益肾祛瘀化湿汤治疗肾气亏虚、湿瘀内阻型狼疮性肾炎临床观察

● 戴凤洁 宋卫国 祝小波 贺支支

益肾祛瘀化湿汤治疗肾气亏虚、湿瘀内阻型狼疮性肾炎临床观察

● 戴凤洁1宋卫国2▲祝小波1贺支支2

目的：观察益肾祛瘀化湿汤对肾气亏虚、湿瘀内阻型狼疮性肾炎ACA水平的影响及临床观察。方法：收集符合标准的狼疮性肾炎(LN)病例，随机将收集的60例患者分成治疗组、对照组，对照组30例用西医常规治疗，而治疗组30例在西医常规治疗基础上加用益肾化瘀祛湿汤治疗，疗程3个月，比较两组疗效、SLEDAI评分、ACA水平、24h尿蛋白含量、补体C3等实验室指标。结果：治疗后，治疗组总有效率为86.67%，对照组为70.00%，两组比较差异有显著性意义(P<0.05)，实验室指标(24h尿蛋白含量、补体C3、血浆白蛋白、IgA-ACA、IgG-ACA、IgM-ACA)、SLEDAI评分、不良事件及复发率等两组比较差异均有显著性意义(P<0.05)。结论：益肾祛瘀化湿汤治疗狼疮性肾炎疗效显著，通过降低患者血清ACA水平、改善狼疮活动指标、减少蛋白尿达到减轻对肾脏损害的作用，对控制或延缓狼疮性肾炎的病情有一定的疗效。

狼疮性肾炎 益肾祛瘀化湿 ACA

狼疮性肾炎(LN)是指系统性红斑狼疮(SLE)合并肾脏不同病理类型的免疫性损害，同时常伴有明显肾脏损害的一种疾病[1]。近年来有报道称抗心磷脂抗体(ACA)与系统性红斑狼疮(SLE)患者狼疮性肾炎、肾功能损伤密切相关[2-4]。自1983年Harris等建立了检测ACA的方法以来，关于ACA的研究在世界范围内迅速发展，检测该抗体有助于疾病早期诊断和病情监测，可用于指导临床治疗。既往中医药在治疗LN方面做了大量的工作，具有了一定的特色和优势，故把中医辨证论治与西医对狼疮性肾炎发病机制的研究相结合，更好地指导临床治疗，体现出中医药治疗的特色。笔者运用益肾祛瘀化湿汤配合西药治疗肾气亏虚、湿瘀内阻型LN患者30例取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本实验病例主要收集于2015年5月～2016年4月江西中医药大学附属医院门诊及住院部的患者共60例，采用随机平行对照，自身前后对照观察的设计方案，按随机数字表法，将所有患者按就诊顺序编号，分为治疗组及对照组各30例。两组患者全部为女性，其中治疗组平均年龄(48.83±4.98)岁，平均病程(5.33±1.61)年，对照组平均年龄(50.61±3.76)岁，平均病程(6.51±1.48)年。经统计学分析，两组患者在年龄、病程的分布情况上，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照1997年美国风湿病协会SLE分类诊断标准中的4条即可诊断为SLE[5]，具有肾脏损害表现即可诊断LN[1]。SLE活动指数参照1992年制定的SLEDAI评分系统[6]。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中蝶疮流注和水肿(慢性肾炎)相关内容拟定，辨证为肾气亏虚、湿瘀内阻型。主症：倦怠乏力，腰酸，脱发，面部红斑，浮肿。次症：关节疼痛，耳鸣，夜尿多，食少纳呆，肢体麻木或疼痛，舌淡胖，或舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉迟无力，或细涩。具备主症中的三项，以及次要症状中的任意一项者，结合其舌、脉即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合中西医诊断标准；②年龄在18岁以上、65岁以下；③经SLEDAI评分(即系统性红斑狼疮疾病活动评分)记分统计≥5分；④观察期间保证随诊，期间不再服用其它中药汤剂及成药；⑤已签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①不符合纳入标准；②有严重的心脑血管疾病、感染、既往有乙型病毒性肝炎、肿瘤、艾滋病、精神病及其他结缔组织疾病；③出现狼疮性脑病、肾功能不全衰竭期或尿毒症期等严重内脏损害的LN患者；④参加其他临床试验者或研究者认为不宜参加本试验者及中途退出者；⑤正在服用激素及环磷酰胺、雷公藤及其他免疫抑制剂的患者。

1.5 治疗方法 两组均予以低盐低脂饮食。治疗组予以醋酸泼尼松片(1mg/kg/d，最大量≤60mg/d，每日晨顿服，至8～12周后开始减量，每周减5mg，至中等剂量(隔日晨服1mg/kg)时，疗效较理想后继续减量，直至维持量(隔日晨0.4mg/kg)，两组患者使用激素的总量无显著差异(P>0.05)；同时予以环磷酰胺治疗(0.4g/d，每半个月连续冲击治疗2天，半个月为1疗程，共冲击治疗10个疗程)；并予以护胃、预防骨质疏松、抗凝(伴高血压患者予以降压治疗、不伴高血压患者常规治疗)等对症治疗。治疗组在对照组基础上加用自拟益肾祛瘀化湿汤：山药30g，党参10g，黄芪25g，茯苓15g，泽兰10g，疳积草10g，陈皮9g，杜仲10g，鹿衔草10g，川芎10g，枫香脂3g，红花10g，桃仁10g，丹参10g，益母草10g，红景天6g，上述中药采用我院中药制剂室统一自动煎药机(北京东华原医疗设备有限公司生产，型号YZN-50)煎药，并用真空袋包装，每袋150mL，每次1袋，每日分早、晚两次温服。两组均从治疗开始起观察3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 症状改善指标 观察患者前后主要临床症状及体征的变化，按照证候分级量化计分，于治疗前后各记1次，主症分别以无、轻、中、重记0、2、4、6分；次症分别以无、轻、中、重记0、1、2、3分，舌脉象不计分。

