原发性甲状腺鳞状细胞癌2例病例报道并文献复习

张 群 李多杰

·个 案·

原发性甲状腺鳞状细胞癌2例病例报道并文献复习

张 群1李多杰2

原发性甲状腺鳞状细胞癌是一种临床罕见的甲状腺恶性肿瘤，其恶性程度高，侵袭力强，临床上早期诊断困难，根治手术难度较大，预后极差，中位生存期约6个月。治疗上以手术为主。对于不能行手术治疗的患者，可行放射治疗，放射治疗在一定程度上可提高局控率，化疗方面没有显示明显的优势。

甲状腺；癌；鳞状细胞

原发性甲状腺鳞状细胞癌(Primarry squamous cell carcinoma of thyroid gland，PSCCT)临床较罕见，根据文献报道其占甲状腺恶性肿瘤的0.2%～1.1%左右，多发于女性，男女发病比约1∶2[1]。由于PSCCT患者早期无特异性症状及体征，诊断较困难，所以大多数患者就诊时已发展为中晚期。而且PSCCT恶性程度高，进展迅速，易侵犯临近组织器官，根治手术难度较大，预后极差。目前无公认的标准治疗方案。近期，我科收治PSCCT患者2例，现报道如下。

1 临床资料

病例1，女，35岁。因左颈肿块两月，声嘶伴颈部疼痛1周，于2015年10月27日收住入院。患者于2015年8月发现左颈部无痛性肿块，约鸽子蛋大小，未予特殊诊治，后出现左颈部疼痛伴声音嘶哑，无饮水呛咳，无呼吸困难，KPS评分80分。体格检查：左颈部触及直径约4 cm肿块，质地中等，边界不清，较固定，压痛明显。颈部彩超示紧贴甲状腺左侧叶下方见3 cm×4 cm的以实质为主的混合性包块，形态欠规则，边界欠清，部分区域与气管环分界不清，左侧颈根部见0.5 cm×1.0 cm的淋巴结，形态规则，边界清晰，皮髓质分界欠清。颈部+胸部增强CT示(图1A)甲状腺左侧叶甲状腺癌影像，并向下生长，突入上纵隔，气管及食管受压移位，肺部无明显异常。电子鼻咽喉镜提示左侧声带麻痹。支气管镜示气管可见多个结节样肉芽，考虑肿瘤侵犯可能。胃镜未见明显异常，患者甲状腺功能正常。肿块细针穿刺病理检查示鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma，SCC)(图1C)。因不可切除的气管和大血管的受侵，无手术指征。于2015年11月起行根治性调强放疗：PGTV：66 Gy/33F；PCTV：54 Gy/33F，“多西他赛+奈达铂”方案同步化疗3周期。放疗后1月余复查颈部CT肿块较前明显缩小(图1B)，患者声嘶症状较强改善明显，随后行“多西他赛+奈达铂”方案辅助化疗3周期，末次化疗结束时间为2016年6月8日。放疗后6个月患者出现进行性吞咽困难伴声嘶及饮水呛咳，颈部CT示食管受侵，无明显远处转移。并于2个月后死亡，生存期11个月。

图1 颈部CT及穿刺组织病理结果Figure 1 The neck CT and pathological results of tissue biopsyNote：A.Before radiotherapy；B.One month after radiotherapy；C.Pathologic findings of the thyroid mass.

病例2，女，53岁。健康体检时颈部彩超发现左侧甲状腺区占位，于2015年12月25日收住入院。患者无咽部不适，无声嘶及呛咳，无吞咽困难，无呼吸困难。体格检查：甲状腺左叶中下极可触及一直径约4 cm大小肿块，质稍硬，活动度尚可，边界清。术前颈部彩超示紧贴甲状腺左侧叶下极探及3.5 cm×4.7 cm实质性低回声，外形规则，界欠清，血流信号不丰富；双侧颈部未探及明显肿大淋巴结。后拟行甲状腺肿块切除术，术中见肿块位于左甲状腺下极，直径约7 cm×6 cm×5 cm大小，质硬，界欠清，延伸至胸骨后。完整切除左甲状腺叶快速冰冻切片提示左甲状腺低分化癌，继续行“对侧腺叶近全切+中央区淋巴结清扫术”。术后病理(图2A)：(左侧甲状腺)低分化癌，倾向为SCC；(VI)区淋巴结阴性(0/3)。进一步免疫组化标记结果(图2B)：瘤细胞p63(+)、p40(+)、MC(-)、CAL-3(+)、Tg(-)，证实为甲状腺低分化SCC。术后增强CT(图2C)示无明显肿瘤残留。术后3周行三维适型调强放疗，PGTVtb：60 Gy/30F；PCTV：50 Gy/30F，未行术后化疗，现随访8个月，未见局部复发及远处转移，一般情况良好。

