结直肠癌患者术后预后营养指数在预后评估中的应用

张 明 朱信强 丁 闯 孔令永 陈 焰

结直肠癌患者术后预后营养指数在预后评估中的应用

张 明 朱信强 丁 闯 孔令永 陈 焰

目的 评估结直肠癌患者术后的预后营养指数(Postoperative prognostic nutritional index，p-PNI)在预后评估中的应用价值。方法 回顾性分析2009年8月—2012年8月间南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院收治的经病理确诊为结直肠癌并行结直肠癌根治术的89例患者的临床资料。根据患者出院后第一次复诊的血常规及生化检查结果计算p-PNI。采用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve，ROC)计算Youden指数，以最佳敏感度和特异度组合的PNI值作为PNI分组的分界值。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Cox回归模型筛选研究p-PNI对结直肠癌患者术后预后的影响。结果 89例结直肠癌患者p-PNI为25.18～60.74(43.81±6.47)。患者中年龄小于70岁、淋巴结转移数目小于4个、术前CEA小于5 ng/mL、术中出血量小于150 mL的p-PNI显著增高(P<0.05)。p-PNI值为43时，Youden指数最大。数据分析显示p-PNI与患者年龄、淋巴结转移数目、术中出血量及术前CEA值具有相关性(P<0.05)。高p-PNI组患者生存率高于低p-PNI组(χ2=15.639，P<0.001)。单因素及多因素分析证实，p-PNI是影响结直肠癌患者预后的独立因素(HR=2.179，95%CI：1.057～3.561，P<0.001)。结论 p-PNI在结直肠癌患者中是一个独立的预后影响因素，与结直肠癌患者术后的长期预后相关。

结直肠癌；术后预后营养指数；预后

结直肠癌是全球癌症相关死亡的第三大原因[1]。虽然外科手术治疗和化疗方案都得到了改善，但仍有大量的患者在根治性切除术后复发，结直肠癌患者的死亡率仍然很高。因此，我们希望找到一种新的检测方式，可以预测患者的预后。肿瘤的相关因素在以往的报道中受到很多的关注，但讨论的焦点还是患者的自身因素为主[2]。其中，预后营养指数(Prognostic nutritional index，PNI)得到的关注较多，其与患者的营养和免疫状况相关，在胃肠道手术后用来预测术后并发症的风险[3-4]，并与多种类型癌症的生存率相关[5-6]。然而，大多数的报告只调查了PNI，对于结直肠癌患者p-PNI与长期预后之间的关系鲜有报道。本文回顾性研究的目的是评估结直肠癌患者p-PNI与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年8月—2012年8月间南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院收治的经病理确诊为结直肠癌并行结直肠癌根治术患者的临床资料。纳入标准：病理诊断确诊结直肠癌；入院前未经手术治疗；接受结直肠癌根治术R0切除。排除标准：伴有不可切除或远处转移病例；出血、穿孔、肠梗阻等急诊手术患者；无随访记录患者；入院后未行手术治疗仅行化疗患者。筛选后共有89例患者纳入研究，其中男52例，女37例，年龄35～83(62.74±15.86)岁。本研究获得南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

资料采集采用专人电话采集及调阅住院病例资料查阅方式，患者从入院开始至2016年5月直至死亡或失访，生存数据来自患者医疗随访记录。切除标本根据美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)/国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)联合制订的TNM分期系统对患者进行临床分期。肿瘤相关病理资料：肿瘤位置(结肠、直肠)，肿瘤浸润深度(T分期)，淋巴结转移数目(N分期)。术前CEA含量，术中出血量。

1.3 p-PNI计算方法

根据患者出院后第一次复诊的血常规及生化检查结果计算p-PNI=血清白蛋白浓度(g/L)+5×淋巴细胞计数(×109/L)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验。采用ROC曲线获得PNI值的最佳截断值并计算敏感性及特异性。Kaplan-Meier法绘制生存曲线并采用Log-rank检验比较组间差异。采用Cox比例风险模型进行单因素分析和多因素分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料及p-PNI值的分布

