播散型毛霉病1例

宋敏 姜鲁宁 苏娜 蒋胜华 刘艳

(1.济宁医学院，济宁 272067；2.济宁医学院附属医院，济宁 272029)

·病例报告·

播散型毛霉病1例

宋敏1姜鲁宁2苏娜1蒋胜华2刘艳2

(1.济宁医学院，济宁 272067；2.济宁医学院附属医院，济宁 272029)

患者女，44岁，2015年1月16日以“咳嗽、咳痰、头痛伴发热10余天”收入院。胸部CT示双肺多发大小不等的圆形结节、空洞，边界清楚，其中最大空洞直径约1.8 cm，部分空洞内见软组织密度影。颅脑MRI平扫+增强示增强扫描：双额叶、左颞叶、左顶枕叶病灶及脑室内病灶呈环状、片状强化。行CT引导下肺穿刺，穿刺病理组织回示大部分为坏死性肉芽组织，其中见粗大无隔菌丝，符合毛霉菌感染，颅内病灶给予经验性抗毛霉菌治疗后好转，诊断为播散型毛霉病。

毛霉菌病；播散型；肺；脑

毛霉病是一种罕见的真菌感染，临床表现无特征性，诊断困难，病死率高。近年来，随着医学技术的发展，毛霉病的检出率有逐年增加的趋势[1]。近期我科收治1例播散型毛霉病 (disseminated mucormycosis，DM)患者，现就其临床特点、诊断、治疗等进行回顾性分析，以提高对该病的认识。

1 病历资料

患者女，44岁，农民，以“咳嗽、咳痰、头痛伴发热10余天”为主诉于2015年1月16日收入院。10余天前受凉后发热，体温高达38.3℃，伴头痛、乏力、咳嗽、咳痰，于当地医院静脉滴注“青霉素”等药物治疗(具体药物类别及剂量不详)，症状加重，为求进一步诊治来我科就诊。门诊以“咳嗽、咳痰、头痛伴发热10余天”收入院。患者患病以来,神志清，精神差，饮食、睡眠差，体重无明显变化，二便正常。既往有“免疫性血小板减少症”病史2 a，长期服用甲基泼尼松龙片8 mg/d维持治疗，无糖尿病病史。无外伤史,无冶游史，生活规律。

体格检查 T36.4℃，P66次/min，R19次/min，BP136/86mmHg，一般情况欠佳，意识清醒。颈部抵抗，脑膜刺激征阳性；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；心前区无隆起，无抬举样心尖搏动，心率66次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音；腹部平坦，软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢无畸形，肌力、肌张力可，关节活动自如，双下肢无水肿。

血常规：白细胞11.46×109/L，中性粒细胞比例87.54%；C-反应蛋白35.0 mg/L，血沉98 mm/h；尿常规及生化全检未见异常；痰细菌、抗酸杆菌及真菌镜检阴性 (-)，细菌、抗酸杆菌及真菌培养 (-)。血清学试验G试验 (-)，GM试验 (-)，隐球菌凝集试验 (-)；结核菌素试验 (-)。胸部CT示双肺纹理增强、紊乱，双肺内见多发大小不等的圆形结节、空洞，边界清楚，其中最大空洞直径约1.8 cm，部分空洞内见软组织密度影 (见图1)。颅脑MRI示双额叶、左颞叶、左顶枕叶病灶及脑室内病灶呈环状、片状强化 (见图2)。结合患者查体发现脑膜刺激征阳性，提示患者脑室感染、脑膜感染及颅内感染。遂行腰椎穿刺术，脑压231 mmH2O。脑脊液检查：呈白色米汤样。常规:潘氏试验阳性 (2+)，见细小凝块,白细胞计数3 180×106/L。脑脊液浓缩集菌真菌涂片 (-)、细菌涂片 (-)、脑脊液真菌培养 (-)、细菌培养 (-)。行CT引导下肺穿刺，病理结果 (见图3)示大部分为坏死性肉芽组织，其中见粗大无分隔菌丝，符合毛霉菌感染，诊断为肺毛霉病。