图2 组织病理结果、免疫组化及颈部CTFigure 2 Pathologic findings，immunohistochemistry and CTNote：A.Postoperative pathological results；B.Immunohistochemistry；C.CT of Postoperation.

2 讨论

甲状腺组织内无鳞状上皮细胞成分，故PSCCT组织来源存在很大争议，目前主要有三种理论：(1)甲状腺滤泡上皮的鳞状化生恶变；(2)甲状腺胚胎发育过程中舌管、腮弓等残体组织中残留的鳞状上皮恶变；(3)甲状腺乳头状癌、髓样癌、滤泡状癌等去分化形成。大部分专家及学者比较倾向于前两种理论。

该病的初始症状多为颈部单发无痛性肿块，质硬、边界不清，生长迅速，易侵犯邻近组织器官，早期可出现淋巴结转移，远处转移多发生于肿瘤晚期，该病主要以局部症状为主。由于肿瘤的无痛性，常不易发现，当出现声嘶、饮水呛咳、呼吸困难等症状时，已是肿瘤侵犯周围组织器官的晚期表现。本病患者的甲状腺功能检查一般正常，放射性核素检查见冷结节或凉结节。甲状腺彩色超声可见低回声结节，形态不规则，界限不清，结节内可见点状钙化灶，CDFI可见明显血流信号。CT检查可明确肿块大小、边界及淋巴结转移情况，对甲状腺内微小结节，细小钙化的诊断均有较高的灵敏度[2]，MRI检查可清楚显示肿瘤与周围软组织关系。

继发性甲状腺鳞癌的发生率是原发性甲状腺鳞癌的10倍，大多来源于其他器官转移[3]。所以诊断PSCCT，首先要排除全身其他部位SCC的转移及其邻近脏器的直接浸润，还需要与甲状腺内胸腺癌、胸腺样甲状腺癌相鉴别。胸腺样甲状腺癌CD5通常表达阳性，而PSCCT表达阴性。甲状腺B超、CT、MRI检查可明确病变的部位、范围、周围邻近器官侵犯情况，PET-CT检查有助于了解局部与全身受累情况，指导后续治疗方案的选择。影像学检查只是辅助诊断，最后的确诊尚需细针穿刺细胞学和组织病理学来明确，必要时加做免疫组化，CK7、CK9、TTF、p53等有助于鉴别和确诊。

对于本病的治疗，目前尚无标准的治疗方案，但多数学者认为单一治疗手段很难达到根治肿瘤的目的，积极的外科手术加术后放射治疗是最为有效的治疗方案[4-5]。首先，手术是治疗PSCCT的基石，但由于本病侵袭性生长，患者很少能获得根治性切除，文献报道大多患者主要死于局部气道的并发症，因此有学者建议，即使对于广泛期病例，只要技术上可行，仍应行肿瘤切除及受累气道重建术[6]。相关文献报道PSCCT患者术后给予肿瘤区60 Gy/30F，选择性淋巴引流照射54 Gy/30F能显著提高患者局部控制率[7]。同时另一篇文献报道一例PSCCT患者因侵及周围大血管给予单纯放疗30 Gy/10F，患者生存期在1年以上，局部一直未复发，最后因远处转移而死亡[8]。所以个人建议对于丧失手术机会而没有远处转移的患者应首选放射治疗，根据肿瘤大小及淋巴结转移情况，酌情化疗。目前PSCCT放疗有两种方式，常规分割放疗60 Gy/30F和大分割放疗30 Gy/10F，但多倾向于选择常规分割放疗。患者一般状况允许的条件下放疗前应行胃肠造瘘，保正营养，以提高患者放疗耐受性。对于肿瘤较大侵及气管的患者，放疗前应行气管造瘘，防止放疗过程中窒息。而在化疗方面，已经发现阿霉素、博来霉素、顺铂、5-Fu、氮芥、长春新碱、AB-132、阿霉素或环磷酰胺对于本病收效甚微，并未显示出明显生存优势[9]。对于EGFR表达阳性的PSCCT患者，靶向药物可能是一种潜在的治疗方式[10]。

