性过程且与年龄密切相关，女性较男性多2～3倍[2]。有家族聚集发病现象，与HLA-DR4基因相关[3]。目前临床医师对该病认识不足，易导致误诊和漏诊。本文通过在内蒙古医科大学附属医院（以下简称“我院”）住院以及门诊确诊的53风湿性多肌痛患者的临床病例资料进行回顾性分析，提高对风湿性多肌痛临床特点、诊疗及预后的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2008年9月～2016年9月住院及门诊确诊为风湿性多肌痛的53例患者的临床病例资料。

1.2 纳入排除标准

纳入标准[4]：①起病年龄≥50岁；②颈、肩胛带及骨盆带3处易患部位至少2处出现肌肉疼痛伴晨僵，且持续4周或以上；③实验室检查方面，血沉显著增快（≥50 mm/h），C反应蛋白（CRP）升高；④受累肌肉无红、肿、热，亦无肌力减退或肌萎缩；⑤小剂量糖皮质激素（强的松10～15 mg/d）治疗反应好。排除类似PMR的其他疾病，如慢性感染、类风湿关节炎、多发性肌炎、恶性肿瘤等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

在收集的53例患者中，其中男性14例，女性39例，男女比为1∶2.8，发病年龄50～83岁，平均（66.96±9.51）岁，病程1～24个月，平均病程（11.80±6.23）个月。

2.2 临床表现

累及肩胛带肌和骨盆带肌多见于颈后肌群，其中女性患者颈后肌和肩胛带肌痛以及肩胛带肌和骨盆带肌痛症状比例高于男性，差異有统计学意义（P < 0.05）。全身多关节疼痛肿胀的患者主要见于双手近端指间关节、腕、肘、肩、膝以及踝关节，并伴有活动受限和晨僵，病程中有发热，以低热为主，一般不超过38℃，可伴有头痛、体重下降等非特异症状。见表1。

2.3 实验室检查

所有患者均进行常规实验室检查，包括血常规、尿常规、ESR、CRP、肝肾功能、类风湿因子（RF）、抗CCP抗体、抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA），抗可提取核抗原（ENA）、抗核抗体（ANA）、肿瘤标记物等。ESR数值波动范围为6～108 mm/h，平均（49.30±25.56）mm/h，CRP数值波动范围为3～125 mg/L，平均（33.95±24.89）mg/L。其他检查，如AKA、APF、ENA、多肿瘤标记物、尿常规等均未见异常。血常规、生化指标、免疫指标等血清学检查结果见表2。

2.4 治疗及预后

本文病例资料中所有患者起始均使用小剂量激素（泼尼松20 mg/d）治疗，或联合不同的免疫抑制剂（甲氨蝶呤10 mg/周或雷公藤多苷20 mg/次、3次/d或昆仙胶囊0.6 g/次、2次/d）治疗，随访6～96个月。见表3。3 讨论

风湿性多肌痛是一种慢性、病因不明的炎性疾病，是一种免疫调节紊乱导致的疾病。Kermani等[5]研究表明，PMR在50岁以上的北欧人群中发病率最高，每100 000人发病人数为50～100人，在我国随着老龄人口增加，其发病率亦有所增加。患者临床症状常与ESR、CRP等炎性指标呈正相关[6]。PMR近端关节肌肉疼痛常呈对称性分布[7]，有时远端肌群以及关节也可受累。70%以上的患者肩胛带疼痛最先发生，然后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位。本病没有特异的实验室指标，并且老年高龄患者多见，易合并老年相关性退行性骨关节病变、骨质疏松、肿瘤以及其他结缔组织病等，因此，易出现漏诊和误诊。

本研究对53例PMR患者的临床资料进行回顾性分析得出，女性患者是男性患者的2.8倍，临床表现主要为对称性近端肌肉疼痛伴活动受限、晨僵等症状；其中77.4%的患者表现为肩胛带肌和骨盆带肌痛，60.4%的患者出现颈肩痛。女性患者颈肩痛以及骨盆带肌痛症状较突出，与男性患者相比，差异有统计学意义（P < 0.05），与相关文献报道一致[8]。有文献报道PMR轻中度的滑膜炎主要影响近端关节、脊柱和肢体带，如肩关节最常受累；另有15%～50%的PMR患者出现外周关节滑膜炎，以腕和膝关节多见[9]。本研究发现43.4%的患者出现外周多关节疼痛，与相关文献报道一致[8]。因此，本病需与类风湿关节炎、骨关节炎等疾病相鉴别。在完善相关血清学检查后，应进一步完善影像学检查。PMR的关节病变主要表现为肌腱炎和滑膜炎。多中心的研究显示，放射性核素骨扫描显示96%的PMR患者存在异常，其中80%的肩关节和16%的手、腕、膝关节放射性核素摄取增强。磁共振检查也显示PMR肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩部最常见的损伤，膝关节的关节囊外部位及软组织肿胀发生率为50%，显著高于类风湿关节炎。PMR超声检查提示：单侧肩部具有三角肌下滑囊炎和/或肱二头肌腱鞘炎和/或孟肱关节滑膜炎，并且同时至少一侧髋部滑膜炎和/或粗隆转子滑囊炎；或者双侧肩部具有肱二头肌腱鞘炎、三角肌下滑囊炎及粗隆转子滑囊炎。2012年，美国风湿病协会（American College of Rheumatology，ACR）和欧洲抗风湿联盟（European League Against Rheumatism， EULAR），制定了PMR的分类标准，并将超声检查纳入其中。在与非炎性疾病相鉴别时，其具有明显的优势[10]。

