甲型H1N1流感重症和危重症患者胸部HRCT表现及动态变化

张昊凌， 施裕新， 张志勇*

1.复旦大学附属中山医院放射科,上海 200032 2.上海市公共卫生临床中心影像科，上海 201508

·论 著·

甲型H1N1流感重症和危重症患者胸部HRCT表现及动态变化

张昊凌1， 施裕新2， 张志勇1*

1.复旦大学附属中山医院放射科,上海 200032 2.上海市公共卫生临床中心影像科，上海 201508

目的： 探讨甲型H1N1流感重症和危重症患者的胸部高分辨率计算机体层X线摄影术(high-resolution computed tomography,HRCT)表现及动态变化，分析其与患者预后的关系。方法： 回顾性分析66例甲型H1N1流感重症和危重症患者的临床和影像学资料。所有病例在入院时及入院后分别行HRCT扫描，检查间隔 2～16 d，平均随访(2.67±1.05)次。结果： 66例患者中，男性50例，女性16例；平均年龄(40.42±15.54)岁。HRCT显示病变以两中下肺叶周边胸膜下和支气管旁分布为主。轻度者3例，表现为局灶分布的单纯磨玻璃影；中度者24例，表现为局灶分布的单纯实变影或散在分布的小片实变影合并磨玻璃影；重度者35例，以条片状或大片状实变为主，部分病灶内可见支气管充气征。发病初期进行HRCT检查者病变程度轻，多为磨玻璃影；发病3 d以上检查时，病变已有进展；发病7 d后，患者肺部均出现多发斑片影，其中磨玻璃影合并实变影者19例、主要呈大片肺实变者10例、合并胸腔积液者16例。入院3 d后，病变明显进展者6例、病变范围明显缩小者15例、合并肺间质增生者41例。本组病例多合并胸膜反应，但淋巴结受累数量少、程度轻。结论： 甲型H1N1流感重症和危重症患者易合并肺部感染，胸部病变进展迅速，部分患者可出现呼吸衰竭。胸部HRCT检查有助于早期诊断和评估病变，了解病情动态变化，为临床治疗提供帮助。

甲型H1N1流感；高分辨率计算机体层X线摄影术；胸部

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒所引起的一种新型呼吸道传染病，主要通过飞沫、气溶胶、直接或间接接触传播[1]。部分患者病情可迅速发展，甚至合并严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭或多器官功能障碍，导致死亡[1-3]。因此，及时准确地影像学检查对病情进展与转归、治疗效果的评估，治疗策略的调整，以及危重并发症的早期发现具有重要的指导意义[4-6]。因此，本研究通过对66例甲型H1N1重症和危重症患者的胸部HRCT表现特点进行分析, 以提高放射科医师和临床医师对甲型H1N1流感患者胸部影像学表现的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年11月至2010年1月在上海市公共卫生中心检测的咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸阳性的66例患者，均符合卫生部制定的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)》中重症和危重症的诊断标准。其中，男性50例，女性16例；年龄17～79岁，平均(40.42±15.54)岁。66例患者中，孕妇2例(孕12周、15周)，体型肥胖者4例，有明确甲型H1N1流感患者接触史者5例，合并基础疾病(高血压、糖尿病、慢性乙型肝炎、病毒性心肌炎、癫疒间等)29例，治疗无效死亡1例。从发病到入院进行首次行HRCT检查间隔1～15 d，平均(7.10±2.83) d。所有患者均知情同意。本研究通过医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 临床表现 66例患者均有发热，入院前发热1～12 d，平均6 d；入院时最高体温40.4℃。其他症状主要有咳嗽、咳痰、咽痛、胸痛、畏寒、全身乏力、肌肉酸痛，以及呕吐、腹泻等。查体：咽部充血、扁桃体肿大1例，肺部听诊闻及呼吸音粗及明显细湿啰音11例。17例患者合并Ⅰ型呼吸衰竭，其中1例出现成人呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)。

1.3 实验室检查

1.3.1 血常规 白细胞数<4.0×109/L者14例(21.2 %)、>10.0×109/L者6例(9.0 %)、正常46例(69.7 %)。

1.3.2 血气分析 入院时PaO250～70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)15例(22.7%)、70～90 mmHg 35例(53%)、90 mmHg以上16例(24.2%)。

