老年髌骨下极粉碎骨折的治疗

陶晓冰+张楠+刘晓慧+郭丽

（河北省沧州中西医结合医院脊柱关节科，河北沧州 061000）

[摘 要] 目的：探究克氏针钢丝张力带固定治疗老年髌骨下极粉碎骨折的效果与安全性，为临床实践提供参考。方法：2013年2月—2016年2月收治的133例老年髌骨下极粉碎骨折患者为对象进行前瞻性分析。患者均接受克氏针钢丝张力带固定治疗，术后随访12个月以上，记录其术后并发症发生情况、开始功能锻炼时间、下地行走時间等指标，检测其膝关节活动度、髌骨高度并与健侧进行比较，分析治疗效果与安全性，总结治疗体会。结果：133例患者手术均顺利完成，复位及固定效果满意，无中转髌骨完全切除者且均未发生神经、血管损伤等术后并发症，术后6个月均获骨性愈合。128例患者获得有效随访，平均随访时间（15.12±2.71）个月，患者开始功能锻炼时间为术后（2.57±0.31）d，膝关节屈曲达90°时间为术后（7.85±0.92）d，膝关节屈曲达120°时间为术后（10.62±0.88）d，下地行走时间为术后（13.95±1.27）d。与术后1周相比，患者术后2周～术后8周膝关节屈曲度均明显上升，差异有统计学意义（P<0.05）；术后5周～术后8周，患者患侧与健侧膝关节屈曲度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，患者患侧髌骨高度Insall-Salvati指数为（1.01±0.25），与健侧的（0.99±0.26）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者术后1年Bostman膝关节功能评分优90例，良38例，优良率为100.00%。结论：克氏针钢丝张力带固定治疗老年髌骨下极粉碎骨折疗效确切、安全可靠，能够在保证髌骨完整性的前提下促进髌骨长度的恢复与膝关节功能的改善。

[关键词] 老年；髌骨下极粉碎骨折；克氏针钢丝张力带；膝关节活动度

中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-121-03

DOI：10.11876/mimt201704048

髌骨是人体最大的籽骨，其下极属髌腱起点且应力集中，故发生骨折时往往为粉碎性，并可导致伸膝装置的连续性、髌股关节面的平整性受到严重破坏[1]。髌骨完全切除术是治疗髌骨下极粉碎骨折的传统方法，随着髌骨生理功能及生物力学认识的深入与内固定技术的成熟，越来越多的学者主张在髌骨下极粉碎骨折的治疗中保留髌骨，行积极切开、复位、内固定，以促进膝关节功能恢复[2]。对于老年患者而言，自身骨质状态不佳使粉碎性骨块的复位、固定难度较高，可能影响早期功能锻炼，进而造成预后质量受限[3]。我科应用克氏针钢丝张力带对133例老年髌骨下极粉碎骨折患者实施固定治疗，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年2月—2016年2月老年髌骨下极粉碎骨折[4]患者，患者均为单侧、闭合性新鲜骨折且自愿接受手术治疗，排除病理性骨折、合并同侧肢体神经血管损伤及合并重要脏器病变者共133例患者，其中男92例，女41例，年龄61～84岁，平均（68.25±6.29）岁，致伤原因：跌伤71例，坠落伤43例，车祸伤15例，其他4例；骨折侧别：左侧81例，右侧52例。本研究患者及家属均知情同意并签署书面协议，已征得我院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，行腰硬联合麻醉，患侧大腿部上止血带并适当抬高，常规消毒铺巾，于膝前正中纵向切口入路，暴露髌骨下极骨折断端。使用2根2号Ethibond缝线编织髌前腱膜、髌腱，收拢髌骨下极碎裂的骨块，于骨折断端穿出尾线。以1.5 mm克氏针于髌骨近端钻取3个纵向骨道，分别穿入4条尾线，其中中间骨道穿入2条尾线，而后于髌骨近端穿出；将2枚2.0 mm克氏针逆向穿入髌骨骨折近端，远端入针点选择上述纵向骨道中间深部，近端出针点选择骨道深层[5]。拉紧缝线，复位骨折断端，于编制缝线深处顺行穿入2枚克氏针，并于髌腱穿出，使用双股钢丝绕克氏针行“8字”张力带固定，拉紧编织线尾端，打结固定，剪短克氏针，折弯近端[6]。被动屈膝120°，确认髌骨骨折端位置及内固定稳定性满意后，逐层缝合切口，留置引流管，结束手术。术后无须实施石膏制动，口服抗生素3 d预防感染，术后2～3 d拔除引流管并开始功能锻炼。

1.3 观察指标

记录患者术后并发症发生情况，并采用电话随访、门诊随诊等形式，对患者进行为期12个月的随访，随访期间记录患者开始功能锻炼时间、下地行走时间等指标，检测其膝关节活动度、髌骨高度并与健侧进行比较，运用Bostman评分系统评价患者术后1年膝关节功能，评价项目包括膝关节活动范围、疼痛、肌肉萎缩程度等[7]，总分30分，28～30分为优，20～27分为良，<20分为差，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，膝关节活动度、髌骨高度等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