实验室检查方面，本研究的53例PMR患者中，有94.3%的患者出现ESR增快，84.9%的患者出现CRP升高，在PMR中血沉增快并且≥50 mm/h，是该病重要的诊断指标，并与疾病活动性相关。本文中贫血为15例（28.3%），以轻中度为主，为正细胞正色素性贫血。血小板升高患者为17例（32.1%），有研究表明在PMR中，血小板升高常见，和炎性指标常呈正相关，并且其变化可成为诊断以及评估疗效的指标[11]。另外，本资料中，肝功异常者占17.0%，以谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）和γ谷氨酰转肽酶（GGT）轻度升高为主，与相关文献报道基本一致[12]。免疫球蛋白升高比例为37.7%，以IgG和IgA轻度升高为主，与病情活动性密切相关。有研究表明抗CCP抗体、RF和ANA在PMR患者中多为阴性，可出现低滴度阳性，与本病例资料一致。

治疗方面，目前认为糖皮质激素是治疗PMR首选的有效药物[13-14]。2015年，ACR/EULAR提出10条对风湿性多肌痛患者的管理指南推荐，其中强烈推荐使用最小剂量的糖皮质激素治疗PMR患者（泼尼松12.5～25 mg/d为最小有效起量）。4～8周内减量至口服泼尼松10 mg/d或等效剂量的其他激素，疗程不少于12个月。复发风险高以及不良反应风险小的患者，可以给予范围内偏高剂量激素。而存在骨质疏松、糖尿病、青光眼等合并症以及激素相关不良反应危险因素的患者，可选择偏低剂量激素[15]。本研究中，无论是单药还是联合用药方案，所有患者均使用小剂量激素治疗，即泼尼松20 mg/d为起始剂量，其中单用激素治疗方案占28.3%，激素联合免疫制剂治疗方案占71.7%，大部分PMR患者的治疗方案是联合用药。治疗1～2周后，患者全身关节疼痛、肿胀伴活动受限、晨僵等症状均有所好转，发热症状好转。4～8周后减至维持量5 mg/d。在维持用药缓解的患者中，激素单药维持占15.1%，激素联合免疫抑制剂维持为49.1%，加用免疫抑制剂后，同时有助于激素减量。这说明使用维持量激素联合免疫抑制剂方案，对患者远期预后以及病情持续缓解疗效确切。但有7例患者激素减量过程中病情复发，复发原因考虑一是这部分患者可能在长期激素使用过程中出现激素抵抗情况，二是未加用免疫抑制剂或者是未按医嘱规律服用免疫抑制剂。同时，一些长疗程治疗患者，由于年龄偏大，依從性差，自行停药后，导致病情复发。对于上述病情复发的患者，治疗方面将口服泼尼松加量至复发前的剂量，4～8周内逐渐减量至复发时的剂量，同时要联合免疫抑制剂，如甲氨蝶呤10 mg/周或雷公藤多苷20 mg/次、3次/d治疗，必要时加用非甾类抗炎药，这与最新指南推荐基本一致。由于PMR多发生于老年患者，老年人易合并心脑血管风险，易出现骨质疏松、胃肠功能下降等情况，因此，在激素与免疫抑制剂联合应用或使用非甾类抗炎药时，加强对并发症和药物不良反应的防治。

PMR和巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）二者关系密切，临床表现常常相互重叠。有报道指出在GCA患者中有17%～66%的患者可出现PMR，另有10%的PMR患者可有GCA的一些临床表现[16]。研究表明HLA-DRB1在PMR和GCA中表达均较高。PMR和GCA中外周血活化的单核细胞增多，分泌促/致炎性因子，这点与类风湿关节炎不同。本研究的随访病例中，有1例病例合并GCA，低于国外报道发生率。如患者出现持续头痛不缓解，视力、听力下降，或对治疗不敏感，需及时完善血管超声、CT血管造影等检查，必要时行颞动脉活检以明确诊断和治疗。

