腹腔镜下非脱垂全子宫切除术后盆底功能及康复治疗观察

王影 李雪凤 王艳华 冯艳霞

·论著·

腹腔镜下非脱垂全子宫切除术后盆底功能及康复治疗观察

王影 李雪凤 王艳华 冯艳霞

目的 了解腹腔镜下非脱垂全子宫切除术对女性盆底功能的近期影响，评价盆底康复治疗对全子宫切除术女性盆底功能的改善情况。方法 选取收治的具有全子宫切除指征，子宫体积≤孕12周的良性肿瘤患者144例脱垂患者除外，根据患者的治疗意愿分成2组，治疗组71例于术后3个月由专职康复医师指导进行盆底肌电刺激+生物反馈，同时辅助阴道哑铃进行盆底康复训练；对照组73例给予常规健康宣教。2组于术前及术后6个月进行POP-Q分度、盆底肌力筛查、盆底超声检查、尿失禁及性生活质量问卷。结果 对照组术后6个月与术前相比盆底肌力降低、膀胱颈活动度(BND)、Valsalva状态下膀胱后角(PUA)、尿道旋转角(UR)增加，差异有统计学意义(P<0.05)；尿失禁发生几率增加、性生活质量评分降低，但与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组术后6个月脱垂程度(C、Aa、Ap)、BND、Valsalva状态下PUA、UR、盆底肌力、尿失禁发生率、性生活质量评分等明显优于对照组(P<0.05)。结论 腹腔镜下全子宫切除术对女性盆底功能造成一定的近期影响，但对尿失禁、性生活质量无明显影响；盆底肌训练治疗可改善子宫全切除术后女性盆底功能，推荐用于全子宫切除术后常规康复治疗。

腹腔镜；全子宫切除术;盆底功能;康复治疗;治疗结果

盆底功能障碍性疾病 (pelvicfloordysfunction,PFD)是中老年女性的常见病及多发病，给患者的身心健康和生活质量带来严重影响，成为当今社会关注的公共卫生问题之一[1]。盆底功能障碍性疾病主要表现为盆腔脏器脱垂、尿失禁、慢性盆腔痛、性功能障碍及粪失禁[2]。积极预防盆底疾病的发生是当代泌尿妇科医生的责任，因此寻找盆底疾病发生的高危因素，对其实施有针对性的预防性治疗至关重要。全子宫切除术是妇科常见的手术方式，此术式切断了宫骶韧带-主韧带复合体，使阴道支持轴第一水平失去支撑，这一术式是否对盆底功能产生影响，已引起许多学者关注。本研究选取我院收治的具有全子宫切除指征，子宫体积≤孕12周的良性疾病患者144例，通过观察术前及术后6个月盆底各项指标的变化情况，了解腹腔镜下全子宫切除术对女性盆底功能的近期影响，同时评价盆底肌锻炼对子宫全切除术后女性盆底功能的改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年1月在我院住院行腹腔镜全子宫切除术患者144例，其中合并慢性高血压41例，乳腺癌术后2例。向患者交代病情及治疗方法，根据患者的治疗意愿分为治疗组71例和对照组73例。2组患者年龄、体重指数、孕次、产次、分娩方式、是否绝经等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：具备全子宫切除术手术指征；术中保留双附件；子宫体积≤孕12周；手术过程顺利(术中无明显盆腔粘连，术中出血量50～100 ml)。

1.2.2 排除标准：子宫及附件恶性病变患者、盆腔器官脱垂患者、压力性尿失禁患者及慢性呼吸系统疾病患者。

1.3 仪器 法国物理医疗研究中心PHENIX USB 4神经肌肉刺激仪(广州市杉山医疗器械实业有限公司)；阴道哑铃(广州市杉山医疗器械实业有限公司)； GE voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腔内三维探头，频率50～90 Hz。

