老年人工全髋关节置换术与全膝关节置换术后隐性失血的相关机制及输血策略

夏克明 朱伟民 杨 鹏 杨 斌

(贵州省骨科医院，贵州 贵阳 550002)

·外科与麻醉·

老年人工全髋关节置换术与全膝关节置换术后隐性失血的相关机制及输血策略

夏克明 朱伟民 杨 鹏 杨 斌

(贵州省骨科医院，贵州 贵阳 550002)

目的 探讨人工全髋关节置换术(THA)、人工全膝关节置换术(TKA)后老年患者隐性失血的相关机制及输血策略。方法 首诊、单侧髋(膝)关节置换老年患者182例，术后1 d内补液量低于2 000 ml；86例实施THA，96例实施TKA，依据术前体质量进行Gross 方程计算围术期失血量，重点观察显性与隐性失血情况，探讨隐性失血机制，制定相应的输血策略。结果 ①围术期实际失血总量，THA组(1 462.5±215.6)ml，TKA组(1 455.8±241.8)ml；②隐性失血量，THA组(482.3±42.7)ml，TKA组(732.5±152.3)ml；③隐性失血占实际失血总比，THA组占31.5%，THA组占51.2%，两组隐性失血情况差异有统计学意义(P<0.05)；④TKA组采取引流血液回输处理患者25例隐性失血占实际失血总比47.6%，TKA组内未采取引流血液回输处理的71例隐性失血占实际失血总比58.3%，引流血液回输处理患者与未采取引流血液回输处理患者在实际的红细胞丢失量差异有统计学意义(P<0.05)，二者间隐性失血量差异无统计学意义，证实引流血液回输处理对隐性失血影响较低；组间不同情况下血红蛋白(Hb)指标波动无统计学差异(P>0.05)；⑤同组内肥胖病患与非肥胖病患隐性失血量并无明显差异(P>0.05)。结论 TKA患者在围术期隐性失血率较高于THA，因此在TKA或THA术中需及时对骨质残留物进行全面细致清除，密切监测患者Hb变化；制定相应的输血策略，保证充足的血液预存准备，确保患者血循环恢复，减少贫血风险。

隐性失血；全髋关节置换术；全膝关节置换术；输血策略

全髋关节置换术(THA)与全膝关节置换术(TKA)尤为适用膝、髋骨损伤老年患者〔1〕，但是此类患者手术后期多伴有贫血症状；老年患者贫血可造成创口部位血运循环低下致切口难以愈合，带来感染，并造成功能恢复迟缓，严重可形成组织衰竭，诱发器官损伤致休克〔2〕。目前常规手术出血情况的统计主要依据患者术中出血量与后期引流量总和为观察标准，但是有学者研究发现〔3〕，TKA手术需应用止血带技术进行围术期防出血，由此在围术期出血计量较低，术后失血量计算中却发现失血总量严重超过认知常识的评估量，同时在引流过程中患者自身血红蛋白的异常变化也与引流实际流量消耗严重不符；表明TKA手术可导致患者大量的隐性失血，引起患者围术期恢复质量下降〔4〕。本文分析TKA、THA手术老年患者术后隐性失血的相关机制及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 贵州省骨科医院2013年5月至2015年5月首诊、单侧髋(膝)关节置换老年患者182例，年龄60～79岁，平均(71.38±2.08)岁；男78例，女104例；术后1 d内补液量低于2 000 ml；血压稳定；未采取贮存式和稀释式自体回输血液。均符合THA术或TKA手术适应证；患者本人及家属知情同意。排除高血压、糖尿病；合并心、肝、肾功能障碍或类风湿关节炎患者；合并慢性感染者；年龄≥80岁；伴有凝血功能异常者。86例实施THA为THA组，年龄62～79岁，平均(71.81±2.56)岁；男36例，女50例，其中32例肥胖患者，手术假体材料：LINK、施乐辉、Zimmer；96例实施TKA为TKA组，年龄60～78岁，平均(71.35±2.17)岁，男42例，女54例；其中39例肥胖患者，手术假体材料：LINK、施乐辉；手术医师均由同一组担任，最大程度降低操作因素影响出血计量异常。仅TKA组25例采取引流血液回输处理，并利用气囊止血带止血。

1.2 观察指标 患者术前及术后第2天行血常规检测，计量红细胞比容变化，测量患者体重、体质指数(BMI)；利用液体称量法评估术中失血量，记录术后6 h内创口引流量，评估术后显性失血量。监测各种生命体征，观察是否有缺氧相关症状。

1.3 隐性失血量计算 依据Gross 方程式〔5〕，理论失血总量-显性失血量+引流回血量=实际隐性失血计量。理论失血总量指标可根据PBV×(术前红细胞比容-术后红细胞比容)。PBV计算公式：BV=k1×身高(m)+k2×体重(kg)+k3。男性 k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组显性和隐性失血情况 见表1。两组隐性失血情况差异显著(P<0.001)。两组术前、术后血红蛋白(Hb)、实际失血总量无显著差异(P>0.05)。

2.2 TKA组引流血液回输处理后失血情况 TKA组引流血液回输患者与未行引流血液回输患者实际失血总量差异显著(P<0.05)，但二者间隐性失血量并无明显差异(P>0.05)；而患者隐性失血/实际失血总比差异显著(P<0.001)。亚组间Hb无显著差异(P>0.05)。见表2。

2.3 两组肥胖与非肥胖患者隐性失血状况 同组内肥胖与非肥胖病患隐性失血量无显著差异(P>0.05)。见表3。

表1 两组显性和隐性失血情况对比±s)