有文献报道，在一些副肿瘤综合征中，可出现PMR表现[17-18]，但症状多不典型，关于PMR与肿瘤的相关性目前仍有争议存在。有学者认为与一般个体相比，PMR患者并没有增加肿瘤发生的风险[19]，而Muller等[20]学者则认为在PMR患者明确诊断后的第一年内69%的高龄患者有发生肿瘤的风险。另有研究表明，超过14%的PMR或GCA患者可合并肿瘤[21]。因此，如患者出现血沉明显增快，发热以及体重下降、乏力等非特异性症状时，需与肿瘤等疾病相鉴别。尤其是年龄大于50岁，对激素治疗不敏感的人群，更应警惕肿瘤的发生。本病例资料中，有1例患者合并淋巴瘤，该患者首发临床表现为颈肩部疼痛，并伴全身多关节疼痛活动受限，随诊过程中发现鼻咽部肿物，经过多次病理证实为淋巴瘤。其与PMR的具体关联尚不明确，考虑可能为肿瘤细胞释放炎性因子诱发致敏淋巴细胞对正常组织发生反应[22]。其表现出肌肉和关节疼痛，可能和肿瘤细胞浸润有关。

近几年来，随着我国老龄化人口增加，PMR的发病率亦呈逐年上升趋势。由于本病的诊断缺乏特异性实验室指标，因此应加强对PMR的认识，熟悉本病的特点，掌握其诊断标准，做好相关鉴别诊断，争取做到早期明确诊断，减少漏诊和误诊，减轻患者经济负担，提高患者的远期生活质量。

[参考文献]

[1] Weyand CM，Goronzy JJ. Clinical practice Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica [J]. N Engl J Med，2014，371（1）：50-57.

[2] Schmidt Z，Poor G. Polymyalgia rheumatica update，2015 [J]. Orv Hetil，2016，157（1）：2-12.

[3] Terao C，Revisited. HLA and non-HLA genetics of takayasu arteritis-where are we [J]. J Hum Genet，2016，61（1）：27-32.

[4] 中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2012，16（1）：57-59

[5] Kermani TA，Warrington KJ. Polymyalgia rheumatica [J]. Lancet，2013，381（9860）：63-72.

[6] 中華医学会风湿病学分会. 风湿性多肌痛诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2004，8（8）： 506-507.

[7] 罗薇，张文，曾小峰，等.风湿性多肌痛86例回顾性临床分析[J].基础医学与临床，2010，30（2）：194-197.

[8] 马丽娜，王洁姝，冯明，等.老年风湿性多肌痛诊治现状[J].中国老年学杂志，2014（20）：5912-5913.

[9] Narvaez J，Nolla-Sole JM，Narvaez JA，etal. Musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica and temporal arteritis [J]. Ann Rheum Dis，2001，60（11）：1060-1063.

[10] Dasgupta B，Cimmino MA，Kremers HM，etal. 2012 Provisional classificationcriteria for polymyalgia rheumatica：a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative [J]. Arthritis Rheum，2012，64（4）：943-954.

[11] 吴东海，王国春.临床风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[11] Salvarani C，Cantini F，Boiardi L，etal. Polymyalgiarheumatica and giant cell arteritis[J].N Engl J Med，2002，347（4）：261-271.

[13] Leeb BF，Bird HA，Nesher G，etal. EULAR response criteria for polymyalgia rheumatica： results of an initiative of the European collaborating polymyalgia rheumatica group （subcommittee of ESCISIT） [J]. Ann Rheum Dis，2003，62（12）：1189-1194

[14] 李梦兰.性激素在风湿性疾病中的研究进展[J].西部医学，2016，28（11）：1615-1619.

[15] Dejaco C，Singh YP，Perel P，etal. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatia： a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative[J]. Ann Rheun Dis，2015，74（10）：1799-1807.

[16] Narvaez J，Estrada P，Lopez-Vives L，etal. Prevalence of ischemic complications in patients with giant cell arteritis presenting with apparently isolated polymyalgia rheumatica [J]. Semin Arthritis Rheum，2015，45（3）：328-333.

[17] Hakkou J，Rostom S，Bahiri R，etal. Paraneoplastic rheumatic syndromes：report of eight cases and review of literature[J]. Rheumatol Int，2012，32（6）：1485-1489.

[18] Manzo C，Natale M. Polymyalgia rheumatica and cancer risk：the importance of the diagnostic set [J]. Open Access Rheumatol，2016，8：93-95.

[19] Pfeifer EC，Crowson CS，Major BT，et al. Polymyalgia rheumatica and its association with cancer [J]. Annals of the Rheumatic Diseases，2015，Suppl 6（Suppl 2）：782.

[20] Muller S，Hider SL，Belcher J，etal. Is cancer associated with polymyalgia rheumatica？A cohort study in the general practice research database [J]. Ann Rheum Dis，2014， 73（10）： 1769-1773.

[21] Ungprasert P，Sanguankeo A，Upala S，etal. Risk of malignancy in patient with giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica：a systematic review and meta-analysis [J]. Semin Arthritis Rheum，2014，44（3）：366-370

[22] Verhoeven F，Guillot X，etal. Polymyalgia rheumatica revealing a lymphoma：a two-case report [J]. Case Rep Rheumatol，2016，2016：1-3.