生理盐水代替乙醇皮试消毒液效果的系统评价

袁 颖，耿 力



生理盐水代替乙醇皮试消毒液效果的系统评价

袁 颖，耿 力

[目的]评价皮试时用生理盐水代替乙醇消毒液的效果。[方法]计算机检索Cochrane Library、中国知网、维普、 万方、PubMed数据资源系统中关于皮试病人应用生理盐水和乙醇作为皮试消毒液的随机对照试验(RCTs)，对纳入的RCTs进行质量评价，并提取有效数据，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。[结果]共纳入11个RCT。10项RCT结果显示生理盐水作为皮试擦拭液可降低皮试结果阳性率[OR=0.43，95%CI(0.23，0.81)，P=0.009]，3项研究表明生理盐水组较乙醇组皮试假阳性率较低[OR=0.12，95%CI(0.02，0.79)，P=0.03]；3项研究结果表明生理盐水与乙醇作为皮试擦拭液，皮试后过敏率无差异[OR=0.80，95%CI(0.37，1.70)，P=0.56]。[结论]用生理盐水代替乙醇作为皮试擦拭液可有效降低病人皮试阳性率和假阳性率，且用药后过敏率无统计学差异，但因纳入的研究质量不高，生理盐水代替乙醇作为皮试擦拭液的效果仍需要大样本高质量的随机对照试验进一步验证。

生理盐水;乙醇;皮试；皮肤消毒；阳性率；变态反应;Meta分析

皮肤变态反应的首要表现为皮肤出现过敏症状，而药物过敏是临床上最多见的不良反应[1]。据报道，美国在1999年—2010年因过敏死亡的人数达到两千多人，其中药物因素比例占大部分[2]。皮肤过敏试验对降低药物所致的皮肤过敏反应起关键作用，同时有利于病人的身心健康，并在一定程度上降低了医疗纠纷的发生率[3]。临床上对皮试前消毒液的选择不尽统一，使用最广泛的仍是75%乙醇。然而在已有的报道中，乙醇作为皮试消毒液导致皮试假阳性率增高的并不少见。而生理盐水作为一种廉价、可行的皮试擦拭液为解决这一问题提供了新的途径。本研究通过系统评价方法探讨生理盐水和75%乙醇用于皮试前的消毒效果，为临床皮试消毒液的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 本研究检索了中文/英文公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。以英文关键词(sodium chloride solution OR normal saline) AND(skin test)计算机检索Cochrane 图书馆(1999年-2016年)、PubMed。以“酒精(乙醇)、生理盐水、皮试、阳性率”为中文关键词计算机检索万方科技期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库、中国知网数据库。文献检索年代自建库开始至2016年5月。文献检索包括4个步骤：①检索Cochrane图书馆相关的系统评价/Meta分析；②在PubMed中检索相关的原始论文，并对所查询到的论文文题、摘要、关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；③运用所有相关的主题词和关键词进行相关数据的检索；④通过检索到的论文后列出的参考文献进行进一步的检索。

1.2 文献纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入研究的设计 本研究仅纳入生理盐水作为皮试消毒液的随机或半随机对照试验，是否采用分配隐藏和盲法不限。

1.2.2 纳入对象类型 纳入标准：①研究对象为住院或者门急诊需做皮试的院内病人，年龄、性别、种族不限。②纳入人群均无药物过敏史。排除标准：①在院外做完皮试后院内观察皮试结果的病人；②过敏性体质病人。

1.2.3 干预措施 生理盐水组(试验组)皮试前用生理盐水同乙醇组(对照组)相同方法擦拭。自身对照的干预措施则在同一病人对侧手臂用生理盐水擦拭。1.2.4 对照措施 乙醇组病人实施传统皮试擦拭法，即皮试前用75%乙醇消毒液擦拭，以病人前臂腕横纹3横指中央处为注射点，并以此为中心向外顺时针涂擦2次，涂擦直径为5 cm，有污物者应擦拭至干净为止。

1.3 结局指标 皮试结果为阳性的人数占本组总人数的比例；皮试后假阳性率；皮试后过敏率。

1.4 文献质量的评价 纳入研究的质量根据Cochrane协作网2011年更新的5.1.0版手册[4]由两名研究人员进行独立评价。评价项目包括随机顺序的产生、对随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预实施者采取盲法测量偏倚、对结果测评者采取盲法失访偏倚、结局指标数据的完整性报告偏倚、选择性报告研究结果的可能性其他偏倚、其他方面的偏倚来源。评价者需要对每个项目做出偏倚风险低、偏倚风险高、不清楚的判断。如果研究完全满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A级；如果部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B级；如果完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C级。独立评价文献质量后，2人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.5 资料提取 提取的资料包括研究设计、研究场所、样本的入选标准和样本量、抽样和分组的方法和过程、研究对象的基本资料、干预内容、观察时间、病例流失率和原因、病人的依从性、结局指标中二分类资料的百分比及结论。