表2 TKA组患者行(或未行)血液回输失血情况对比±s)

表3 两组肥胖与非肥胖患者隐性失血状况±s,ml)

3 讨 论

老年患者在开展TKA中因气囊止血带的应用有效控制术中出血，由此有效控制患者后期异体输血量；不过仍旧有大部分患者术后发生贫血现象，推导论证得出这类病患术后伴有大量隐性失血迹象〔6〕。学者〔7，8〕通过论证分析认为，TKA后过量隐性失血可能与机体结构位置、结构不同相关；其患者在术中操作形成截骨面积较大，骨下血液渗透到关节间隙增多等因素相关；另外患者在TKA所实施止血带易造成血流再灌注损伤，增加隐性失血风险。

Nadler等〔9〕提出了术后溶血学说概念，而徐未民等〔10〕重点观察患者血液回输过程中红细胞变化发现，当患者血液回输未采取洗涤可诱发溶血现象，这一变化虽说无法形成蛋白血尿，不过溶血可阻碍血液流通效率，减少Hb增量效果。徐海永等〔11〕通过围术期病例观察发现，隐性失血主因血液渗入组织间隙，于关节腔内形成积聚，引起Hb含量缩减，无法有效参与血流循环。隐性失血也与患者自身年龄相关，在临床中关节置换术多为老年人，自身机体因年龄退行性病变造成心血管代偿功能低下，当组织遭受创口大量失血无法形成毛细血管应激扩展，造成组织间隙多余血液无法自行回流至血循环，形成血运功能低下诱发隐性失血〔12，13〕。年龄越大，隐性失血量越大。

临床中对于关节置换手术的实际操作中，普遍对隐性失血现象关注力度不足，特别在TKA中，对失血特征认识不完全，片面认为术中良好的止血带完成止血即可保证患者失血量的控制；不过在手术治疗中常发生术后Hb异常降低且大量红细胞输注无法纠正情况。对此国内学者建议在患者进行关节置换手术前可采取自体血预存、术中或术后引流血回输等方式来降低或避免异体输血；不过这类防治措施仍旧无法避免患者术后异体血液的输注〔14〕。徐浩等〔15〕研究证实，当患者关节置换术中采取未洗涤引流血液回输，易形成红细胞变形现象，造成在红细胞的回输质量及数目与理论输注指标差异性巨大，由此造成引流血回输后贫血状态改善不佳。开展THA或TKA中，需及时对骨质残留物进行全面细致清除，密切监测患者Hb指标变化；监测生命体征，如患者生命体征正常，无任何缺氧相关症状，不必输注异体血；当患者出现心率增快、血压下降、呼吸急促、心跳快速无力、全身皮肤、嘴唇、指甲发绀等相关缺氧症状时，应引起高度重视，并给予及时有效的异体血输注。当然应尽量选择自体血液回输，保证充足的血液预存准备，确保患者血循环恢复，增强术后初期功能恢复锻炼，减少贫血带来的风险。

1 覃 健，余存泰，徐中和，等.全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响〔J〕.中华骨科杂志，2006；26(5)：323-6.

2 袁 磊，包倪荣，赵建宁，等.同一患者分期行关节置换围置换期失血的比较〔J〕.中国组织工程研究，2014；18(48)：7732-8.

3 袁 磊，郭 亭，赵建宁，等.膝关节置换术后对隐性失血的认识〔J〕.医学研究生学报，2014；27(10)：1103-6.

4 肖 鹏，吴学建，刘宏建，等.人工关节置换术后隐性失血的相关分析〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2008；12(4)：635-8.

5 Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution〔J〕.Anesthesiology，1983；16(58)：277-80.

6 李少斐，郭 亭，赵建宁，等.围髋关节置换期隐性失血相关危险因素及预后〔J〕.中国组织工程研究，2014；18(13)：2006-11.

7 黄家谷，张 克，田 华，等.单侧初次全膝关节置换后隐性失血的因素分析〔J〕.中国组织工程研究，2016；20(26)：3823-9.

8 Ward CF，Meathe EA，Benumof JL，etal.A computer nomogram for blood loss replacement〔J〕.Anesthesiology，1980；19(53)：126-8.

9 Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T.Prediction of blood volume in nor-mal human adults〔J〕.Surgery，1962；11(57)：224-32.

10 徐未民，李永刚.全膝关节置换术后隐性失血的研究现状〔J〕.东南大学学报(医学版)，2016；35(1)：116-20.

11 徐海永，张 明，方怀玺，等.初次全髋关节置换后的隐性失血影响因素分析〔J〕.中国组织工程研究，2015；19(13)：1974-8.

12 丛 宇，曾晓峰，包倪荣，等.人工关节置换术后隐性失血的影响因素及相关机制〔J〕.医学研究生学报，2011；24(6)：611-4.

13 Newman JH，Bowers M，Murphy J.The clinical advantages of autolo-gous transfusion：a randomized，controlled study after knee replace-ment〔J〕.J Bone Joint Surg(Br)，1997；21(79)：630-2.

14 高玉镭，李佩佳，田 敏，等.人工全膝关节置换术隐性失血的发生机制及影响因素分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2012；20(3)：209-12.

15 徐 浩，郭璀璀，王英振，等.全膝关节置换术围手术期隐性失血的危险因素研究〔J〕.中华关节外科杂志(电子版)，2013；7(3)：341-5.

〔2015-06-17修回〕

(编辑 苑云杰)

夏克明(1965-)，男，副主任技师，主要从事临床输血技术及输血管理研究。

R29

A

1005-9202(2017)08-1954-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.058