遂给予两性霉素B治疗,首次给予5 mg两性霉素B避光静滴，以后每天两性霉素B加量5 mg，每天1次，治疗1周后，维持两性霉素B 35 mg/d治疗3 d，复查肝肾功无异常，复查电解质，血钾2.7 mmol/L，给予氯化钾补钾治疗。复查胸部CT (见图4)示：双肺内多发结节、空洞，较前吸收；但是患者仍头痛，间断恶心、呕吐，复查颅脑MRI (见图5)示：双额叶、左颞叶、左顶枕叶病灶及脑室内多发异常信号影，与图2比较病变水肿较前明显；说明给予两性霉素B治疗，肺内病灶好转，但颅脑病变较前加重；考虑到两性霉素B通过血脑屏障差，故停用两性霉素B，给予泊沙康唑抗真菌治疗，口服泊沙康唑10 mL/次，每日2次，1周后，患者头痛较前减轻，间断出现恶心、呕吐、癫痫发作，复查颅脑MRI (见图6)示：双额叶、左颞叶、左顶枕叶病灶及脑室内多发异常信号影 (与图5比较病变较前缩小，右侧侧脑室较前扩大)；病灶较前缩小提示泊沙康唑治疗有效，但患者右侧侧脑室扩大，考虑与颅内感染所致脑脊液的循环通路发生阻塞，导致脑室内压力升高。给予泊沙康唑抗真菌治疗后，颅脑病灶较前好转，结合毛霉菌病特点及患者的影像学资料，考虑颅内为毛霉菌血行播散所致，考虑为DM。患者因经济原因于2015-02-24出院。

2 讨 论

毛霉病是一种罕见的条件致病性真菌病，主要由毛霉目的根霉属、毛霉属、根毛霉属、横梗霉属等引起的侵袭性的机会致病真菌感染[2]。根据累及的器官不同，患者的临床表现多样，有鼻脑型、肺型、中枢神经系统型、胃肠型、肾型、播散型和皮肤型。主要的危险因素有糖尿病酮症酸中毒、长期糖皮质激素治疗、器官移植、自身免疫性疾病、持续性中性粒细胞减少等[1]。DM多于严重的免疫功能缺陷的情况下发生，其发病率约占侵袭性真菌病的1.6%[3]，本例患者系长期口服糖皮质激素，机体抵抗力低。DM的病死率非常高，有的甚至达100%[1]，本例患者经积极抗真菌治疗3周，患者家属因经济原因，放弃继续院内治疗，院外未规律治疗，出院后1周死亡。

DM累及两个或两个以上器官，临床表现没有特征性，没有特异的血清学检验指标，血培养阳性率低，临床少见，诊断困难。DM诊断的金标准是活检病理组织中见发现宽大、少分隔的无嗜酸鞘的特征性菌丝，或组织、无菌体液培养阳性[4]。有基础疾病如糖尿病、器官移植、自身免疫性疾病等患者，出现不同系统临床表现，根据机体系统对影像检查的特异性，比如呼吸系统选择胸部CT、中枢神经系统选择MRI，必要时行造影剂增强检查，出现结节、肿块及一些特殊的影像学表现，如晕轮征、反晕征、低密度影、空气新月征等高度怀疑真菌感染[5-6]。早期行侵入性检查，获取病理学组织，有助于早期诊断。目前，关于聚合酶链反应(polymerase cain reaction，PCR)定量检测真菌DNA、基于PCR技术的滚环复制扩增技术应用于毛霉菌病的诊断，但是缺乏特定的诊断标准，还需要进一步大数据研究[7]。本例患者痰、脑脊液真菌涂片及培养、G试验、GM试验均阴性。行影像学检查怀疑真菌感染，遂经皮肺穿刺活检组织病理检查提示毛霉菌感染。经验性抗毛霉菌治疗有效，诊断为DM。由于经费等条件的限制，未行进一步的免疫组化检查、PCR检测等检查进一步明确毛霉菌，是该文章的一个不足之处。