1.6.2 实验室指标 ACA水平(用酶联免疫吸附法，即ELISA法测定)、24h尿蛋白含量、补体C3、血浆白蛋白。

1.6.3 安全指标 血、尿、便常规，心电图，肾、肝功能等。

1.7 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[7]有关内容制定。显效：临床症状及体征明显改善，证候积分减少≥70%；24h尿蛋白定量下降≥40%；有效：临床症状及体征均有好转，证候积分减少≥30%；24h尿蛋白定量下降<40%；无效：临床症状及体征均无明显改善或加重，证候积分减少不足30%；24h尿蛋白定量下降无变化或增高。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率70.00%，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05。

2.2 两组治疗前后中医证候总积分比较 两组治疗前后比较，差异均有非常显著性意义(P<0.01)；两组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组的中医证候总积分低于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候总积分比较±s，分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，△P<0.05。

2.3 两组实验室指标比较 两组24h尿蛋白含量、补体C3、血浆白蛋白、SLEDAI等各项指标治疗后与治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组治疗后比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，治疗组各项指标的改善情况均优于对照组。见表3。

表3 两组实验室指标比较±s)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

2.4 两组抗心磷脂抗体(ACA)比较 两组在治疗前ACA阳性例数治疗组76.67%，对照组73.33%，治疗后比较，ACA阳性例数治疗组43.33%，对照组56.67%，两组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后结合指数组间比较，P<0.05，治疗组优于对照组。两组ACA结合指数(IgA-ACA、IgG-ACA、IgM-ACA)治疗后与治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组治疗后比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，治疗组各项ACA结合指数均较对照组降低更明显。见表4、5。

表4 两组ACA阳性率比较(%)

注：与对照组比较，*P<0.05；与本组治疗前比较，△P<0.01。

表5 两组ACA结合指数比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与本组治疗前比较，△P<0.05，◆P>0.05。

2.5 两组不良事件及复发率比较 治疗组出现股骨头坏死1例、感染3例，对照组出现胃肠道反应4例、感染2例，治疗组不良事件发生率13.3%，对照组不良事件发生率20%；治疗组2例复发，对照组4例复发，对照组明显高于治疗组(P<0.05)；两组使用CTX治疗后观察，治疗组出现粒细胞减少7例、明显掉发5例、胃肠道反应0例、月经紊乱6例，对照组出现粒细胞减少8例、明显掉发4例、胃肠道反应4例、月经紊乱4例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

狼疮性肾炎(LN)的发病与免疫复合物形成、免疫细胞、细胞因子等免疫异常有关[1]。在肾脏疾病中，ACA与狼疮性肾炎(LN)的血栓形成、高凝状态有关[2-4]。现代药理研究发现[8-12]，桃仁、红花、川芎、丹参、枫香脂具有抗动脉粥样硬化、抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善微循环等作用。叶任高[13]等认为LN的发病，以肾虚为本，热毒内蕴，瘀血停滞是贯穿疾病始终的特征性病机。根据这一病因病机特点，运用益肾祛瘀化湿汤紧扣病机，重在补肾，扶正固本，同时兼祛瘀、化湿。方中重用山药补益肾气，以党参、黄芪益气健脾，补后天以充养先天，共为君药。其中茯苓、泽兰、疳积草、陈皮为臣药，茯苓健脾利水，脾气健运，则水液得以运化，泽兰利水消肿，兼活血祛瘀，疳积草、陈皮消积导滞，四药合用助君益肾，补而不滞。《肾虚血瘀论》：“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。”故在补益肾气的基础上佐以杜仲、鹿衔草、川芎、枫香脂、红花、桃仁、丹参、益母草，红景天等以助补肾、强筋骨，活血，祛瘀之功。本法重在益肾健脾以扶其正气，活血化瘀祛湿以治标，从而调和脏腑功能。

本研究结果表明益肾祛瘀化湿汤治疗肾气亏虚、湿瘀内阻型LN可降低患者血清ACA水平，改善狼疮活动指标，减少蛋白尿达到减轻对肾脏损害的作用，对控制或延缓狼疮性肾炎的病情有一定的疗效。

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国家中医药管理局全国名老中医药专家贺支支工作室(No.国中医药人教函〔2012〕149号 )

1.江西中医药大学(330004)；2.江西中医药大学附属医院(330004)

▲通讯作者 宋卫国，男，主任中医师，副教授。主要从事肾内科疾病的教学和中医临床工作。E-mail：SONGWEIGUO197108@163.com