早期肠内营养支持对老年急性脑梗死患者临床结局的影响

汪效松 陈兴泳 张 旭 雷惠新 何莹超

(福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院神经内科，福建 福州 350001)

早期肠内营养支持对老年急性脑梗死患者临床结局的影响

汪效松 陈兴泳 张 旭 雷惠新 何莹超

(福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院神经内科，福建 福州 350001)

目的 探讨早期肠内营养支持对急性老年脑梗死(ACI)患者临床结局的影响。方法 将135例老年ACI患者随机分为肠内营养混悬液(佳维体)营养支持组70例和对照组65例，在常规治疗的基础上，分别给予肠内佳维体营养液及匀浆膳鼻饲。比较两组肺部感染、消化道出血、电解质失衡、低白蛋白血症并发症发生率及死亡率；并进行美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分，检测治疗前后血生化、血常规。结果 治疗后营养支持组较对照组感染、消化道出血、低白蛋白血症、电解质紊乱等并发症发生率及死亡率明显降低(P<0.05)，第21天两组NIHSS评分均有改善，但营养支持组较对照组改善更为明显(P<0.05)。结论 早期佳维体肠内营养支持比匀浆肠内营养能更好地改善老年ACI患者的营养状况，减少患者并发症的出现，改善预后。

肠内营养；肠内营养混悬液(佳维体);脑梗死；预后

老年急性脑梗死(ACI)患者常有吞咽困难、意识障碍，易发生营养不良。许多循证医学研究证据已证实营养不良与脑卒中的不良结局显著相关〔1,2〕。本文采用随机对照的临床研究方式，通过观察早期肠内营养混悬液(佳维体)肠内营养和匀浆营养在老年ACI患者中的应用，探讨不同营养素配比对老年ACI患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年5 月至2013 年10 月福建省立医院神经内科收治的老年ACI患者135例。纳入标准：①符合1995 年全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准，并经头颅MRI+DWI影像证实；②年龄>60岁，病程<72 h，出现吞咽困难和(或)意识障碍症状；③吞咽功能评估，洼田饮水试验≥3 级；④排除合并血液系统疾病、内分泌和代谢疾病、严重心、肝、肾脏疾病、恶性肿瘤患者。将135例患者随机分为营养支持组和对照组。①营养支持组70例，男37 例，女33 例;年龄60～85〔平均(67.3±7.2)〕岁，美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分为(9.57±2.38)分。②对照组65例，男35例，女30例;年龄61～83〔平均(66.4 ±6.3)〕岁，NIHSS评分为(9.40±3.55)分。两组病人在年龄、性别、治疗前NIHSS评分均无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 营养支持方法 两组ACI患者治疗原则相同，抗血小板聚集、抗凝、调脂、改善脑循环、营养神经为主，辅以脱水降颅压等对症支持治疗。两组患者入院48 h 内置鼻胃管，开始鼻饲饮食。①营养支持组：选用美国雅培公司生产的肠内营养混悬液佳维体，每1 000 ml佳维体混悬液含热量约1 050.0 kCal，其中蛋白质15.2%，脂肪29.3%，碳水化合物55.5%。每隔4 h 1次；每次50～100 ml/次,经鼻饲管缓慢注入胃内,若无明显反流、腹泻、腹胀等不良反应，逐渐加量至150～200 ml/次。 第1天用量为500 ml；以后每天增加500 ml直至达到全量(每天20～30 ml/kg)。每4 h 喂食前回抽测胃内残余量并观察胃内容物颜色，定时用温开水冲管。②对照组：基本饮食内容为福建省立医院营养室配置的包括米汤、牛奶、豆浆、肉汤、鸡蛋、蔬菜等混制而成的匀浆膳，每1 000 ml匀浆膳含热量约1 000.0 kCal，其中蛋白质21%，脂肪32%，碳水化合物47%。输注方法：每4 h 1 次，开始每次50～100 ml，逐渐增加至每次150～200 ml，经鼻胃饲管缓慢注入。每4 h喂食前回抽测胃内残余量并观察胃内容物颜色，定时用温开水冲管。

1.2.2 血液检测指标评价 入院时,抽取静脉血检测白蛋白(ALB)、电解质、血常规，并对患者进行NIHSS评分。3 w后，复检患者血常规、电解质、 ALB、NIHSS。所有病人的NIHSS由同一名神经内科医师完成。

1.2.3 并发症评价 观察患者住院肺部感染发生率，其评价标准：入院48 h 后出现咳嗽、咳痰、发热、胸痛、胸闷等症状；出现肺实变和(或)肺部啰音；胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液为住院肺部感染患者。 观察消化道出血发生率，评价标准：全部病人入院后48 h内置鼻胃管，每4 h 抽取胃液观察并每日查潜血试验。上消化道出血的诊断标准： 呕血或黑便；胃管中抽出咖啡样胃液，胃液潜血试验阳性。以血检发现电解质紊乱(高钠、低钠血症，高钾、低钾血症)为电解质失衡。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 血液检测指标 治疗前，两组病人的血红蛋白(Hb)、ALB、NIHSS均无显著差异(P>0.05)。治疗3 w后，对照组病人Hb 较入院时下降(P<0.05)，而营养支持组病人Hb治疗前后变化不明显，但两组间差异显著(P<0.05)。两组ALB 治疗后均有下降,但以对照组为明显(P<0.05)。治疗后，两组NIHSS评分皆有不同程度地减少，以营养支持组减少更为明显；两组间NIHSS评分之间有明显差异(P<0.05)，见表1。

