边对边H形缝合治疗外侧半月板后根部Forke&PetersenⅡ型损伤疗效分析

李卫平 宋斌 杨睿 陈仲 侯景义 周云烽 欧阳毅

中山大学孙逸仙纪念医院运动医学科（广州 510120）

边对边H形缝合治疗外侧半月板后根部Forke&PetersenⅡ型损伤疗效分析

李卫平 宋斌 杨睿 陈仲 侯景义 周云烽 欧阳毅

中山大学孙逸仙纪念医院运动医学科（广州 510120）

目的：探讨边对边H形缝合治疗外侧半月板后根部Forke&PetersenⅡ型损伤的手术方法及近期疗效。方法：我科自2010年6月至2013年6月对28例外侧半月板后根部Forke&PetersenⅡ型损伤患者采用关节镜下边对边H形全内缝合进行修补，同时处理其他损伤。以末次随访MRI检查及二次关节镜检评估其愈合情况，采用Lysholm评分评价其术后膝关节功能恢复情况。结果：26例患者获随访，随访时间15～36个月，平均24个月，所有患膝关节活动度正常，Lysholm评分由术前59±5.3分提高到94.4±2.8分（t=35.07，P=0.00），差异具有统计学意义；术后末次随访MRI提示外侧半月板根部断裂部位愈合，连续性完整；13例患者在术后6～10个月（平均8个月）进行了二次关节镜检，提示均完全愈合，未见明显损伤，半月板张力良好。结论：边对边H形全内缝合技术可用于治疗外侧半月板后根部Forke&Peters⁃enⅡ型损伤，具有创伤小、二次镜检愈合率高等优点，具有良好的近期疗效。

膝关节；半月板；关节镜

膝关节半月板是关节内重要结构，具有承重、缓冲、润滑等作用，半月板撕裂严重影响膝关节运动功能，加剧关节软骨退变，最终引起骨关节炎的发生[1，2]。外侧半月板后根损伤会引起半月板在承重过程中失去环扣力（loop stress）的延续性，直接导致半月板向外缘脱位，通常发生于急性创伤，合并前交叉韧带撕裂的发生率约为7%～12%[3，4]。Forke&Petersen[5]将该外侧半月板根部撕裂形态做了详细分型，Forke&PetersenⅡ型损伤定位于半月板根部的径向撕裂，板股韧带尚完整，其相对于I型和Ⅲ型损伤，仍有根部附着点残端，可以通过全内缝合方式对主体与残端进行对合修补。我科自2010年6月至2013年6月共收治28例Forke &PetersenⅡ型损伤患者，并采用关节镜下边对边H形Fast-Fix全内缝合技术进行治疗，获得了良好的临床效果，现汇报如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

自2010年6月至2013年6月，我科共收治外侧半月板后根部Forke&PetersenⅡ型损伤患者28例，其中男17例，女11例；年龄15～38岁，平均24.7岁；右膝12例，左膝16例；运动损伤23例，车祸外伤5例；急性损伤24例，陈旧性损伤4例。体格检查：24例急性患者因关节肿胀疼痛明显不能配合体格检查，4例患者能够配合检查，其中3例前抽屉试验阳性（1+），4例Lachman征阳性（1+），3例轴移试验弱阳性，4例有过屈痛，3例麦氏征阳性。28例患者术前膝关节MRI检查均可见ACL损伤，外侧半月板后根部损伤20例（图1），内侧半月板损伤15例，内侧副韧带损伤4例，软骨面损伤3例。术前患膝Lysholm评分59±5.3分。

图1 术前MRI检查

病例纳入标准：外侧半月板根部损伤；排除标准：（1）膝关节退行性变；（2）下肢力线畸形；（3）两条以上韧带损伤。

1.2 关节镜检查及手术方式

1.2.1 关节镜检查

关节镜下检查可见外侧半月板根部及板股韧带间的放射状裂，同时合并其他损伤：前交叉韧带断裂28例，其中急性损伤24例，其余4例陈旧损伤已断裂吸收；内侧半月板损伤18例，内侧副韧带损伤4例；软骨面损伤3例（Ⅱ度损伤2例，Ⅲ度损伤1例）。