1.3.3 T细胞亚群 CD3、CD4、CD8 均不同程度下降，发病7～14 d下降达峰值，下降程度与病情严重程度呈正比。

1.4 影像检查方法 所有患者在入院时均行胸部HRCT检查，并进行定期复查，复查间隔 2～16 d，平均随访(2.67±1.05)次。采用德国西门子16排螺旋CT进行扫描。扫描参数：电压120 kV，110 mAs，层厚1 mm，准直0.75 mm，时间0.5 s，螺距1.1。扫描范围自胸廓入口至肺底。分别采用标准肺窗(窗位-430 ～-530 HU，窗宽1 100～1 300 HU)和纵隔窗(窗位35～40 HU，窗宽300～350 HU) 分析HRCT表现及其动态变化，并由2名放射科胸组医师共同阅片。

2 结 果

2.1 病变分布 病变分布于双肺59例(89.4%)、单侧肺1例(1.5%)。病变局限于单个肺叶者3例，分布于2个肺叶者5例、3个肺叶者6例、4个以上肺叶者48例。多肺叶分布均为两侧肺分布，以两中下肺叶胸膜下分布为主。

2.2 肺部表现 轻度者3例，表现为局段分布的单纯磨玻璃影，病变边缘模糊，其内可见血管影，见于两肺上叶。中度者24例，表现为局段分布的单纯实变影，或散在分布的小片实变影合并磨玻璃影，以肺叶周边胸膜下区域多见。重度者35例，以条片或大片状实变为主，部分病灶内可见支气管充气征(图1A)。

2.3 胸膜反应 双侧胸腔积液9例、左侧胸腔积液5例(图1B)、右侧胸腔积液2例(图1C)，双侧胸膜局部增厚35例，纵隔淋巴结肿大4例，肺纹理增多1例，仅轻度胸膜反应3例。

2.4 HRCT表现

2.4.1 发病初期 发病初期(3 d以内)进行HRCT检查者8例(12.1%)，其中表现为磨玻璃影2例(3%)、小斑片影2例(3%)、胸部无明显异常4例(6%)。

2.4.2 病变进展期 在发病初期检查的8例患者中，第2次复查时病变进展或病变范围增大者2例，其中1例肺内病变吸收，双侧胸腔积液增多；另1例合并有肝功能损害。其余58例患者进行HRCT检查时已发病3 d以上，病变已进展，呈双肺多发，并以双肺下叶、右肺中叶及左肺上叶舌段分布多见。发病7 d以上者肺部均出现多发斑片影，其中呈单一磨玻璃影者1例(1.5%)，但合并双侧胸腔积液；磨玻璃影合并实变影19例(28.8%)；主要呈大片肺实变10例(15.2%)；合并胸腔积液16例(24.2%)。

58例患者中，发病4～6 d进行HRCT检查者28例(42.4%)，表现为多发磨玻璃影2例(3.0%)、磨玻璃影合并斑片状实变21例(31.8%)、大片状实变3例(4.5%)、无明显异常者2例(3.0%)；发病7～10 d进行HRCT检查者24例(36.4%)，表现为单发小片状影1例(1.5%)、磨玻璃影合并斑片状实变15例(22.7%)、大片状实变8例(12.1%)；发病10 d以上进行HRCT检查者6例(9.1%)，表现为磨玻璃影合并斑片状实变4例(6.1%)，大片实变2例(3.0%，图1D)。

2.4.3 病变转归期 发病3 d后病变明显进展者6例(9.1%)，病变范围明显缩小者15例(22.7%)，合并肺间质增生者41例(62.1%)。(1)病变进展：发病7～10 d 内24例(36.4%)患者病变进展最为明显，表现为病变范围增大、病变部位进行性增多，即由单侧肺段(叶)发展为双侧，由少数肺段(叶)发展为多个肺段(叶)，最后多为双肺弥漫性分布。(2)病变吸收：发病7 d内病变明显吸收者6例(9.1%)；发病7～14 d 内病变明显吸收者9例(13.6%)。病变吸收表现为病变范围明显缩小，由弥漫或多发病变转变为局灶病变。在病变进展或吸收的变化过程中，可见某一部位病变缩小或密度减低，但在其他部位出现新发病变或其他部位病变明显增大者3例(4.5 %)。发病14～21 d时，66例病变范围均减小或消失(图1E～1G)。(3)肺间质增生：出现明显的肺间质增生多见于发病7～10 d以上者。病变在发展过程中常具有弥漫分布的特征，其后病变范围缩小、密度增高，并出现胸膜下弧线影和小叶间隔增厚。HRCT表现以肺内多发纤维条索状、网状或蜂窝状改变为主，随后纤维条索影逐渐减少或消失。

