经皮腔内室间隔支微粒球栓塞治疗肥厚型梗阻性心肌病一例

杜培朝，李纪明，刘晔弘，张波，陈爱娜，张奇

病例报告

经皮腔内室间隔支微粒球栓塞治疗肥厚型梗阻性心肌病一例

杜培朝，李纪明，刘晔弘，张波，陈爱娜，张奇

1 临床资料

患者男性，74岁。因“反复胸闷1月余，加重1 h”入院。既往有高血压、吸烟史，否认糖尿病及其他系统疾病史。入院查体：神清，温平，双肺听诊无殊，心率67次/min，律齐，心间区听诊可及4/6级收缩期杂音，血压141/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹部无阳性体征。入院心电图示：窦性心律，ST段异常（I 、aVL、V6导联压低大于0.5 mm）；血高敏肌钙蛋白T（cTnT）0.025 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8.56 ng/ml，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）12 552 ng/L。超声心动图检查提示：室间隔基底段增厚约16 mm，左心室流出道梗阻（二尖瓣活动见SAM征象、左心室流出道峰速约4.1m/s、最大压差约70 mmHg），主动脉瓣钙化伴少量反流，少量二尖瓣反流，主动脉窦部增宽，左心室收缩功能正常（左心室射血分数：61%），主动脉窦部增宽（38 mm）。初步诊断：肥厚型梗阻性心肌病，心功能Ⅱ级（NYHA）；高血压3级(极高危组)。患者入院2天后行冠状动脉（冠脉）造影术及导管测压，结果提示其冠脉管腔无明显狭窄；静息下左心室/主动脉压力阶差达85 mmHg（图1）。

图1 术前经导管左心室压力阶差测定（85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

与家属及患者交代病情，一周后行室间隔支血管封堵术。经锁骨下静脉入径置入临时起搏备用，随后取双侧桡动脉入径，送入6F Judkins R造影导管至左心室监测左心室压力，6F EBU 3.5冠脉指引导管对位左冠脉，拟定第1穿隔支血管为封堵目标后（图2），于前降支（LAD）/第1穿隔支进入0.014”导丝，沿导丝送入2.0 mm × 8 mm OTW（over-thewire）球囊，在穿隔支血管内6 atm扩张球囊、撤除导丝并从球囊中心腔内注射造影剂（图3），实时超声心动图证实血管支配区域心肌为最接近流出道的左心室室间隔部分（回声明显增强，图4），监测提示压力阶差降低；遂经OTW球囊内腔缓慢注射1ml栓塞微粒球溶液（Embosphere, Merit Medical公司，500～700μm），监测显示左心室压力阶差明显降低至20 mmHg（图5），遂回撤球囊，造影提示穿隔支中远段完全闭塞（图6）。

术后监护24 h，患者无不适及心律失常发生，拔出临时起搏。术后一周（出院前）查心肌酶基本恢复正常，pro-BNP降至1 439 ng/L，复查超声心动图提示最大左心室压力阶差为36 mmHg。

图2 造影拟定第1间隔支血管为封堵目标（箭头所示）

图3 OTW球囊充盈后选择性在第1间隔支注射造影剂（箭头所示）

图4 实时超声心动图检查显示流出道室间隔心肌呈高亮区（提示间隔支供血区域，箭头所示）

图5 术后即刻经导管左心室压力阶差测定（20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

图6 最终造影提示第1间隔支血管中段以远完全闭塞(箭头所示)，前降支主支血流无影响

2 讨论

经皮腔内室间隔心肌消融（PTSMA）作为治疗肥厚型梗阻性心肌病的介入手段，已在临床应用多年。无水酒精作为栓塞介质，术中溢漏可造成冠脉主支痉挛、急性血栓形成、恶性心律失常、死亡等严重并发症。作为一种流动性不受限制的液态栓塞物，无水酒精在20%的患者中存在侧枝开放的状态下渗入非靶血管（右冠脉多见），造成冠脉痉挛、心肌梗死及传导系统损伤的风险。

本例患者应用Embosphere栓塞微粒球作为栓塞介质来进行室间隔支血管的封堵治疗，取得了良好的即刻和短期效果。肥厚型梗阻性心肌病患者介入治疗的主要目的是闭塞冠脉间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌梗死、收缩力下降，减轻流出道梗阻（压力阶差），从而减轻患者症状。我们认为，应用栓塞微粒球完全能达到这一治疗目的。和液态的无水酒精相比，其渗漏风险要明显减少。同时，对血管及心肌的刺激也可降低。Embosphere微粒球是由惰性丙烯酸聚合物及其表面猪凝胶涂层制成的规则球形颗粒，表层有极小的微孔，该特有的材料组成和构造使其具备收缩性、生物相容性、亲水性和不可再吸收性，其直径范围为40～1200 μm，蒸气灭菌保存在NaCl溶液中，根据尺寸和装量的不同分为不同规格可供选择，临床上多用于各种疾病的血管栓塞治疗。冠脉循环中前微动脉直径约为100～500μm，我们选择500～700μm大小的微粒球可在前微动脉前完全封堵住血管，造成血管闭塞及相应供血的中断。栓塞微粒球与其他个例报道中所使用的弹簧圈、可吸收明胶海绵等栓塞介质相比，可避免持续性心肌刺激（弹簧圈）及溶解后的血管再通（可吸收明胶海绵）等缺点。

另外，在未使用声学造影剂的情况下，本例操作中我们在OTW球囊充盈后在中央腔内注射造影剂，实时超声发现室间隔血管支配区域心肌呈高亮反应，可与其他心肌组织明显区别，由此可协助判断栓塞部位是否恰当。我们认为，在选择性的血管中局部注射常规造影剂（或与血液混合后双侧连接注射器反复抽冲，产生微气泡），应用超声检查也可有效判断相应血管支配的心肌区域。

需要注意的是，在常规OTW球囊中央腔内注射500～700μm的微粒球阻力较大，但鉴于微粒球的可塑性，这一过程仍能顺利完成。另外，在碰到注射阻力很大时，可再次在球囊中央腔内进入0.014”导丝来辅助微粒球的推送。

总之，通过此例尝试我们发现，应用栓塞微粒球进行肥厚型梗阻性心肌病患者的间隔支栓塞治疗可以较好达到即刻预期目的。但这一治疗方式的长期效果需要进一步随访，与传统无水酒精消融相比，其有效性及安全性也需要进一步研究来比较。

2016-10-09）

（编辑:汪碧蓉）

200120 上海市， 同济大学附属东方医院 心血管内科（杜培朝、李纪明、刘晔弘、张奇），超声科（张波），老年医学科（陈爱娜）

杜培朝 硕士研究生 主要从事心内科工作 Email: peizhaodu@foxmail.com 通讯作者：张奇 Email: zhangqnh@hotmail.com

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