2.2 并发症的发生率 肺部感染营养支持组7例(10.00%)，对照组13例(20.00%)；电解质失衡营养支持组6例(8.579 0%)，对照组11例(16.92%)；消化道出血营养支持组3例(4.299 0%)，对照组8例(12.31%)；营养支持组患者无死亡(0.00%)，对照组死亡3例(4.62%)。营养支持组与对照组比较,肺部感染、电解质失衡、消化道出血、死亡发生率均明显降低(P<0.05)。

表1 两组治疗前后Hb、ALB及NIHSS评分比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗前比较：2)P<0.05

3 讨 论

老年ACI患者的营养障碍问题普遍存在，其主要原因〔3〕：①脑梗死后意识障碍或吞咽困难，造成进食困难;②脑梗死时机体处于高分解状态;③脑梗死导致胃肠动力学紊乱，消化吸收能力下降;④老年人常合并各种慢性病，易导致营养不良。国外研究亦证实脑梗死患者合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素〔2,4，5〕。本研究发现在营养支持和纠正贫血方面佳维体优于对照组，神经功能改善程度优于对照组，且对防治老年人脑梗死后并发症有良好的作用。

佳维体在传统的完整、均衡配方基础上，特别添加了Nutraflora-FOS、中链脂肪酸(MCT)和L-肉碱，其配方为等渗，不含乳糖，增加了患者的胃肠适应性，利于老年ACI管饲患者的恢复。Nutraflora-FOS能促进肠道益生菌生长、降低结肠pH值、抑制艰难梭菌生长，同时具有刺激肠道免疫功能，减少感染性腹泻发生的作用〔6〕。中链脂肪酸易于消化、吸收，对脂肪吸收不良者尤其有益〔7,8〕。L-肉碱能帮助脂肪进入线粒体代谢产生能量，提高身体对脂肪的利用能力。此外，L-肉碱缺乏可导致患者对重组人红细胞生成素(rhEPO)抵抗增加〔9,10〕，从而引起贫血。现在愈来愈多的临床医师开始了解和认识营养支持。肠内营养应用于ACI的目的已不仅是提供营养，而是希望达到药物治疗的作用，所提供的营养物质也不再强调单纯机体热量需要，而是要求能满足蛋白质、维生素、微量元素的代谢需要〔11,12〕。本研究证实，佳维体是一个优势组合的肠内营养剂，能增加机体对肠内营养的适应性，对于老年ACI管饲患者是适宜的选择，可减少老年ACI患者并发症的出现，并改善预后。

1 宿英英.危重神经疾病患者的营养支持〔J〕.内科急危重症杂志,2010;16(2):62-4.

2 Bouziana SD,Tziomalos K.Malnutrition in patients with acute stroke〔J〕.J Nutr Metab,2011;2011(12):167898.

3 沈 钺,张艳秋,孟庆艳.急性脑卒中合并吞咽困难患者肠内营养支持治疗的临床研究〔J〕.中华护理杂志,2009;44(9):802-4.

4 Paquereau J,Allart E,Romon M,etal.The long-term nutritional status in stroke patients and its predictive factors〔J〕.Stroke Cerebrovasc Dis,2014;23(6):1628-33.

5 Dennis MS,Lewis SC,Warlow C,etal.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients(FOOD):a multicentre randomized controlled trial〔J〕.Lancet,2005;365(9461):764-72.

6 徐甲芬,蒋文国,施万英,等.富含Nutraflora-FOS肠内营养剂用于老年危重病人的临床观察〔J〕.湖南中医药大学学报,2009;29(10):17-9.

7 Sekine S,Terada S,Aoyama T.Medium-chain triacylglycerol suppresses the decrease of plasma albumin level through the insulin-Akt-mTOR pathway in the livers of malnourished rats〔J〕.Nutr Sci Vitaminol(Tokyo),2013;59(2):123-8.

8 颜 洪,汪仕良.含不同脂肪成分的早期肠内营养改善烧伤患者蛋白质代谢的临床研究〔J〕.肠外与肠内营养,2002;9(1):101-5.

9 Kitamura Y,Satoh K,Satoh T,etal.Effect of L-carnitine on erythroid colony formation in mouse bone marrow cells〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2005;20(5):981-4.

10 Calò LA,Davis PA,Pagnin E,etal.Carnitine-mediated improved response to erythropoietin involves induction of haem oxygenase-1:studies in humans and in an animal model〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2008;23(3):890-5.

11 Wirth R,Smoliner C,Jäger M,etal.Guideline clinical nutrition in patients with stroke〔J〕.Exp Transl Stroke Med,2013;5(1):14.

12 Esper DH,Coplin WM,Carhuapoma JR.Energy expenditure in patients with nontraumatic intracranial hemorrhage〔J〕.Parenter Enteral Nutr,2006;30(2):71-5.

〔2015-12-27修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

福建省科技基金资助项目(No.2001Z158)；福建省卫生厅人才培养基金(No.闽卫人函〔2010〕57号)

汪效松(1972-)，男，主任医师，医学硕士，主要从事脑血管病及神经变性病研究。

R743.32

A

1005-9202(2017)08-1928-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.046