本组共89例患者接受了根治性手术治疗，其中直肠癌患者50例，结肠癌患者39例。所有患者p-PNI值最小25.18，最大值60.74，平均值43.81±6.47。按照性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤浸润深度、淋巴结转移数目、术前CEA值、术中出血量进行分组比较p-PNI值的差异。患者年龄小于70岁、淋巴结转移数目小于4个、术前CEA小于5 ng/mL、术中出血量小于150 mL p-PNI显著增高(P<0.05)(表1)。

2.2 ROC曲线

以患者5年生存率为指标，绘制p-PNI值的ROC曲线，曲线下面积0.727，以p-PNI值=43为最佳截断值时，Youden指数为最大值，敏感度为89.3%，特异度为63.7%(图1)。最终将89例患者按照p-PNI值=43划分为p-PNI高值组51例(57.3%)及p-PNI低值组38例(42.7%)。

图1 p-PNI的ROC曲线分析Figure 1 Analysis of p-PNI ROC curve

ClinicalpathologicaldataNp-PNItPSex0.710.46Male5244.32±8.16Female3743.46±6.27Age(years)7.36<0.01≤705548.67±7.21>703441.37±5.79Locationoftumor-4.52<0.01Colon3941.64±7.13Rectum5046.21±5.98Tumordepth2.86<0.01≤T23147.29±6.75≥T35842.53±7.26Thenumberoflymphnodemetastases2.81<0.01<45644.52±6.35≥43341.26±6.42PreoperativeCEA(ng/mL)3.12<0.01≤56245.30±7.46>52742.57±7.15Theamountofbloodlost(mL)1.85<0.05≤1506743.35±7.47>1502241.76±6.56

2.3 p-PNI与患者临床病理指标间的关系

本研究共有89例结直肠癌患者行根治性手术，分析p-PNI与89例根治性手术病例临床病理特征的相关性，结果显示p-PNI与患者性别、肿瘤位置无相关性(P>0.05)，而与患者年龄(P<0.01)、淋巴结转移数目(P=0.04)、肿瘤浸润深度(P<0.01)、术中出血量(P<0.01)及术前CEA值(P=0.03)相关(表2)。

2.4 两组患者术后生存曲线比较

p-PNI高值组患者中位生存期45.6个月，p-PNI低值组患者中位生存期29.8个月，采用Kaplan-Meier法构建生存曲线，Log-rank检验显示p-PNI高值组患者生存率显著高于p-PNI低值组患者(P<0.01)(图2)。

图2 两组患者术后生存曲线Figure 2 Survival curves of patients in two groups

FeatureNp-PNILow(38)p-PNIHigh(51)χ2PSex0.740.35Male522131Female371720Age(years)23.18<0.01≤70551342>7034259Locationoftumor1.260.42Colon391623Rectum502228Tumordepth7.86<0.01≤T2311021≥T3582830Numberoflymphnodemetastases5.590.04<4562135≥4331716PreoperativeCEAng/mL5.170.03≤5622240>5271611Amountofbloodlost(mL)22.39<0.01≤150672443>15022148

2.5 影响结直肠癌患者总生存时间的Cox回归分析

将变量纳入Cox回归模型分别进行单因素及多因素分析。单因素分析结果显示：患者年龄、淋巴结转移数量、术前CEA值及p-PNI值与结直肠癌患者术后生存相关。多因素分析显示：患者淋巴结转移数量、术前CEA值及p-PNI值是结直肠癌术后总生存时间的独立影响因素(表3)。

表3 影响结直肠癌患者总生存时间的单因素及多因素分析

3 讨论

术前PNI最初是作为一个预测消化外科手术后并发症的因素，反映了患者的营养和免疫状态[3，7]，据报道与食管、胃、胰腺、结直肠癌患者的长期预后相关[8]。目前术前PNI已经被用于多种肿瘤术后的预后判断，有学者发现术前PNI可有效预测肝癌患者的生存概率与小细胞肺癌化疗预后密切相关[9-11]。PNI可从血清白蛋白浓度和淋巴细胞计数中计算，这是临床评估中的标准参数。虽然低PNI与患者预后较差的关系目前仍不十分清楚，但其机制认为包括以下内容：低蛋白血症反应患者较差的营养状态[12]、营养不良与患者免疫抑制相关[13]。很多报道中指出低蛋白血症本身即是恶性肿瘤患者预后不良的相关因素[14-15]，淋巴细胞减少也是恶性疾病患者预后较差的影响因素[16]。低淋巴细胞计数预示着患者处于免疫抑制状态，提示宿主的抗肿瘤免疫不足[17]。因此，淋巴细胞的减少为肿瘤的复发创造了有利的微环境[18]。结直肠癌患者往往营养状态较差，术后并发症较多，手术风险较高。准确的术前营养评估对合理的把握手术时机、降低手术风险均有重要的作用。但是p-PNI与预后的意义却鲜有报道，根据我们目前的研究表明，患者术后的营养状态也与患者的长期预后密切相关。

