宫腔镜与腹腔镜联合应用治疗瘢痕妊娠的临床研究

汪钰清，石晓燕 ，李 琼

(内江市妇幼保健院， 四川 内江 641000)

宫腔镜与腹腔镜联合应用治疗瘢痕妊娠的临床研究

汪钰清，石晓燕 ，李 琼

(内江市妇幼保健院， 四川 内江 641000)

目的 分析宫腔镜与腹腔镜联合应用治疗瘢痕妊娠的临床效果。方法 选取内江市妇幼保健院自2013年9月至2015年9月收治的98例瘢痕妊娠患者，按照治疗方式的不同分为对照组(n=53)与观察组(n=45)，对照组给予宫腔镜下清宫术治疗，观察组给予宫腹腔镜联合妊娠病灶切除配合子宫瘢痕修复术治疗，对比两组术中出血量、手术时间、子宫恢复正常时间、住院时间、治疗前后血hCG值、血hCG恢复正常的时间。结果 对照组与观察组术中出血量、手术时间、住院时间比较均无统计学意义(t=0.45～1.21，均P>0.05)。观察组较对照组子宫恢复正常时间更短，差异具有统计学意义(t=7.11，P<0.05)。观察组较对照组血hCG恢复正常时间明显缩短，差异具有统计学意义(t=4.59，P<0.05)。结论 宫腹腔镜联合妊娠病灶切除配合子宫瘢痕修复术治疗瘢痕妊娠比宫腔镜下清宫术治疗的效果更加显著，促进降低血hCG水平。

宫腔镜；腹腔镜；瘢痕妊娠；清宫术

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)主要是指受精卵、滋养叶细胞于子宫瘢痕处种植并生长发育，若未能得到及时处理则可导致子宫破裂、胎盘植入甚至因严重出血切除子宫，对女性身心健康造成较大的威胁[1]。为了确保患者的安全，将宫腹腔镜技术应用其中，通过明确术前分析及诊断瘢痕妊娠的类型，选择合适的治疗方法进行治疗。现将研究结果总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取内江市妇幼保健院自2013年9月至2015年9月收治的98例瘢痕妊娠患者，全部患者均符合第8版《妇产科学》关于瘢痕妊娠的诊断标准：①临床表现包括停经、尿妊娠试验阳性、伴或不伴有少量阴道流血、腹部疼痛饱胀感、剖宫产病史等；②行超声影像学检查可见宫内无孕囊，但子宫峡壁可见不均匀团块或孕囊，其周围血流丰富；③行病理学诊断可见存在胎盘或绒毛滋养层细胞植入子宫瘢痕处[2-3]。按照治疗方式不同分为对照组53例与观察组45例。

对照组年龄24～40岁，平均年龄为(33.5±2.1)岁，距离上次剖宫产时间为1～5年，平均(2.6±0.3)年，停经天数为45～70天，平均停经天数为(58.6±4.3)天。其中，诊断为内生型(诊断标准为：胎盘呈表浅状态植入子宫瘢痕部位，孕囊的生长方向朝向宫腔或子宫峡部)28例，诊断为外生型(诊断标准为：孕卵绒毛深部植入子宫瘢痕部分肌层，生长的方向朝向膀胱或腹腔)25例。

观察组年龄25～42岁之间，平均年龄为(34.2±2.3)岁，距离上次剖宫产时间为2～6年，平均(2.3±0.5)年，停经天数为46～72天，平均停经天数为(59.3±4.4)天，内生型24例，外生型21例。两组一般资料无明显差异，具有可比性。

1.2治疗方法

两组患者均给予肌肉注射甲氨喋呤(国药准字：H22022674)50mg，每隔1日注射2次，同时隔日注射6mg四氢叶酸(国药准字：H32023302)，剂量为6～8mg，观察两组血hCG的含量，若hCG下降不明显，则重复使用甲氨喋呤，但总剂量需在200mg以下，并加服米非司酮(国药准字：H20010633)，每12h 1次，每次50mg[4]。观察血hCG值若降低至200mIU/mL以下或呈现明显下降趋势时，可采用以下方法进行治疗。

对照组：置入电切镜后，仔细观察患者宫腔的形态及瘢痕妊娠的位置，行宫腔镜检查后于子宫切口处可见暗红色组织物附着并多呈现绒毛样结构。常规扩宫后使用刮匙刮宫，注意动作轻柔[5]。其中存在活动性出血的患者给予电切环常规创面止血，待出血停止后再次置镜观察异常妊娠组织是否清除干净。