1.2.2 Forke&PetersenⅡ型半月板损伤处理

确定为Forke&Petersen分型Ⅱ型的半月板损伤（图2a），采用Fast-Fix缝合器水平缝合固定，两个锚分别固定在撕裂的两端（图2b），收紧缝合器使断端靠近（图2c），采用垂直缝合固定损伤部位远端及关节囊（图2d），合并有体部或底部水平裂的，采用Fast-Fix全内缝合器进行垂直缝合固定（图2e）；以缝合器纵行缝合近端（图2f），形成H形的缝合方式（图2g），在重建前交叉韧带屈伸20次后再次观察半月板的张力（图2h）。

图2 Forke&PetersenⅡ型损伤关节镜下治疗

1.2.3 合并损伤的手术处理

采用美国Smith-nephew提供的ACL重建器械进行前交叉韧带重建，以自体腘绳肌腱作为移植物进行关节镜下前交叉韧带单束重建，股骨端采用Endo-button固定，胫骨端采用可吸收挤压螺钉进行固定。对同时伴随的内侧半月板损伤分别进行部分切除成形或修补术。前交叉韧带重建后评估内侧副韧带稳定性，对仍然存在不稳的患者进行外侧副韧带修补术。术毕于关节前后放置棉垫加压包扎，石膏托固定术膝于0°位。

1.3 术后康复及随访

术后麻醉过后即开始以患肢直腿抬高等方式进行肌力训练，术后1周进行被动屈伸活动或CPM训练（进行侧副韧带修补者延迟进行），活动度0°～90°，每日2次；2周改用数字卡盘可调式限制型支具固定，术后4周关节屈曲活动度达120°～135°；术后6周关节活动度接近正常，部分负重平地行走1周后完全负重，3个月后进行一般日常活动及游泳等锻炼，6个月练习慢跑，9～10个月参加较剧烈体育活动。

1.4 术后随访

术后每2周随访1次，术后6周开始1个月随访1次，术后6个月开始3个月随访1次，术后12个月开始半年随访1次，至少随访15个月以上。患者在术后6至10个月时，在知情同意情况下拆除门型钉并行二次镜检，末次随访时行MRI检查。

1.5 统计学方法

应用SPSS 11.0统计软件，手术前后关节功能Lysholm评分比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镜下手术平均时间为43 min（30～55 min），术后1周关节积液量平均为25 ml（0～50 ml），所有患者术后均未出现明显发热、关节肿胀等全身及局部症状。

2.2 26 例患者获随访，随访时间15～36个月，平均 24个月。所有术膝活动度正常，屈膝活动度＞135°；体格检查：前抽屉试验及Lachman征均为阴性，麦氏征均为阴性，术后Lysholm 评分94.4±2.8分，与术前评分（59±5.3分）相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 二次关节镜评估[6]

13例患者在术后6个月到10个月间进行了二次关节镜检，结果显示：13例半月板均可见原根部损伤部位愈合，探查半月板上下表面未见裂口，呈现疤痕纤维组织重叠覆盖，缝合线被包绕（图3a），探查半月板稳定性良好，半月板张力良好，未见向周缘脱位征像（图3b）。

图3 二次镜检结果

2.4 术后末次随访时复查术膝的MRI，结果显示，原撕裂部位修补术后愈合改变，半月板根部连续性良好，无向周缘脱位现象（图4）。

图4 术后MRI检查

3 讨论

半月板根部损伤见于半月板的前后附着点，其中以半月板的后根部损伤最为常见，外侧半月板后根部损伤的发生率高于内侧[7]。而外侧半月板因其高活动度，稳定性主要依靠前后角根部，失去根部附着点支持，胫股关节应力将明显增大[8，9]，本组中有4例为陈旧性损伤，有3例已出现了不同程度的关节软骨损伤。因此，维持外侧半月板前后角根部稳定性，对于保护关节软骨具有重要意义。

