血液透析患者的干体重评估研究进展

毛艳卿

【关键词】血液透析；干体重；评估

中图分类号：R318.16文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.023

血液透析（Hemodialysis）是终末期肾病患者维持生命的重要治疗措施[1]，其目的主要是清除体内过量的液体潴留，减轻机体尤其是心脏的容量负荷。血液透析患者液体容量超负荷可能引起难治性高血压、充血性心力衰竭等心血管并发症；而过度超滤又可能导致残余肾功能障碍或透析间期低血压等的发生。因此，将患者体重控制到干体重，对评估患者体内水钠潴留状态、提高血液透析效果和有效防止并发症意义重大。

1干体重的定义

干体重（Dry weight）的概念随着时间的推移不断演变，其最早可追溯到血液透析的产生。Thomson[2]在1967年首次将排除其他不相关原因后超滤过程中的血压下降定义为干体重。其后Henderson等[3]将干体重定义为规律透析治疗的患者不易发展为系统性衰竭或休克的指标。1996年Charra团队[4]定义干体重为此次透析结束后患者不使用抗高血压药物的情况下血压保持正常时的体重。2008年，Raimann等[5]利用连续生物电阻抗分析小牛透析过程，认为干体重是超滤过程中阻抗曲线的基线/平台期持续20 min以上。Sinha和Agarwal[6]在2009年结合主观和客观指标认为，干体重是透析成功后的最低耐受体重，并通过逐渐改变这个透析后体重可以使高血容量或低血容量的临床症状及体征最不明显。由此可见，干体重的定义在不断地进展完善，目前认为血液透析后患者能耐受的最低体重就是干体重，在这个体重状态下既没有水潴留也没有水缺乏。因为过量饮食或透析液钠可能会引起透析间期的体重增加，临床医生经常混淆，认为钠和干体重之间有很强的关联[7]。但值得注意的是，对于干体重的定义不包括饮食和透析液钠的测量。虽然血液透析间期较大的体重增长可能影响达成干体重，但通过限制透析液钠或膳食钠摄入量来抑制透析间期的体重增长并不能保证达到干体重[8]。

2干体重评估的重要性

对血液透析患者干体重的正确评估有十分重要的意义。一项随机对照试验中，Agarwal等[9～10]发现，达成干体重组患者血压下降明显高于对照组，尽管偶尔有轻微的透析症状，但試验组生活质量没有下降。此外，10%对照组患者血压上升显著，透析间期血压动态监测≥175/105 mmHg。目前认为，血液透析患者干体重的下降是降低血压的有效策略，降低干体重对血液透析患者的左心室质量控制有益。通过降低干体重和限钠能减少抗高血压药物的使用，降低透析间期体重增加，降低左心室质量，并减轻心肌重构风险[11]。干体重设定得过高或过低都有一定的风险。设置过高会使血液透析患者液体容量负荷过大，引起高血压和一系列心脑血管并发症[12]，如左心室肥大、充血性心衰、脑出血等，影响患者的预后。设置过低可能导致：（1）血管堵塞的风险加大；（2）残余肾功能的磨损率增加；（3）透析低血压相关的并发症。透析低血压，除需要更多的护理干预外，还可并发脑缺血、癫痫发作、心肌功能障碍和肠系膜缺血等[13]。因此，准确评估干体重对于血液透析效果有很大的影响。然而，干体重并非一成不变[14]，而是随着患者的睡眠、饮食、钠摄入量、季节、疾病等不断变化，需要临床医生定期评估并进行调整。

