跳跃性脊柱结核治疗方式的选择

陶风海+潘云春+刘显翠+郭进贤

（山东省平度巿人民医院骨科，山东平度 266700）

[摘 要] 目的：比较不同手术方案治疗跳跃性脊柱结核（Skipped multi-segmental spinal tuberculosis，SMSST）的效果与安全性，探讨SMSST治疗方式的选择依据。方法：回顾性分析129例SMSST患者资料，按照患者术式，将其分别纳入前路组（n=49）、前后路组（n=37）、后路组（n=43），比较三组患者手术情况、并发症发生情况、植骨融合率，以及术前、术后美国脊髓损伤协会（ASIA）评分、疼痛视觉模拟（VAS）评分、日本骨科协会（JOA）评分、Cobb角、血沉（ESR）变化，探讨3种治疗方式的疗效与安全性。结果：前路组手术时间、术中出血量、住院时间均低于其他两组，前后路组手术时间、住院时间高于后路组，差异有统计学意义（P<0.05）。组患者植骨融合率均为100%，平均融合时间为（8.13±1.97）个月。三组患者均未见手术、药物相关并发症。三组患者术后1年ASIA分级均达到E级，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。与术前相比，三组患者术后1年VAS评分、Cobb角、ESR均降低，JOA评分均升高，差异有统计学意义（P<0.05），同时点三组患者上述指标组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：根据SMSST患者病变特征选择合适的手术入路可取得满意的治疗效果。

[关键词] 跳跃性脊柱结核；治疗；外科手术；入路方式

中图分类号：R681.5 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-123-03

DOI：10.11876/mimt201704049

跳跃性脊柱结核（Skipped multi-segmental spinal tuberculosis，SMSST）是指两处及以上不相邻椎体或其附件同时发生结核的病变，是一种较少见的脊柱结核类型，但漏诊率、神经功能受损率较高，且存在一定的潜在致残、致死风险[1]。在规范抗结核治疗的基础上，积极开展外科手术已成为SMSST治疗共识，这一策略对于缩短治疗周期、减少卧床时间、提高治愈率均具有重要意义[2]。目前临床常用的SMSST手术治疗入路包括前路、后路及前后路病灶清除、植骨融合内固定等，但如何针对患者病情制定个体化治疗方案，目前尚无统一规范[3]。本研究就3种手术方式的治疗效果与安全性进行了对比，旨在为临床治疗方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2011年2月—2015年2月于我院接受手术治疗且随访时间≥1年的129例SMSST患者为研究对象，排除骨质破坏严重[4]、病椎骨质保留高度不足1/3、严重腹腔感染者。一期前路病灶清除植骨融合前路内固定治疗的49例患者纳入前路组，一期前路病灶清除、植骨融合后路椎弓根内固定治疗的37例患者纳入前后路组，后路病灶清除三柱截骨矫形内固定治疗的43例患者纳入后路组。3组患者除病变节段外，病变椎体数、病程等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方案

患者术前均接受2～4周规范4联抗结核药物治疗，待全身状况改善、结核活动静止、血沉（ESR）降至60 mm/h以下时[5]，择期开展手术治疗。手术方案前路组参照文献[6]。前后路组参照文献[7]。后路组参照文献[8]。患者术后均接受常规围术期处理，规范抗结核治疗延续至术后1～1.5年。

1.3 观察指标

比较3组患者手术情况、并发症发生情况、植骨融合率，以及术前、术后美国脊髓损伤协会（ASIA）评分、疼痛视觉模拟（VAS）评分、日本骨科协会（JOA）评分、Cobb角、血沉（ESR）变化。植骨融合判断标准为[9]：脊柱X线片可见融合区有连续骨小梁形成，融合椎体周围有明显的骨桥形成。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、病变节段等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术情况等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

前路组手术时间、术中出血量、住院时间均低于其他两组，前后路组手术时间、住院时间高于后路组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。3组患者植骨融合率均为100%，平均融合时间为（8.13±1.97）个月。

2.2 术后恢复情况

3组患者均未见手术、药物相关并发症。3组患者術后1年ASIA分级均达到E级，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。与术前相比，3组患者术后1年VAS评分、Cobb角、ESR均降低，JOA评分均升高，差异有统计学意义（P<0.05），同时点3组患者上述指标组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

较单一部位脊柱结核而言，SMSST在外科治疗中需实施多节段手术，故具有更高的手术创伤与风险，因此，在严格控制患者手术指征的前提下，手术方式的合理、个体化选择对于保证治疗效果与安全性有着重要意义[10]。

目前公认的SMSST手术指征包括[11-12]：1）严重后凸畸形或进行性加重；2）椎体严重破坏所致脊柱不稳；3）局部可见较大窦道或脓肿形成；4）脊髓受压所致截瘫且经规范抗结核治疗无效。对于该类患者而言，选择合适的时机采取手术治疗以清除坏死组织、脓肿，填补骨缺损，是重建脊柱稳定性、矫正脊柱后凸畸形的关键[13]。与此同时，由于SMSST具有受累节段多、病变节段不连续、脊柱稳定性不足等特点，手术方式的选择应在满足可靠内固定的基础上，尽可能缩小内固定范围，以避免固定节段过多所致相邻节段加速退变、脊柱活动度下降[14]。

目前临床常用的SMSST手术方式包括前路、后路及前后路联合入路3种。本研究就3种治疗方式的效果与安全性进行了对比，结果显示，除手术时间、术中出血量、住院时间存在一定差异外，3组患者在减压效果、植骨融合率、后凸畸形矫正、神经功能恢复方面均无明显差异，说明3种治疗方式均具有肯定的安全性和有效性，而不同手术方式亦存在各自相对的适应证，应根据患者病变椎体数量、位置、椎体破坏程度等病变特征予以综合判断。