3 讨 论

3.1 甲型H1N1流感重症和危重症的病理及临床表现 甲型H1N1流感的病理改变包括肺间质和肺实质的异常。肺间质的改变有间质增厚、水肿、细胞浸润等。病毒感染初期，弥漫性炎症造成喉、气管及支气管水肿，炎性细胞浸润以淋巴细胞和组织细胞为主，支气管纤毛柱状上皮脱落。之后发展为坏死性气管支气管炎，支气管黏膜出现溃疡和脱落，肺泡毛细血管充血，肺泡内出血，肺泡腔隙被液体、纤维蛋白、渗出物充填，肺泡内壁衬有肺细胞性透明膜，即肺实质异常[4-6]。一般认为本病早期以间质浸润为主，病变进展后肺内开始出现实变。

甲型流感病毒(H1N1)感染造成大面积实变导致的呼吸衰竭可能是感染者死亡的主要原因。危重症甲型H1N1流感患者可发生ARDS，其基本病理改变是肺水肿，水肿液含有较多大分子质量蛋白质成分，此外还可见透明膜等。HRCT表现为双肺弥漫的磨玻璃影，内见充气支气管，且病理改变与影像学表现的严重程度一致[7]。

甲型H1N1流感发病以儿童和青壮年为主，5～59岁人群发病率最高[5,8-9]。本组66例甲型H1N1流感重症或危重症患者，平均年龄40岁，与季节性流感重症不同，其好发于65岁以上老年人和2岁以下儿童[8]。甲型H1N1流感重症或危重症临床表现有发热、咳嗽、咽喉肿痛、全身酸痛、头痛、乏力、流涕等流感样症状。肺部听诊可闻及湿啰音和哮鸣音。实验室检查白细胞计数正常或减少。危重症及死亡大多与并发症相关，包括病毒性肺炎、继发细菌性肺炎等[7]。发病前2～3 d是一个窗口期，在此期间甲型H1N1流感患者发热不退，可能病情危重。因此，持续高热要特别引起临床的注意[10]。

3.2 重症和危重症甲型H1N1流感患者的胸部HRCT表现 HRCT对于H1N1患者肺部病变具有很高的敏感性，对胸片不宜显示的脊柱旁、心影后、肺门区的小灶性病变都能很好地显示。HRCT可充分显示微小病灶和早期病变，是甲型H1N1流感的首选检查方法。在甲型H1N1流感的治疗过程中，HRCT可以较准确地显示肺内病变形态和范围、治疗效果及病情变化。

甲型H1N1流感的HRCT表现不具有典型性，主要为磨玻璃影及肺实变影像。本研究表明，无论是病变初期还是病变进展，磨玻璃影都是甲型H1N1流感最常见的HRCT表现。在约22.86%病变进展的患者中，磨玻璃影为其唯一表现，其中57.14%的患者合并肺实变。因此，单侧或双侧磨玻璃影合并局限性或弥漫性实变影为甲型H1N1流感患者最常见的HRCT表现[6]。文献[5]报道，重症病例发生肺栓塞的风险较高。本组病例未发现肺栓塞，可能与均为HRCT平扫有关。

图1 甲型H1N1流感重症和危重症患者的HRCT表现

A1～A3：两肺大片实变，其内可见支气管充气征，纵隔少量气肿；B1～B3：左肺大片实变，左侧少量液气胸；C1～C6：右肺下叶为主，条片状实变伴节段性肺不张，双侧胸腔少量积液，治疗后肺内病变及胸膜反应均吸收好转；D1：发病初期(3 d以内)HRCT表现为散在小斑片状磨玻璃影；D2～D3：发病4～7 d，HRCT表现为多发磨玻璃影合并小片状实变，部分融合成大片；D4： 发病7 d以上，HRCT表现为双肺多发片状实变；E～G：入院时(E1、F1、G1)、治疗后3 d(E2、F2、G2)、治疗后7 d(E3、F3、G3)、治疗后15 d(E4、F4、G4)HRCT表现，可见肺内病变逐渐吸收，仅残留少许纤维条索影

甲型H1N1流感的胸部病变形态有局灶性、多灶性、结节状和斑片状等。结合本组资料，本病的主要影像学表现为肺叶、肺段大片融合而成的斑片状阴影，与其他病毒性肺炎的基本形态相同。病变分布均以双肺下叶胸膜下和支气管旁为主，右肺中叶和左肺上叶舌段也较为多见，亦可累及胸膜，表现为胸膜增厚和(或)胸腔积液。本研究与Jain等[11]的研究基本一致。