3干体重的评估

以往人们通常通过临床症状和体征估计患者是否达到干体重，例如肺部有无湿啰音、踝部有无水肿及体重改变情况等。然而，踝部水肿与干体重并不十分相关。一项病例对照研究发现下腔静脉直径、炎症标志物、血浆容量标志物、血容量监测，并不是水肿的决定因素[15]。透析患者的踝部水肿与心血管危险因子如年龄、肥胖、左心室容积而不是容量标志物有关。对绝大部分患者而言，干体重的评估和达成是一个反复的过程，往往引起透析中不良反应如低血压、头晕、痉挛、恶心、呕吐等，这些症状常被迫启动干预措施。通常医生会通过提高干体重来应答这些不良症状，然后增加更多的抗高血压药物。矛盾的是，这可能使后来更难达到干体重。这种方法较为粗略，现已不用，目前常用评估干体重的方法总结如下。

3.1下腔静脉直径测量法（Inferior vena cava diameter，IVCD）该法最早在20世纪80年代由一位日本学者提出，通过影像学技术测量血液透析患者下腔静脉直径，从而评估患者的容量状态[16～18]，评价透析效果。IVCD通常除以体表面积进行校正，即VCD（mm/m2）=下腔静脉直径/体表面积。当VCD>11.5 mm/m2时，体内水负荷过高或高血容量，而当VCD<8.0 mm/m2时，提示患者水负荷过低或低血容量。只有患者VCD处于二者之间时表明患者容量状态适中，可以看作是理想状态下的干体重。该方法无创、快捷、经济，被认为是评估干体重的良好工具。不过这种方法有一定的缺点，即心力衰竭患者由于右心室顺应性下降、右心房压力上升引起IVCD增大，从而评估的准确性不能保证。此外，该方法有严格的时间限制，否则评估结果可信度下降。

3.2生物阻抗法不同频率电流在生物体内的阻抗是不同的。低频电流（<5 kHz）只能通过细胞外液，而高频电流对细胞内、外液均流通[19～21]。自1970年以来，研究学者多应用单频生物阻抗法建立干体重评估模型，而20世纪90年代之后多应用多频生物阻抗分析法估计血液透析患者细胞内、外液的含量，从而评估干体重。这种方法通常以正常人群作为对照，认为患者细胞外液容量参数基本与正常人一致时，即达到干体重。该方法简单、经济，可在床旁操作，是一种有效的临床研究方法。不过患者皮肤温度、改变姿势、运动、液体摄入量等因素均会影响该方法的准确性和可信度。

3.3生物标记物检测法心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）[15，22～24]等生物标记物是心肌细胞合成分泌的活性肽，可以敏感地反映心脏负荷的改变，主要在肾脏代谢，理论上能反映终末期肾病患者体内容量负荷状态。然而这些生物标记物的含量除了血容量作用外，还受多种因素的影响，从而很难对其进行客观检测，临床应用价值不大。

3.4相對血容量监测法通过光学感受器测定血液透析患者红细胞压积或总蛋白量，进而确定患者的相对血容量（Relative plasma volume，RPV）[25]，无创、实时地监测患者水负荷情况，有效评估干体重，并根据其斜率改变适当地进行临床干预。Sinha[26]团队研究发现RPV基线与体重改变关系密切，基线越平缓的体重减轻越多；而探求干体重会使曲线斜率增大，对于预测透析间期血压下降有一定意义。

3.5绝对水容量测定法Chan等[27]令患者透析前后服用重水，利用便携式质谱仪测定体内绝对水含量，测量的一致性良好。该方法能直接检测患者的绝对水含量，应用潜力很大，但还需要进一步的研究。

总而言之，干体重对于终末期肾病血液透析患者至关重要，达到干体重能明显提高患者的生存质量。尽管目前评估干体重的方法众多，但仍没有最佳策略，达成干体重任重道远。就当前而言，生物阻抗法和VCD法可操作度更强，具有敏感、快速、无创、经济等特点，临床应用性更强，能帮助患者更好地达成干体重并减轻透析相关的并发症。参考文献[1]DossMcQuitty S.Strategies for removing fluids during hemodialysis[J].Nephrol Nurs J，2014，41（3）：257263；quiz 264.

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（收稿日期：2016-07-19修回日期：2016-09-29）

（编辑：梁明佩）