鼻内窥镜下经泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的疗效观察

2017-05-10王会宾李晓慧张廷录张卫东孙雪峰

河北医药 2017年9期

王会宾李晓慧张廷录张卫东孙雪峰

·论著·

王会宾李晓慧张廷录张卫东孙雪峰

目的探讨鼻内窥镜下经泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的可行性和临床疗效。方法选取收治的上颌窦良性病变患者60例，其中累及上颌窦的上颌骨囊肿32例，鼻内翻乳头状瘤28例。按照手术路径分为对照组和观察组，每组30例。对照组采用鼻内镜下泪前隐窝入路手术，观察组采用中鼻道联合泪前隐窝入路手术。观察2组术中情况(手术时间、术中出血量)、住院时间、术后疗效、术后并发症、复发情况。结果 60例患者均顺利清除上颌窦内病变，术后随访3～24个月。观察组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率及复发率均较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组和观察组术后总有效率分别为73.33%(22/30)、93.33%(28/30)，观察组总有效率较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论鼻内窥镜下经泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变能够彻底清除病变组织，具有创伤小、出血量少、并发症和复发率低的优点，可作为处理上颌窦良性病变的首选术式。

鼻内窥镜外科手术；泪前隐窝；上颌窦；良性病变

上颌窦良性病变是耳鼻喉科常见病、多发病，包括细菌性炎症、累及上颌窦的上颌骨囊肿、内翻性乳头状瘤、息肉、真菌病等。上颌窦内腔形态不规则，尤其是下壁和底壁难以充分暴露，术中对病变处理不彻底，这是导致手术疗效欠佳、术后易复发的主要原因[1-3]。因此，寻找微创、有效的手术路径对于治疗上颌窦病变具有重要临床意义。随着医疗技术日益更新，鼻内窥镜技术在上颌窦病变治疗中越来越受到重视。该术式经开放中鼻道上颌窦口进行开窗，能够更加充分的暴露患者病变组织，从而彻底清除病变。但是涉及上颌窦前壁、前内下壁及底壁部位的病变，鼻内窥镜仍存在一定的视野盲区或常规器械无法到达。我院采用鼻内窥镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月至2016年8月我院收治的上颌窦良性病变患者60例，其中男35例，女25例；年龄16～68岁，平均年龄(45.98±6.52)岁；病程5个月～9年，平均(3.69±0.60)年。经组织病理学检查确诊有累及上颌窦的上颌骨囊肿32例，鼻内翻乳头状瘤28例。按照手术路径分为对照组和观察组，每组30例。对照组：男17例，女13例；年龄16～63岁，平均年龄(45.76±6.48)岁；病程5个月～7年，平均(3.62±0.58)年。观察组：男18例，女12例；年龄17～68岁，平均年龄(46.12±6.59)岁；病程8个月～9年，平均(3.74±0.62)年。2组性别、年龄、病程、病理类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=30

1.2 临床症状患者主要表现为鼻塞、流浓涕、涕中带血或反复鼻腔出血、头痛，病变部位肿胀感，部分患者嗅觉减退。

1.3 诊断和鉴别诊断所有患者术前均经鼻内窥镜、鼻窦冠状位CT扫描或MRI检查明确病变具体部位、范围。考虑内翻性乳头状瘤者尚需磁共振检查，并于术前或术中进行病理活检确诊。