前路手术是SMSST普遍选用的治疗方法，该术式适合前中柱破坏局限、后柱正常者，其优势在于可充分显示脊柱前中柱，为病灶彻底清除奠定良好基础[15]。同时，前、中柱植骨能够为病变椎体上、下位螺钉提供较强的抗弯力矩，从而保证结构稳定性。这一术式主要适用于病变节段≤2个且相邻椎体螺钉植入空间充足者，若患者病变节段较多，盲目采取前路手术可能因螺钉植入空间有限，造成螺钉插入健康椎骨，进而引发螺钉承受应力增加，锻炼、松动风险上升[16]。

后路手术存在视野局限、出血不易控制等弊端，若患者病灶范围较大或合并椎旁、腰大肌脓肿，病灶彻底清除存在困难，可能影响手术质量[17]。因此，对于该类患者而言，前后路联合手术方为较为理想的选择，但本研究结果亦显示，前后路联合术式手术时间最长、术中出血量最大且术后住院时间最久，故决定应用前后路联合术式前应进行仔细评估，若患者无明显脊髓压迫、广泛脓肿，相邻椎体破坏较轻，且病灶主要位于单侧椎体后方[18]，应优先考虑单纯后路手术。

综上所述，不同手术入路治疗SMSST均具有确切的疗效与良好的安全性，严格掌握不同治疗方式的适应证，针对患者病变特征综合评估，选择合理的治疗方式，能够取得满意的治疗效果。

参 考 文 献

[1] Zhou T， Li C， Liu B， et al. Analysis of 17 cases of posterior vertebral column resection in treating thoracolumbar spinal tuberculous angular kyphosis[J]. J Orthop Surg Res， 2015， 10（1）： 64.

[2] Shetty A， Kanna R M， Rajasekaran S. TB spine Current aspects on clinical presentation， diagnosis， and management options[C]//Seminars in Spine Surgery. WB Saunders， 2016， 28（3）： 150-162.

[3] Wu P， Wang X Y， Li X G， et al. One-stage posterior procedure in treating active thoracic spinal tuberculosis： a retrospective study[J]. Eur J Trauma Emerg Surg， 2015， 41（2）： 189-197.

[4] 罗飞. 脊柱结核常识、脊柱结核的常用概念、脊柱结核的化疗方案[J]. 中华骨科杂志， 2014， 34（2）： 250-250.

[5] Lin S， Zhou F， Sun Y， et al. The severity of operative invasion to the posterior muscular-ligament complex influences cervical sagittal balance after open-door laminoplasty[J]. Eur Spine J， 2015， 24（1）： 127-135.

[6] 张涛， 王世勇， 屈涛， 等. 一期病灶清除植骨融合内固定治疗跳跃性胸腰椎结核[J]. 临床骨科杂志， 2015， 18（4）： 385-389.

[7] Chen Z， Sun C. Clinical guideline for treatment of symptomatic thoracic spinal stenosis[J]. Orthop Surg， 2015， 7（3）： 208-212.

[8] Buckinx F， Reginster J Y， Dardenne N， et al. Concordance between muscle mass assessed by bioelectrical impedance analysis and by dual energy X-ray absorptiometry： a cross-sectional study[J]. BMC Musculoskelet Disord， 2015， 16（1）： 60.

[9] 梅剛. 腰骶段及跳跃性脊柱结核治疗方式选择及临床回顾研究[D]. 重庆：第三军医大学， 2015.

[10] 王华锋， 杨昌盛， 郑召民， 等. 一期后路椎弓根螺钉固定联合前路经腹膜后病灶清除治疗腰骶段脊柱结核[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2016， 26（9）： 813-819.

[11] Gao Z. Reply to letter to the editor： tuberculosis of ultralong segmental thoracic and lumbar vertebrae treated by posterior fixation and cleaning of the infection center through a cross-window[J]. Spine J， 2015， 15（10）： 2299-2300.

[12] 杨寅， 张延平， 贺西京， 等. 一期侧前路双钉棒系统固定治疗腰骶段脊柱结核[J]. 中华骨科杂志， 2016， 36（4）： 208-214.

[13] Wang Y X， Zhang H Q， Liao W， et al. One-stage posterior focus debridement， interbody graft using titanium mesh cages， posterior instrumentation and fusion in the surgical treatment of lumbo-sacral spinal tuberculosis in the aged[J]. Int Orthop， 2016， 40（6）： 1117-1124.

[14] Qian J， Rijiepu A， Zhu B， et al. Outcomes of radical debridement versus no debridement for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis[J]. Int Orthop， 2016， 40（10）： 2081-2088.

[15] 汪东旭. 前路手术入路治疗脊柱结核的疗效分析[D]. 苏州：苏州大学， 2012.

[16] Ling T， Liu L， Yang X， et al. Revision surgery for spinal tuberculosis with secondary deformity after treatment with debridement， instrumentation， and fusion[J]. Eur Spine J， 2015， 24（3）： 577-585.

[17] Ren H， Jiang J， Wang J， et al. Is duration of preoperative anti-tuberculosis treatment a risk factor for postoperative relapse or non-healing of spinal tuberculosis？[J]. Eur Spine J， 2016， 25（12）： 3875-3883.

[18] Ekinci S， Akyildiz F， Ersen O， et al. Tuberculosis of ultralong segmental thoracic and lumbar vertebrae treated by posterior fixation[J]. Spine J， 2015， 15（10）： 2298-2299.

第一作者：陶風海，本科，副主任医师，研究方向：骨科临床，Email：tfh36286@163.com。