1.6 资料分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用χ2检验进行各研究间的异质性检验(以P<0.05为差异有统计学意义)，并根据I2判断异质性的大小。若(P≥0.05，I2≤50%)则认为各研究间为同质性，采用固定效应模型进行合并；若P<0.05，I2>50%，则认为各研究间为异质性，采用随机效应模型进行合并，并分析产生异质性的原因。计数资料采用相对危险度(RR)作为效应量指标，计数资料采用加权均方差(WMD)表示，两者都给出95%置信区间(CI)。采用倒漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献376篇(其中英文49篇，中文327篇)，经阅读文题和摘要后排除与研究目的不相关的文献333篇；去除重复文献15篇；进一步阅读全文排除非随机对照试验及无对照组的临床试验，最终纳入11篇[5-15]RCT文献，涉及9 244例病人。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量 纳入的11篇RCT文献[5-15]均对两组病人的性别、年龄、病情等基线资料进行了统计学检验，差异均无统计学意义。所有研究均未描述具体的随机分组方法，纳入的所有研究均未描述是否实施分配隐藏以及是否采用盲法。从分组例数及结果统计例数分析失访情况，均无失访。纳入的11篇文献最终质量等级评价均为B级，质量均较差。纳入文献的基本特征见表1，方法学质量评价见表2。

表1 11篇文献纳入研究的基本特征

纳入研究 样本量(例) 生理盐水组乙醇组观察时间 干预 生理盐水组乙醇组结局指标李丽娜2014[10]20020020min生理盐水75%乙醇①刘亚苹2015[6]11011020min生理盐水75%乙醇①②③赖丽梅2009[11]10010020min生理盐水75%乙醇①谭晓红2012[7]30030020min生理盐水75%乙醇①②③李青2010[9] 10010020min生理盐水75%乙醇①陈凤枝2013[5]24024020min生理盐水75%乙醇①③任美针2007[8]81581520min生理盐水75%乙醇②吴水梅2011[12]64764720min生理盐水75%乙醇①王长琴2011[13]858520min生理盐水75%乙醇①邓楠2013[14] 505020min生理盐水75%乙醇①李红霞2009[15]909020min生理盐水75%乙醇① 注：①为皮试结果阳性率，②为皮试结果假阳性率，③为皮试后过敏率。

表2 11篇纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 皮试阳性率 纳入的10篇文献[5-7，9-15]均以皮试结果阳性率为结局指标进行评价。异质性检验提示各研究结果间存在异质性(P<0.000 01，I2=86%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：采用生理盐水作为皮试擦拭液降低皮试阳性率效果优于传统的乙醇擦拭法[OR=0.43，95%CI(0.23，0.81)]，差异有统计学意义(P=0.009)，见图2。

图2 生理盐水组与乙醇组皮试结果阳性率比较的Meta分析结果

2.3.2 皮试假阳性率 纳入的3篇研究[6-8]以皮试结果假阳性率为结局指标进行评价，异质性检验提示各研究结果间存在异质性(P=0.000 3，I2=88%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：采用生理盐水作为皮试擦拭液降低皮试假阳性率效果优于传统的乙醇擦拭法[OR=0.12，95%CI(0.02，0.79)]，差异有统计学意义(P=0.03)，见图3。

图3 生理盐水组与乙醇组皮试结果假阳性率比较的Meta分析结果

2.3.3 皮肤过敏率 纳入的3篇文献[5-7]以皮试阴性后皮肤过敏率为结局指标进行评价。异质性检验提示各研究结果间无统计学异质性(P=0.69，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：两组发生皮肤过敏率的可能性无差异[OR=0.80，95%CI(0.37，1.70)]，差异无统计学意义(P=0.56)，见图4。

图4 生理盐水组与乙醇组皮肤过敏率比较的Meta分析结果

2.4 发表偏倚 本系统评价以皮试阳性发生率为结局指标的10篇文献观察发表偏倚，大部分研究集中于倒漏斗图中上部，呈不对称分布，存在一定发表偏倚，见图5。

图5 以皮试阳性率为结局指标的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本研究纳入的11篇文献均未对随机方法和盲法进行说明，方法学质量均较低。所有研究均比较了病人的年龄、病情、病种等基线资料，结果均显示生理盐水和乙醇组基线可比(P>0.05)。纳入研究结局指标的选择一致，Meta分析时各研究间同质性较高。