外侧半月板后根部损伤的治疗主要包括非手术治疗及手术治疗，而非手术治疗的远期随访结果提示，患者的功能评分以及外侧间室的关节间隙均明显较手术组差[10]。目前临床最常用的修补方法主要包括3种：边对边的缝合技术（side-to-side suture technique）、经胫骨的拔出缝合技术（transtibial pullout suture）以及缝合锚钉技术（suture anchors）[11-14]。边对边缝合技术常用于对根部附着点留有稳定残根，且近、远端半月板组织形状良好，无明显缺损的情况；而对于半月板根部的撕脱或完全撕裂，经胫骨拔出缝合和锚钉技术则是推荐方案[15]。Ahn等[16]对12例外侧半月板根部具有稳定残根的半月板，利用缝合钩技术全内缝合，并对部分病例进行了二次镜检，获得满意疗效。Forke[12]和Kim等[15]分别利用经胫骨拔出缝合技术及锚钉技术修补半月板后角根部完全撕脱，均取得满意疗效。目前关于外侧半月板后根部损伤并无大样本报道，但根据半月板根部损伤的分型来选择手术方案，是本损伤类型的治疗特点。

本研究所采用的FasT-Fix全内缝合系统是一种常用的半月板修补技术，其优点是不增加其他手术入路，而采用常规关节镜手术入路进行缝合，且不受体位的影响；而对于外侧半月板根部附着处仍有健康残根的Ⅱ型损伤，可以采用边对边缝合技术，符合FasT-Fix全内缝合系统的技术特点，可以完成两个缝合锚之间的边对边缝合。我们在缝合前首先探查根部的性状以及撕裂的类型，排除半月板根部完全撕脱，将退变的半月板组织进行新鲜化，并确认每一个缝合锚均固定在可靠的半月板组织上，利用Fast-Fix全内缝合系统进行边对边缝合修补。但单纯边对边修补的裂口可能因半月板承重时向前、后角形成环扣力而再撕裂，所以本研究提出的H形缝合技术在将两断端拉近缝合固定的同时，在损伤的近端和远端也进行固定，可最大程度减少断端在环扣力下引起的张力，有利于促进损伤的愈合。

虽然有关外侧半月板后根部损伤缝合方法介绍的研究很多，但对于其临床疗效分析的随访研究不多见，而进行二次关节镜检的研究在国内尚未见到，国外的研究也不多。同时也缺乏多种缝合方法的对比研究，现有临床随访研究的结果提示每种方法均取得了较为满意的临床效果，但因MRI检查对半月板修补术后愈合评估的局限性，很多结果显示未愈合。Kim等[17]对经骨缝合固定与锚钉固定治疗内侧半月板后根部损伤进行了对比，结果提示经骨固定组有50%（11/22）完全愈合，而锚钉组为52.2%（12/23）。Seo等[18]对经胫骨缝合固定的11例内侧半月板根部损伤患者进行二次关节镜检，结果提示11例均未完全愈合。Ahn等[19]对25例患者采用全内缝合技术修补半月板根部损伤，同时进行前交叉韧带重建，随访18个月后取得了良好的临床疗效，18例患者复查MRI在冠状位扫描面未见明显改善，但矢状位上伴有半月板的周缘性外移有明显好转；9例患者进行二次关节镜检，其中8例完全愈合，1例不完全愈合，因此作者提出同时进行前交叉韧带重建有利于提高术后的愈合率。本研究中均同时进行前交叉韧带重建，二次关节镜检结果提示15例患者均完全愈合，并获得了满意的临床效果。

综上所述，针对Forke&PetersenⅡ型外侧半月板后根部损伤特点，采用H形Fast-Fix全内缝合技术结合部分切除成形，可最大程度保留损伤的半月板组织，并获得良好的功能以及二次镜检愈合率。但其远期效果需要进一步研究。

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2016.06.06

广东省科技计划发展项目（2014A020212722）

李卫平，Email：lwp63@163.com