1.4 方法

1.4.1 治疗组:采用神经肌肉低频电刺激+生物反馈技术，患者仰卧于治疗床上(头部抬高30 °角)，阴道内置入阴道探头，根据患者个体情况制定治疗方案，给予频率50 Hz，脉宽250 μs的电刺激唤醒患者本体感觉，进行 Ⅰ 类肌纤维电刺激(频率8～32 Hz，脉宽320～740 μs)、Ⅱ类肌纤维电刺激(频率20～80 Hz，脉宽20～320 μs)及生物反馈治疗(包括肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3反射及场景反射等),每次20～30 min，1周2次，共15次。治疗过程中及治疗后应用阴道哑铃巩固治疗效果。方法:一般患者肌力是1级，就用1号的哑铃，肌力是2级，就用2号的哑铃，依次类推，训练时从最轻的哑铃开始，依据患者具体情况(肌肉损伤的类型及肌力情况)采取个体化的训练方案。当患者可以保持阴道哑铃在阴道内10 min以上，并在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍保持在阴道内，逐级增加阴道哑铃的重量。推荐方案为每次15 min,每天2次，持续3个月。

1.4.2 对照组:常规术后宣教及健康指导，避免负重。

1.5 观察指标 (1)阴道顶端及阴道前后壁膨出程度：POP-Q分度[3,4](C、Aa、Ap)；(2)尿失禁情况调查；(3)盆底肌力；(4)性生活质量问卷[5,6]；(5)盆底超声测量值:膀胱颈活动度(BND)、Valsalva状态下膀胱后角(PUA)、尿道旋转角(UR)。将对照组治疗前后及2组患者治疗前及治疗后6个月各项指标进行比较。

2 结果

2.1 2组患者盆底肌力、肌电位比较 术前2组盆底肌力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后6个月肌力及肌电位明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月治疗组盆底肌力及肌电位明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者盆底肌力、肌电位比较 ±s

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 2组患者盆底POP-Q测量值比较 术前2组Aa、Ap、C值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月对照组Aa、Ap、C值明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月治疗组Aa、Ap、C值明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别AaApC治疗组(n=71) 术前-2．41±0．41-2．72±0．42-7．64±0．23 术后6个月-2．71±0．31#-2．91±0．43#-7．71±0．34#对照组(n=73) 术前-2．37±0．43-2．71±0．51-7．74±0．23 术后6个月-2．24±0．31∗-2．53±0．31∗-7．34±0．34∗

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 2组患者盆底超声指标比较 术前2组BND、Valsalva状态下PUA及UR值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月对照组BND、Valsalva状态下PUA及UR值明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月治疗组BND、Valsalva状态下PUA及UR明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 2组患者尿失禁发生率比较 术前2组尿失禁发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月对照组尿失禁发生率高于术前，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月治疗组尿失禁发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5 2组患者性生活质量问卷评分比较 术前2组性生活质量问卷评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月对照组性生活质量问卷评分低于术前，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月治疗组性生活质量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表4 2组患者盆底超声指标比较 ±s

注：与术前比较,*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表5 2组患者尿失禁发生率比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

表6 2组患者性生活质量问卷评分比较 分，±s

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

腹腔镜下全子宫切除术是子宫良性疾病最常采用的术式之一[7]，具有伤口小，美观和术后恢复快等优点，现已在临床上广泛应用，但随着人们对保护盆底功能认识的不断加深，国内外学者开始研究手术对盆底功能的影响，Selcuk等[8]研究表明子宫切除术对患者盆底功能及生活质量有影响。Lykke等[9]指出盆腔脏器脱垂是子宫切除术的长期并发症之一; 12%的子宫切除术女性因为盆腔脏器脱垂再次手术治疗。以上研究均为盆底障碍性疾病发生后的回顾性研究，缺乏早期评估及客观的指标。此术式是否影响盆底功能，术后是否需要进行康复训练尚无理论依据。本研究中对照组术前与术后6个月比较，盆底脏器脱垂加重、盆底肌肉肌力降低(P<0.05)，可见子宫切除术对近期盆底功能有一定影响。分析原因主要为：子宫宫骶韧带-主韧带复合体交错融合构成一个三维复合体，是起自宫颈和阴道上段的支持结构，是第一水平，其作用是垂直支持子宫和上段阴道，维持女性站立位时阴道长度，保持阴道轴处于水平位，位于肛提板之上。术中切断了子宫主骶韧带，破坏了阴道上段支持结构，同时损伤部分腹下神经的分支，所以术后不同程度的影响膀胱、肠管和阴道的功能。本研究显示术后6个月尿失禁发生率增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。