早期积极治疗基础病，及时加强全身抗真菌治疗是提高DM治愈率的关键。临床上抗毛霉菌的一线药物是两性霉素B，但是该药肾毒性较大，需从小剂量开始，逐渐加量，用药过程中密切监测肝肾功能，注意预防并发症。对于不能耐受其不良反应的患者可选用两性霉素B脂质体，其不良反应明显少于两性霉素B[7]。Ville等[8]提出对两性霉素B效果欠佳者可给予泊沙康唑，泊沙康唑是二代三唑类抗真菌药，具有高度组织穿透力，毛霉菌可致血管梗塞、组织坏死，两性霉素B有时难以到达病变部位，尤其中枢神经系统受侵及其他预后差的毛霉菌病患者可选择泊沙康唑，研究发现单用泊沙康唑或与两性霉素B联合抗毛霉菌的有效率可达到60%～79%。本例患者应用两性霉素B后，肺内病灶较前好转，颅内病灶较前进展，改用泊沙康唑治疗1周后颅内病灶及相应临床症状好转，说明泊沙康唑抗中枢神经系统真菌感染有效。2015年美国食品药品监督管理局 (FDA)批准艾沙康唑硫酸酯用于治疗侵袭性毛霉菌病。Graves等[9]提出对两性霉素B、两性霉素B脂质体、泊沙康唑无效或效果差的毛霉菌病可选用艾沙康唑治疗。Miceli等[10]的研究证实艾沙康唑抗毛霉菌治疗效果与两性霉素B相当，且其副作用少于两性霉素B，值得临床推广应用。对于局限的毛霉菌病灶早期行手术清创治疗有助于改善预后[7]。

图1 胸部CT示双肺纹理增强、紊乱，双肺内见多发大小不等的圆形结节、空洞，边界清楚，其中最大空洞直径约1.8 cm，部分空洞内见软组织密度影 图2 颅脑MRI平扫+增强：双额叶、左颞叶、左顶枕叶病灶及脑室内病灶呈环状、片状强化 图3 肺活检病理组织：大部分为坏死性肉芽组织，其中见宽大菌丝，符合毛霉菌感染 (HE×40) 图4 复查胸部CT示：双肺内多发结节、空洞，较前吸收 (与图1比较) 图5 复查颅脑MRI示：双额叶、左颞叶、左顶枕叶病灶及脑室内多发异常信号影，与图2比较病变水肿较前明显 图6 复查颅脑MRI示：双额叶、左颞叶、左顶枕叶病灶及脑室内多发异常信号影 (与图5比较病变较前缩小，右侧侧脑室较前扩大)

Fig.1 Chest CT examination showed multiple double-pulmonary Circular nodules and cavities with different sizes,clear boundary,the maximum cavity diameter was about 1.8 cm,and the density of soft tissue was found in the part of the cavity Fig.2 Head MRI combined with contrast-enha showed the bilateral frontal lobe,left temporal lobe,left parietal occipital lobe lesion and cerebral ventricle lesions were annular and patchy Fig.3 Biopsy showed the necrotic granulation tissueand fungal hyphaebeing tally with mucor infection (HE×20) Fig.4 Chest CT examination showed whole lung multiple nodules and cavern，better than before (comparison with figure 1) Fig.5 Head MRI showed the bilateral frontal lobe,left temporal lobe,left parietal occipital lobe lesion and cerebral ventricle lesions Multiple abnormal signal shadow，compared with figure 2,edema was more obvious Fig.6 Head MRI showed the bilateral frontal lobe,left temporal lobe,left parietal occipital lobe lesion and cerebral ventricle lesions Multiple abnormal signal shadow (compared with figure 5,the lesion was smaller,and the right side of the ventricle was enlarged)

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[本文编辑] 施 慧

A case report of disseminated mucormycosis

SONG Min1,JIANG Lu-ning2,SU Na1,JIANG Sheng-hua2,LIU Yan2

(1.JiningMedicalCollege，Jining272067；2.AffiliatedHospitalofJiningMedicalCollege，Jining272029)

A 44-year-old female patient was hospitalized with cough,expectoration,headache and fever over ten days;chest computed tomography (CT)examination showed multiple double-pulmonary circular nodules and cavities with different sizes and clear boundary.The maximum cavity diameter was about 1.8 cm,and the density of soft tissue was found in the part of the cavity.Head magnetic resonance imaging (MRI) combined with contrast-enha showed the bilateral frontal lobe,left temporal lobe,left parietal occipital lobe lesion and cerebral ventricle lesions were annular and patchy.CT-guided fine-needle percutaneous biopsy was performed.The biopsy showed many necrotic granulation tissue fungal hyphae was found.The case was diagnosed as DM.Intracranial lesions were improved after treatment with empirical anti mucormycosis treatment.

mucormycosis；disseminated；lung；brain

108-110]

济宁医学院附属医院“苗圃”科研计划项目 (MP-2015-004)

宋敏，女 (汉族)，硕士研究生在读.E-mail:1594084713@qq.com

姜鲁宁,E-mail:w13001786181@126.com

R 519.8

A

1673-3827(2017)12-0108-03

2016-11-05