133例患者手术均顺利完成，复位及固定效果满意，无中转髌骨完全切除者。133例患者均未发生神经、血管损伤等术后并发症，术后6个月均获骨性愈合。

随访期间5例失访，其余128例患者均获得有效随访，平均随访时间（15.12±2.71）个月，随访期间影像学检查均未见钢丝打结、扭曲、松脱、骨面粘附。患者开始功能锻炼时间为术后（2.57±0.31）d，膝关节屈曲达90°时间为术后（7.85±0.92）d，膝关节屈曲达120°时间为术后（10.62±0.88）d，下地行走时间为术后（13.95±1.27）d。

患者术后患侧膝关节屈曲度逐渐恢复，与术后1周相比，术后2周～术后8周膝关节屈曲度均明显上升，差异有统计学意义（P<0.05）；术后5周～术后8周，患者患侧与健侧膝关节屈曲度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。术后6个月，患者患侧髌骨高度Insall-Salvati指数为（1.01±0.25），与健侧的（0.99±0.26）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者术后1年Bostman膝关节功能评分优90例，良38例，优良率为100.00%。

表1 患者患侧与健侧膝关节屈曲度比较（x±s）

时期 患侧（n=128） 健侧（n=128） P值

术后1周 90.39±8.25 139.62±5.58 <0.05

术后2周 117.38±8.14* 140.97±5.26 <0.05

术后3周 125.26±8.33* 139.45±5.46 <0.05

术后4周 131.74±8.92* 141.02±5.33 <0.05

术后5周 135.96±8.87* 140.75±5.26 >0.05

术后6周 138.59±10.13* 141.24±5.18 >0.05

术后7周 140.28±7.76* 141.96±5.39 >0.05

术后8周 140.59±7.84* 140.57±5.26 >0.05

注：与术后1周比较，*P<0.05

3 讨论

髌骨下极是髌骨前缘皮质的延续，不包含关节面结构，故该处骨折常为严重暴力所致撕脱性骨折，而老年髌骨下极粉碎骨折存在局部骨折块较小、骨质强度不足等特点，常规方式解剖复位并维持复位固定均十分困难[8]。与此同时，髌骨下极粉碎骨折的治疗原则不仅仅在于解剖复位骨性损伤结构，还强调伸膝装置连续性的重建，故对复位、内固定及伸膝装置强度均提出了更高的要求[9]。

我科在遵从保留髌骨完整性、坚强固定、早期功能锻炼原则的基础上[10]，将克氏针钢丝张力带固定术式用于133例老年髌骨下极粉碎骨折的治疗，结果表明，患者术后均未见并发症发生且骨折断端愈合良好，获得有效随访的128例患者中，膝关节屈曲度及髌骨高度均得到了有效恢复，术后1年膝关节功能优良率达到100%，说明该术式有着确切的疗效与良好的安全性。传统的克氏针钢丝张力带仅将2枚克氏针固定于骨质中央，虽然能够有效防止成角、旋转，但存在一定的克氏针远端切出所致内固定失效风险[11-12]。因此，本研究在传统方案的基础上，将钢丝以8字形固定于髌前张力侧，并引入Ethibond缝线，借助其操作方便、易打结、张力强度高及不具延展性的优势，双重轴向加压固定骨折断端，为坚强内固定及术后早期功能锻炼打下基础[13]：当膝关节进行屈伸活动时，张力带可将髌骨前方分离张力转变为压力，从而增强固定效果、减轻患者痛苦。得益于上述策略，患者术后开始功能锻炼时间、下地行走时间及膝关节屈曲度恢复速度均高于多数临床报道平均水平[14-15]，证明了该方案显著的治疗效果。

除克氏针钢丝张力带外，目前臨床治疗髌骨下极粉碎骨折的方式还包括髌爪固定、带线锚钉固定、空心钉固定等，但均或多或少地存在一定缺陷，如髌爪固定无法有效处理小骨块，在恢复髌骨下极完整性方面作用有限[16]，而带线锚钉垂直纵向加压效果不佳，易因术后锚钉松脱导致内固定失效[17]。本研究采取的治疗方案符合髌骨下极粉碎骨折解剖特点，不仅保留了髌骨完整性，还可满足坚强内固定要求，故能够保证早期屈伸锻炼的实施，获得满意的活动度[18]。由于上述优势，患者术后6个月患肢髌骨高度亦明显恢复，膝关节功能恢复满意。此外，与其他髌骨下极粉碎骨折治疗方法相比，克氏针钢丝张力带治疗操作更为简单且成本相对较低，也为该术式在基层卫生机构的广泛推广奠定了良好的基础。

综上所述，克氏针钢丝张力带治疗老年髌骨下极粉碎骨折具有复位效果满意、内固定强度高、安全简便、疗效确切的优势，能够在保留髌骨完整性的基础上促进患者患肢膝关节功能的早期恢复。

参 考 文 献

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第一作者：陶晓冰，本科，副主任医师，研究方向：脊柱关节病临床，Email：Liuxhw@163.com。