观察组：常规建立人工气腹后，摆放头低脚高位，于腹部穿刺后置入腹腔镜对盆腔结构、宫颈切口进行观察。给予腰硬联合麻醉后行于扩宫前给予注射20mL垂体后叶素稀释液，采用探针探查子宫的位置及深度，缓慢将宫口扩张7至12号后，对病灶位置给予电切。通过利用超声对电切环及子宫浆膜层之间的距离进行测量，以确保将妊娠病灶完全切除，术中可同时给予静脉滴注10～20IU的缩宫素(国药准字：H90029495)后修复子宫切口及膀胱[6]。

1.3观察指标

观察与对比两组术中出血量、手术时间、子宫恢复正常时间、住院时间、治疗前后血hCG值、血hCG恢复正常的时间。通过B超检查子宫大小及子宫内膜异常与否来判断子宫是否恢复正常。于空腹安静状态下，采集静脉血检测血hCG，血hCG的正常范围为：孕4～5周，hCG值为75～2 600mIU/mL，孕5～6周，hCG值为850～208 003mIU/mL。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者临床指标对比

对照组与观察组术中出血量、手术时间、住院时间相比均无明显差异(P>0.05)。观察组与对照组相比子宫恢复正常时间较短，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别例数(n)术中出血量(mL)手术时间(min)子宫恢复正常时间(d)住院时间(d)对照组531089.23±47.5646.54±15.4334.56±13.422.43±0.92观察组451223.34±50.3443.29±16.5220.34±18.342.36±1.11t0.450.567.111.21P>0.05>0.05<0.05>0.05

2.2两组患者治疗前后治疗结果对比

对照组与观察组治疗前血hCG比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组及观察组治疗后3天较治疗前相比血hCG明显降低，观察组较对照组降低更加显著(P<0.05)。观察组较对照组相比血hCG恢复正常时间明显缩短，具有显著差异(P<0.05)，见表2。

组别 例数(n)治疗前血hCG(mIU/mL)治疗后3天血hCG(mIU/mL)血hCG恢复正常时间(天)对照组535467.45±3112.242534.34±1503.4526.45±9.83观察组455920.45±2934.562104.23±1434.3414.56±3.56t0.5715.344.59P>0.05<0.05<0.05

3讨论

3.1腔镜治疗瘢痕妊娠的临床应用

瘢痕妊娠主要是指受精卵生长并发育在前次剖宫产瘢痕处，该异常妊娠组织周围多围绕着子宫肌层与瘢痕纤维组织。根据术前分析及诊断结果通常将瘢痕妊娠按照生长方式分为外生型与内生型两类，无论是何种类型均会为患者的身心健康造成较大的威胁，而针对不同的病例类型，则需给予不同的治疗方案[7]。现随着医疗技术的不断发展，相比于开腹手术，腔镜手术在治疗瘢痕妊娠上更具临床优势，不仅可使得血hCG显著降低，同时能够有效保留患者的生育功能，对外生型瘢痕妊娠进行宫腔镜手术可以达到较好疗效，对内生型则需联合其他方法来避免细胞残留以确保获得更好的结果 。给予宫腔镜治疗瘢痕妊娠虽可获得一定效果，但仍具有手术操作的盲目性，易对病灶周围的组织血管造成不必要的损伤，甚至增加术后并发症发生率[6]。经过大量的临床研究发现，腹腔镜联合宫腔镜在将剖宫产瘢痕妊娠异常组织完整切除并对切口给予良好修复后，可见血hCG的水平立即下降，可见其优势在于将瘢痕组织完整去除，一方面有效避免了妊娠滋养层细胞的残留，另一方面将微管道移除，显著降低复发率。

3.2宫腹腔镜联合治疗瘢痕妊娠的临床效果

在本次研究中对照组给予宫腔镜下清宫术治疗，观察组给予宫腹腔镜联合妊娠病灶切除配合子宫瘢痕修复术治疗，结果显示，对照组及观察组治疗后3天较治疗前相比血hCG明显降低，观察组较对照组降低更加显著(P<0.05)。观察组较对照组血hCG恢复正常时间明显缩短，具有统计学意义(P<0.05)。结果提示观察组较对照组在术后促进子宫恢复及包块吸收方面更具突出的优势，可迅速降低血hCG值，促进血hCG恢复到正常值，其临床效果更加安全有效， 这与张彗等人于2011年的研究结果基本一致[8]。