1.4 麻醉及手术方式

1.4.1 麻醉:所有患者均行气管插管全身麻醉，术前禁食水，术中密切监测患者血压、心率、脉搏、血氧饱和度。

1.4.2 手术方式:对照组经泪前隐窝入路进入上颌窦，不扩大上颌窦自然开口，其他同观察组。观察组在30°鼻内窥镜下经泪前隐窝入路，扩大上颌窦自然口，于鼻腔外侧壁自上而下作一弧形切口，范围由鼻甲前缘与鼻内孔之间切开鼻腔黏膜直至鼻底，再从鼻腔外侧壁黏膜进行钝性剥离，暴露下鼻甲骨附着于鼻腔外侧壁部位，靠近自然口分离下鼻甲根部上面及下面的黏膜，直至鼻泪管开口附着部位，寻找骨性鼻泪管的下端。剪断或内移下鼻甲与鼻腔外侧壁，以此部位作为标志采用电钻、骨凿或进行高速切割剪除下鼻甲头端骨质至上颌窦顶壁达眶底水平。根据病变范围充分暴露上颌窦前、下、外侧、顶壁及泪前隐窝，以便最大限度清除病灶。清除病变后0.9%氯化钠溶液冲洗鼻腔，复位、对位缝合功能组织，行下鼻道开窗，便于术后引流，膨胀海绵填塞鼻腔。术后给予抗生素、粘液促排剂治疗。

1.5 观察指标记录2组术中情况(手术时间、术中出血量)、住院时间、术后疗效、术后并发症、复发情况。

1.6 疗效判断标准根据患者临床症状、鼻内窥镜检查及鼻窦冠状位或水平位CT扫描结果评估疗效。治愈：患者临床症状消失，鼻内窥镜下无脓性分泌物，窦口开放状态良好，窦腔黏膜上皮化；好转：患者临床症状显著改善，鼻内窥镜下仅有较少脓性分泌物，窦腔黏膜部分水肿并生成肉芽组织；无效：患者临床症状无明显改善，鼻内窥镜下仍可见较多脓性分泌物，窦口狭窄，窦腔黏膜水肿形成息肉；复发：患者临床症状仍存在，鼻内窥镜下仍可见较多脓性分泌物，术腔出现新生物，窦口狭窄甚至闭锁[4-6]。

2 结果

2.1 2组手术时间、术中出血量比较 60例患者均顺利完成手术。与对照组比较，观察组手术时间显著缩短，术中出血量显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术时间、术中出血量比较 ±s

注：与对照组比较,*P<0.05

2.2 2组患者住院时间比较与对照组比较，，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别上颌骨囊肿鼻内翻乳头状瘤对照组7．40±1．027．89±1．12观察组4．43±0．56∗5．08±0．67∗

注：与对照组比较,*P<0.05

2.3 2组患者疗效比较对照组治疗总有效率为73.3%，观察组治疗总有效率为93.3%，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者疗效比较 n=30，例(%)

注：与对照组比较,*P<0.05

2.4 2组术后并发症比较术后随访3～24个月，根据患者临床症状、鼻内窥镜检查及鼻窦冠状位或水平位CT扫描结果评估术后愈合情况。结果显示上颌骨囊肿患者中，对照组出现鼻泪管损伤4例，面部肿胀1例，总并发症发生率为29.4%(5/17)；观察组出现面部肿胀1例，总并发症发生率为6.7%(1/15)。鼻内翻乳头状瘤患者中，对照组出现鼻泪管损伤4例，面部肿胀2例，总并发症发生率为46.2%(6/13)；观察组出现鼻泪管损伤1例，总并发症发生率为6.7%(1/15)。与对照组比较，上颌骨囊肿患者和鼻内翻乳头状瘤患者中观察组术后并发率均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、6。

表5 2组上颌骨囊肿患者术后并发症比较例(%)

注：与对照组比较,*P<0.05

表6 2组鼻内翻乳头状瘤患者术后并发症比较例(%)

注：与对照组比较,*P<0.05

2.5 2组复发率比较上颌骨囊肿患者中，对照组10例复发，复发率为33.3%(10/30)；观察组1例复发，复发率为3.3%(1/30)。鼻内翻乳头状瘤患者中，对照组12例复发，复发率为40.0%(12/30)；观察组2例复发，复发率为6.7%(2/30)。与对照组比较，上颌骨囊肿患者和鼻内翻乳头状瘤患者中观察组术后复发率均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组复发率比较 n=30,例(%)