Mörner等[19]的研究中指出，术中失血量是影响患者术后长期生存的因素之一。本研究中，术中失血量与p-PNI相关，较低的p-PNI与患者的低生存率相关。本研究结果支持了这一理论即增加术中失血量可能会对预后产生负面的影响。Kwag等[20]研究发现，PNI<45与年龄≥65岁、肿瘤的TNM分期等临床病理特征密切相关。本研究中p-PNI与患者年龄、肿瘤位置、TNM分期等临床病理特征也密切相关，高p-PNI组患者生存率显著高于低p-PNI组，并且p-PNI是影响结直肠癌预后的独立因素，提示p-PNI有望成为预测结直肠癌患者预后的新临床指标。

p-PNI可以较好的反应结直肠癌患者的术后营养状态以及预后，是一个比较有价值的结直肠癌术后评估及预后分析指标。同时p-PNI计算方法简便，适于临床工作中推广应用。在本研究结果显示结直肠癌患者的p-PNI是一个独立的预后影响因素。但本研究仍有不足，首先患者评估数量较少，其次本研究为回顾性研究，患者离开医院后的第一次回访标准不统一，对此我们将在接下来的研究中进一步验证我们的研究成果。

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(收稿：2016-09-02)

Application of postoperative nutritional index in prognosis evaluation of colorectal cancer patients

ZHANGMing，ZHUXinqiang，DINGChuang，KONGLingyong，CHENYan

Department of General Surgery，Nanjing Gulou Hospital Group Suqian People's Hospital，Suqian 223800，China

Objective The objective of this study was to evaluate the prognostic value of postoperative prognostic nutritional index(p-PNI)in the prognosis of colorectal cancer patients.Methods Retrospective analytical cases came from 89 patients with radical resection of colorectal cancer confirmed by the pathological section in Nanjing Drum Tower Hospital Suqian City People′s Hospital from August 2009 to August 2012.The p-PNI was calculated based on the results of blood routine and biochemical tests after the first visit to the hospital.The Youden index was calculated using the receiver operating characteristic curve(ROC)，and the PNI value combined with the best sensitivity and specificity was used as the threshold for the PNI packet.Kaplan-Meier method was used to study the effect of p-PNI on postoperative prognosis of patients with colorectal cancer.Cox regression model was selected to study the effect of p-PNI on the prognosis of colorectal cancer patients after surgery.Results The p-PNI of 89 cases of colorectal cancer patients was 25.18～60.74(43.81±6.47).The p-PNI in patients(less than 70 years old)was significantly increased when the number of lymph node metastases was less than 4，the preoperative CEA was less than 5ng/mL，and the intraoperative hemorrhage was less than 150 mL(P<0.05).When the p-PNI value was 43，the Youden exponent was the largest.Data analysis showed that p-PNI was correlated with age，lymph node metastasis，intraoperative blood loss and preoperative CEA(P<0.05).The survival rate of patients with high p-PNI was higher than that of low p-PNI group(χ2=15.639，P<0.001).Single factor and multivariate analysis confirmed that p-PNI was an independent factor in the prognosis of patients with colorectal cancer(HR=2.179，95%CI：1.057～3.561，P<0.001).Conclusion p-PNI is an independent prognostic factor in patients with colorectal cancer，which is associated with long-term prognosis after surgery.

Colorectal cancer；Postoperative prognostic nutritional index；Prognosis

江苏省宿迁市南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院普外科(宿迁 223800)

张明，男，(1982-)，硕士，主治医师，从事胃肠外科工作的研究。

陈焰，E-mail：zhangmingwhere@hotmail.com

R656.9

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.02.007