3.2 生理盐水溶液用于皮试前皮肤擦拭对病人的积极影响 β-内酰胺类如青霉素类抗生素因其有效性和廉价性在临床广泛使用，其导致的急性变态反应因病人年龄而存在差异，成人高于小儿[16]。尽管临床常用皮试来评估抗生素的变态反应，然而阴性结果并不能完全排除变态反应[17]。由Meta分析结果显示：相较于传统的乙醇溶液消毒皮肤，生理盐水溶液导致的皮试阳性结果及过敏结果更低，这可能与生理盐水对皮肤无刺激性所致皮试阴性率较高及减少脱敏注射给病人带来的痛苦有关[14]。而乙醇对皮肤特别是小儿皮肤刺激性较大，皮试皮丘红晕过多，造成假阳性率高[18]。用灭菌生理盐水或者75%乙醇溶液擦拭皮试时，均以穿刺点为中心，向外旋转擦拭，擦拭直径大于5 cm，然后用1 mL无菌注射器、4号半针头，取皮试液0.1 mL，针尖斜面向上与皮肤呈5°角进针，固定针栓，推注药液0.1mL，使局部皮肤隆起一皮丘，20 min后观察皮试结果。这一对照试验在操作步骤和样本相同的情况下进行，发现生理盐水组皮试结果优于乙醇组，且生理盐水方便易取，成本较低，适合临床广泛使用。

3.3 纳入研究本身和本系统评价的局限性以及对未来研究的启示 国内有关皮试消毒液种类的文献以生理盐水和乙醇居多，目前缺少系统的综合评价。本系统评价纳入研究在样本和方法学上存在异质性，研究对样本的年龄层次不尽相同，随机分组方法上不具体，这些是导致临床异质性的可能原因。同时由于只检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献收录不全。

生理盐水溶液作为皮试擦拭液在降低皮试阳性率及过敏率方面的效果已得到初步肯定，建议今后的研究应进一步开展皮试病人假阳性、脱敏效果与病人满意度的研究，规范干预措施(皮试时间、观察时间、皮试液量、脱敏时间等)，对小儿病人减少皮试液量的注入量，提高小儿的依从性，并进一步降低其对皮试假阳性率结果的影响，减少反复注射给病人带来的痛苦，进一步改善护患关系。

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(本文编辑李亚琴)

Effect of normal saline instead of ethanol skin disinfectant: a systematic review

Yuan Ying，Geng Li

(Medical School of Yangtze University，Hubei 434000 China)

Objective:To evaluate the effect of normal saline instead of ethanol disinfectant in the skin test.Methods:Randomized controlled trials (RCTs) on using normal saline as skin disinfectant instead of ethanol in skin test were searched among Cochrane Library，Chinese Journal of Biotechnology，VIPs，Wan Fang，PubMed Data Resource System.The quality evaluation of RCTs was carried out and valid data was extracted.RevMan 5.3 software was used for meta-analysis.Results:A total of 11 RCTs were included.Results of 10 RCTs showed that normal saline as skin disinfectant could reduce the positive rate of skin test results[OR=0.43，95%CI(0.23，0.81)，P=0.009].3 studies showed that the false positive rate of normal saline group was lower than that in ethanol group [OR=0.12，95%CI(0.02，0.79)，P=0.03].3 studies showed that sensitivity after skin test had no differences between the normal saline group and ethanol group [OR=0.80，95%CI(0.37，1.70)，P=0.56].Conclusion:Normal saline instead of ethanol as skin disinfectant could effectively reduce the positive rate and false positive rate of skin test，and there was no statistically significant difference in allergic rate after treatment.However，since the quality of the included studies was not good，the effect of normal saline instead of ethanol as skin disinfectant still required a large sample of high quality randomized controlled trials to further verify.

normal saline；ethanol；skin test；skin disinfection；positive rate；allergic reaction；Meta-analysis

袁颖，护师，硕士研究生在读，单位：434000，长江大学医学院；耿力单位:430000，华中科技大学同济医学院附属协和医院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.016

1009-6493(2017)13-1595-04

2016-06-27；

2017-04-16)

引用信息 袁颖，耿力.生理盐水代替乙醇皮试消毒液效果的系统评价[J].护理研究，2017，31(13)：1595-1598.