苗娅莉等[10]对92例全子宫切除术患者盆底功能进行远期随访，得出结论：全子宫切除术可能对患者远期盆底功能有一定影响，但是否影响盆底结构尚待研究。经会阴盆底超声可直观、动态观察盆腔各器官位置及运动情况，进而根据盆底结构改变来协助评价盆底功能。通过测量盆腔器官最低点距耻骨联合的距离，判断盆腔器官是否脱垂,膀胱尿道后角、尿道旋转角度及膀胱颈移动度增加的女性更易患压力性尿失禁[11]。本研究中术后BND、PUA、UR均较术前明显增加，说明术后早期盆底结构即发生变化，通过盆底康复治疗可以得到明显改善。

本研究中治疗组术后6个月POP-Q测量值、尿失禁发生率、盆底肌力测量、性生活质量评分等明显优于对照组(P<0.05)。与曹丽等[12]进行的168例行腹式非脱垂子宫全切除术患者的观察结果一致。电刺激诱发肌肉被动运动，达到肌肉锻炼的目的，同时帮助患者识别需要锻炼的肌肉及学会正确的主动收缩。生物反馈通过提供反馈信息，指导患者进行正确底训练的技术，能够通过即刻的盆底肌肉活动的生物信号反馈来帮助患者掌握训练方法。生物反馈联合电刺激治疗可以降低压力性尿失禁发生率，提高盆底肌肉肌力，延缓阴道顶端下移，维持阴道紧缩度。

女性性生活质量的影响因素较多，全子宫切除术后盆底结构改变，同时也会引起患者心理改变，术后出现心理焦虑及抑郁等问题则会进一步影响患者术后性功能；除此之外，全子宫切除术切断了子宫动静脉的卵巢支，影响卵巢血运，导致卵巢功能下降，进而影响性欲；手术切除宫颈降低润滑作用，同时改变阴道结构，使阴道变短，这些可能会引起性生活不适。目前，全子宫切除是否对性功能有影响报道各一，Danesh等[13]通过回顾性分析探讨子宫切除在性欲、在性兴奋、性高潮、性交困难、性满意度等方面阐述对性生活影响，大部分的因良性疾病切除子宫的性功能障碍患者得到改善。Roovers等[14]研究显示切除宫颈也不会使盆底功能恶化，发现全子宫切除术后3年患者的性生活满意度均得到了改善。Radosa等[15]指出在绝经前子宫良性疾病患者中无论采用腹腔镜、经腹还是阴式手术其术后6个月随访性生活质量评分均较术前明显改善。本研究术前与术后性生活问卷比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但盆底康复治疗后性生活质量有明显提高。盆底肌肉锻炼能够加强女性盆底深层和浅层肌肉的收缩力量，使阴道和肛门周围的肌肉得到规律的锻炼，提高女性性交高潮时肌肉收缩的紧缩状态，提高性生活中性快感。此外，盆底肌肉锻炼通过收缩与放松盆底肌也可改善盆底血液循环，进而促进细胞的新陈代谢，促进盆底相关损伤组织及神经的恢复，提高女性的性敏感度和性兴奋度。

综上所述，腹腔镜下非脱垂全子宫全切术对女性盆底功能的近期影响是加重盆底脏器脱垂、降低盆底肌肉肌力，但是对性生活质量无明显影响。术后早期干预、早期预防、早期盆底肌训练治疗可改善子宫全切除术后女性盆底功能，推荐用于全子宫切除术后常规康复治疗。

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13DaneshM,HamzehgardeshiZ,MoosazadehM,etal.Theeffectofhysterectomyonwomen’ssexualfunction:anarrativereview.MedArch,2015,69:387-392.

14RooversJP,LakemanMM.Effectsofgenitalprolapsesurgeryandhysterectomyonpelvicfloorfunction.FactsViewsVisobgyn,2009,1:194-207.

15RadosaJC,Meyberg-SolomayerG,KastlC,etal.Influencesofdifferenthysterectomytechniquesonpatients’postoperativesexualfunctionandqualityoflife.JSexMed， 2014，11:2342-2350.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.018

项目来源：中华预防医学会科研资金支持项目(编号：20130301)

066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院妇科

冯艳霞，066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院妇科；

E-mail:529162998@qq.com

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1002-7386(2017)09-1348-04

2016-10-11)