3.3宫腹腔镜联合治疗瘢痕妊娠的临床优势

本研究发现，采用宫腔镜联合腹腔镜治疗瘢痕妊娠的优势在于能够将宫腹腔镜内的影像清晰显示在大屏幕上，并可了解妊娠物的组织形态及大小，明确其与剖宫产切口的相关性，同时可在术后观察到是否完成彻底的清宫，避免了再次手术对宫腹腔正常结构与组织造成的影响，较适用于内生型瘢痕妊娠患者的病情诊断和治疗 。而对于外生型瘢痕妊娠的患者，仅通过宫腔镜无法了解患者病变状况，此时则可通过宫腹腔镜掌握患者的个体病情，对病变特点给予判断，避免因麻木刮宫增加瘢痕裂开的风险，同时可在腹腔镜直视条件下给予子宫切口清创缝合术，降低了不良反应的发生，安全性较高，术后瘢痕部分恢复效果较好 。

综上所述，宫腹腔镜联合妊娠病灶切除配合子宫瘢痕修复术治疗瘢痕妊娠相比于宫腔镜下清宫术治疗的效果更加显著，可促进降低血hCG的水平。但由于本次试验的样本量较少，未能进行长期随访仍存在一定的缺陷，可进一步研究以获得精确结论。

[1]王利英，潘丽翔.宫腔镜与子宫动脉栓塞术联合治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的可行性研究[J].中国基层医药，2015，22(2)：280-281.

[2]张秀丽，吕化.双侧子宫动脉栓塞联合宫腔镜清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果分析[J].中国计划生育和妇产科，2015，7(5)：67-70.

[3] Ceci O，Cantatore C，Scioscia M，etal.Ultrasonographic and hysteroscopic outcomes of uterine scar healing after cesarean section: comparison of two types of single-layer suture[J].J Obstet Gynaecol Res，2012，38(11)：1302-1307.

[4] Cok T,Kalayci H,Ozdemir H,etal.Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy:follow-up of 18 cases[J].J Obstet Gynaecol Res,2015,41(5):803-808.

[5]梁宝权,郑艾,李春梅.203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J].实用妇产科杂志,2011,27(5):391-393.

[6]张慧,杨继,李秀萍.剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断及治疗分析[J].中国妇幼健康研究,2011,22(4):532-534.

[7] Chaoman K.The value of serial ultrasounds in the management of recurrent uterine scar repture[J].Br J Obstet Gynecol，2014,101(6)：549-550.

[8]张彗，杨继，李秀萍.剖宫产瘢痕部分妊娠的诊断及治疗分析[J].中国妇幼健康研究，2011，22(4)：234-235.

[专业责任编辑：安瑞芳]

Clinical research of hysteroscopy combined with laparoscopy in treatment of scar pregnancy

WANG Yu-qing, SHI Xiao-yan, LI Qiong

(MaternalandChildHealthCareofNeijiangCity,SichuanNeijiang641000,China)

Objective To analyze the clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopy in the treatment of scar pregnancy. Methods Totally 98 cases with scar pregnancy during September 2013 to September 2015 in Maternal and Child Health Care of Neijiang City were selected. According to the different treatment, they were divided into control group (n=53) and observational group (n=45). In the control group, the patients were treated with curettage under hysteroscopy. In the observational group, the patients were treated with pregnancy lesion resection under hysteroscopy combined with laparoscopy and uterine scar repair. The intraoperative blood loss, operation time, normal time of uterus recovery, hospitalization time, blood HCG value before and after treatment, blood HCG returned to normal time were compared between two groups. Results There were no significant differences in blood loss, operation time and hospitalization time between two groups (tvalue ranged 0.45 to 1.21,P>0.05). The time of uterine returning to normal of the observation group was shorter than that of the control group. The difference was statistically significant (t=7.11，P<0.05). The time of blood HCG returning to normal of the control group was longer than that of the observational group, and the difference was statistically significant (t=4.59，P<0.05). Conclusion The effect of pregnancy lesion resection under hysteroscopy combined with laparoscopy and uterine scar repair is more remarkable than curettage under hysteroscopy therapy in the treatment of scar pregnancy. In addition, it can improve the decline of blood HCG.

hysteroscopy; laparoscopy; scar pregnancy; complete curettage of uterine cavity

2016-05-05

汪钰清(1976-)，女，副主任医师，主要从事妇科腔镜手术的治疗工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.040

R714

A

1673-5293(2017)03-0343-03