重症和危重症甲型H1N1流感患者的胸部HRCT表现如下：病变常累及多个肺段及肺叶，且以双肺下叶肺野周边为主。病变多表现为磨玻璃影和实变影，磨玻璃影多位于周边，实变多靠近肺门，其内可见充气支气管。可伴有胸膜反应，表现为邻近胸膜局限性增厚或少量胸腔积液。病变进展快、吸收消散亦快，吸收期往往从肺实变开始，表现为肺阴影变淡和密度不均，以及不同程度的纤维化改变。对于病程较长的危重症患者，恢复吸收相对较慢。3.3 甲型H1N1流感重症和危重症患者的胸部HRCT表现及动态变化 观察疾病的动态变化是本病HRCT检查的一项重要内容。甲型H1N1流感患者的胸部HRCT影像变化不仅受疾病发展规律的制约，还与治疗方法、治疗效果、有无合并其他细菌或真菌感染、有无合并基础疾病(如糖尿病、高血压病、慢性支气管炎、肺气肿等)，以及年龄、体质等有关。本组病例均在出现症状或入院后1～3 d内出现肺炎。早期的小斑片影在短期内可进展为大片状及弥漫病变，这与甲型H1N1流感重症和危重症患者的病情恶化一致。从局限性磨玻璃影进展为广泛磨玻璃影和肺实变影以及病变快速发展的表现，与呼吸衰竭及ARDS的临床特点一致。本组病例肺内病变吸收多在发病7～14 d以后，但HRCT表现变化快，与临床症状缓解并不完全一致。有半数以上患者在发病后10～40 d合并肺间质纤维化，HRCT表现为不同程度条索状、网状及蜂窝状影。在抗病毒、抗菌、使用激素和丙种球蛋白治疗及呼吸支持后3～7 d，HRCT表现为病灶密度降低、范围缩小、边缘模糊、间质改变减少。结果提示早期诊断、采取积极的治疗措施有助于预防肺间质纤维化的发生，进而可减少重症及死亡病例[12]。

综上所述，在H1N1流感疫情流行时，要重视影像检查的重要性，用影像学检查来提高检出率。其中，HRCT是发现甲型H1N1流感最重要的影像学检查方法，其可显示病变密度、形态、程度和范围的动态变化，及时明确病变的性质，了解肺组织的换气功能，指导临床治疗和判断预后。

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[本文编辑] 姬静芳

Characteristics of chest HRCT and dynamic changes in severe and critical patients with novel H1N1 influenza A

ZHANG Hao-ling1, SHI Yu-xin2, ZHANG Zhi-yong1*

1.Department of Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2.Department of Radiology, Shanghai Public Health Clinical Center,Shanghai 201508, China

Objective： To evaluate chest HRCT ( high-resolution computed tomography ) characteristics and dynamic changes in patients with novel H1N1 influenza A infection, and briefly analyzes the relationship between the imaging characteristics and clinical prognosis.Methods： Clinical data and imaging findings of 66 cases with confirmed severe and critical H1N1 were analyzed retrospectively.All of the cases received chest HRCT scans in admission to hospital and discharge, scanning interval 2-16 d, average follow-up (2.67±1.05) times.Results： Among the 66 patients, 50 cases of male and 16 cases of female, with an average age of (40.42±15.54) years old.The characteristics of chest HRCT findings and dynamic changes were as follows: patchy exudation focus of lung parenchyma was the main finding, while ground glass opacities in 3 cases.The moderate manifestation was pure consolidation focal distribution, or scattered pieces of consolidation and ground glass opacity in 24 cases, which located in the sub-pleural regions.The severe 35 cases manifestated with a large patch of consolidation and there was air bronchogram in the consolidation.Examination in over 3 days showed the progress in pathological changes.Over 7 days after infection, all of lung appear multiple spot piece of shadow; consolidation and ground glass opacity in 19 cases.A large area of consolidation mainly in 10 cases, 16 cases of pleural effusion.Three days after admission, the lesions of 6 cases were obvious deterioration, 15 cases were significantly reduced, the lesions of lung can be appeared fibrosis between 41 cases.It was common that with pleural reaction, but lymph node involvement was infrequent.Conclusions： There are some radiographic characteristics in novel H1N1 influenza A infection.Severe and critical patients is easily attacked by pulmonary infection, chest disease progression, some people can lead to respiratory failure.Chest imaging examination can play an important role in the early diagnosis.Getting familiar with chest HRCT appearances and dynamic changes is helpful for its early diagnosis and the abnormal changes after medical treatment.

novel H1N1 influenza A infection; high-resolution computed tomography; chest

2016-08-11 [接受日期] 2016-10-08

张昊凌, 博士, 住院医师.E-mail:haoling_zhang@163.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-61252272, E-mail:46694030@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160798

R 816.4

A