PSCCT好发于老年女性，青年女性也可见，且后者预后较差，本文中病例1患者较病例2患者预后差。PSCCT患者确诊后中位生存期在6个月左右，对于预后的预测，p53和Ki-67的阳性表达可能是预后不良因素，其与低分化甲状腺癌及术后局部复发的风险增加有关[11]。张永侠等[4]对28例PSCCT回顾性分析显示：影响患者生存的独立危险因素为原发灶的直径及治疗方式，而与肿瘤是否侵犯食管无关。

综上所述，PSCCT是一种罕见的恶性肿瘤，病情发展迅速，预后极差。如能尽早发现行扩大根治性手术，并辅以足量精确放疗，提高局部控制率，从而能最大限度提高患者生存率。本文例2患者早期发现给予根治性手术，术后给予放疗未化疗，目前随访13个月未见局部复发及远处转移。

1 Fassan M，Pennelli G，Pelizzo MR，et al.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid：immunohistochemical profile and literature review[J].Tumori，2007，93(5)：518-521.

2 Jang JY，Kwon KW，Sang WK，et al.Primary squamous cell carcinoma of thyroid gland with local recurrence：ultrasonographic and computed tomographic findings[J].Ultrasonography，2014，33(2)：143-148.

3 Syed MI，Stewart M，Syed S，et al.Squamous cell carcinoma of the thyroid gland：primary or secondary disease?[J].J Laryngol Otol，2011，125(1)：3-9.

4 张永侠，张彬，昊跃，等.原发性甲状腺鳞状细胞癌28例临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(2)：143-147.

5 Tunio MA，Al Asiri M，Fagih M，et al.Primary squamous cell carcinoma of thyroid：a case report and review of literature[J].Head Neck Oncol，2012，4：8.

6 Booya F，Sebo TJ，Kasperbauer JL，et al.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid：report of ten cases[J].Thyroid，2006，16(1)：89-93.

7 Merica Shrestha MD，Sridhara SK，Do LJL，et al.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland：A case report and review[J].Head Neck，2013，35(10)：299-303.

8 Sushmita G，Tapesh B，Ashwani S，et al.Palliative radiation in primary squamous cell carcinoma of thyroid：A rare case report[J].Indian Journal of Palliative Care，2013，19(19)：192-194.

9 Makay O，Kaya T，Ertan Y，et al.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid：report of three cases[J].Endocrine Journal，2008，55(2)：359-364.

10 Bonetti LR，Lupi M，Trani M，et al.EGFR polysomy in squamous cell carcinoma of the thyroid.Report of two cases and review of the literature[J].Tumori，2010，96(3)：503-507.

11 Shrestha M，Sridhara SK，Leo LJ，et al.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland：a case report and review[J].Head Neck，2013，35(10)：299-303.

(收稿：2016-06-110)

Primary squamous cell carcinoma of thyroid gland：two cases report and literature review

ZHANGQun1，LIDuojie2

1.Bengbu Medical College，Bengbu 233000，China；2.Department of Radiotherapy，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College

Primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland is a rare malignant tumor with strong invasive ability and high malignancy.It is difficult to early diagnose and the radical surgery is hard.The prognosis is very poor with the median survival of six months approximately.The surgery is a primary treatment.For patients who can not be treated by surgery radiotherapy which is a feasble way.Respectively at a certain extent can improve the control rate，however chemotherapy does not show obvious advantages.

Thyroid；Carcinoma；Squamous cell

1.蚌埠医学院(蚌埠 233000)；2.蚌埠医学院第一附属医院肿瘤放疗科

张群，女，(1991-)，硕士研究生，从事胸部肿瘤放疗的研究。

李多杰，E-mail：liduojie@163.com

R736.1

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.02.012