注：与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

上颌窦包括前壁、上壁、内侧壁、底壁、后外侧壁及泪前隐窝、齿槽隐窝及颧隐窝[7]。上颌窦良性病变种类多样，包括细菌性炎症、囊肿、内翻性乳头状瘤、息肉、真菌病等。由于上颌窦解剖结构复杂，病变发生后手术难以彻底清除[8]。Caldwell-luc术式是治疗上颌窦病变的经典术式，尽管该术式能够较彻底清除病灶，但其具有创伤范围大、术后易出现面部肿胀、唇面部麻木等并发症，且术后患者恢复延迟[9]。此外，位于上颌窦前壁、靠前内侧部位、泪前隐窝及齿槽隐窝的病变组织，手术视野暴露不理想，即使配合使用角度器械也难以处理[10]。随着内镜技术的发展，鼻内窥镜逐渐取代Caldwell-luc术式应用于治疗上颌窦疾病。李郁明等[11]首次采用鼻内镜下经鼻腔外侧壁入路治疗上颌窦疾病，取得了较好的临床疗效，且安全性高，其中鼻内窥镜下经泪前隐窝入路即属于该方法。该术式的优势是能够完全暴露整个上颌窦腔，包括采用其他术式和入路不容易观察到的泪前隐窝、齿槽隐窝，尽可能消除了视野死角存在。同时，该术式不损伤下鼻甲以及鼻泪管，保证了鼻腔和泪道的生理结构和功能，避免了术后损伤鼻泪管及破坏鼻腔内正常结构。

本研究选取上颌窦良性病变患者60例，其中累及上颌窦的上颌骨囊肿32例，鼻内翻乳头状瘤28例。对照组采用鼻内镜下泪前隐窝入路清除病变组织，观察组采用中鼻道联合泪前隐窝入路清除病变组织，术后随访对患者进行3～24个月的随访，观察并记录2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后疗效、术后并发症、复发情况。结果表明，60例患者均顺利清除上颌窦内病变，且观察组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率及复发率均较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组和观察组术后总有效率分别为73.3%(22/30)、93.3%(28/30)，观察组总有效率较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果与文献[12-14]研究一致。

综上所述，与传统鼻侧切开、上颌窦根治术进路等术式相比，鼻内窥镜经泪前隐窝入路治疗上颌窦病变疗效确切，特别是对于上颌窦内隐蔽病变及手术器械难以接触的病变，能够充分暴露手术视野，保证病灶彻底清除，还具有损伤小、出血少、术后并发症及复发率低，患者恢复快等优势，临床应用价值较高。

1 曾楠，杨灿林，张艳，等．鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变的效果分析．中国临床研究，2014，27：335-336．

2 刘澍，薛少飞，赵玉琴，等．鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18：370-373．

3 王健．泪前隐窝径路在鼻内镜手术中的应用观察．南通大学学报(医学版)，2014，34：527-528.

4 刘英，颜永毅，季青，等．鼻内镜下泪前隐窝入路清除上颌窦内病变的观察.中国内镜杂志，2016，22：176-177．

5 郭军．鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放手术两种入路方式治疗真菌球型上颌窦炎的比较.实用医院临床杂志，2015，4：63-66．

6 冀永进，薛金梅，关芳灵，等．鼻内镜下鼻腔外侧壁切开在上颌窦病变中的应用.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29：1009-1011．

7 任小东，蒋晓平，陈天宾，等．鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗复杂上颌窦良性病变．中国基层医药，2015，22：215-216．

8 王晓晔，尤建强，李海峰，等．经鼻内镜泪前隐喔径路治疗上颌窦病变．山东大学耳鼻喉眼学报，2014，28：34-36．

9 王广科，史凌改，马崧，等．鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤疗效观察．中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，19：225-227．

10 吴家森，殷海，何引，等．鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的临床研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30：902-906．

11 李郁明，李湘．鼻内镜下经泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变58例报告．中国实用医药，2014，9：88-89.