前外侧入路双钢板固定治疗Holstein-Lewis骨折

童文卿， 王明海， 吴俊国

复旦大学附属上海市第五人民医院骨科，上海 200240

·论 著·

前外侧入路双钢板固定治疗Holstein-Lewis骨折

童文卿， 王明海， 吴俊国

复旦大学附属上海市第五人民医院骨科，上海 200240

目的： 探讨前外侧入路双钢板内固定治疗Holstein-Lewis骨折的疗效。方法： 2003年1月至2015年3月，复旦大学附属上海市第五人民医院收治45例Holstein-Lewis骨折患者。男32例，女13例，年龄21～52岁，平均36.8岁，均合并桡神经损伤。经臂部前外侧入路探查桡神经后，复位骨折端，植入3.5 mm加压钢板，置于肱骨干前及外侧联合固定。桡神经根据损伤程度予以修补或松解。记录术后并发症，骨折愈合时间，桡神经功能恢复时间，肩、肘关节屈伸范围。采用UCLA肩关节和Mayo肘关节评分标准评价疗效。结果： 本组患者切口均Ⅰ期愈合。随访8～36个月，平均15.3个月。骨折愈合时间3～6个月，平均3.9个月。41例桡神经嵌压水肿及不完全断裂患者于术后3～6个月恢复，平均4.8个月；4例桡神经完全断裂患者于2年后伸腕、伸指功能完全恢复。本组患者术后肩关节外展155°～165°，平均160°。肘关节活动范围125°～135°，平均128.5°。根据加州大学肩关节评分(UCLA)标准，肩关节功能优45例。根据Mayo评分标准，肘关节功能优42例，良3例。结论： 前外侧入路双钢板固定治疗Holstein-Lewis骨折，具有内固定可靠，肌群损伤小，桡神经探查修补便利的特点，是一种安全可靠的治疗方式。

前外侧入路；双钢板固定；桡神经损伤；Holstein-Lewis骨折

肱骨干骨折是常见的上肢骨折，占所有骨折的3%～5%[1-2]。肱骨下1/3骨折是指中段以下至肱骨髁上2 cm之间的骨折，由于易损伤此处的干部滋养动脉影响断端血供，故不愈合率为肱骨干骨折最高[3-4]。Holstein-Lewis骨折是指伴桡神经嵌压损伤的肱骨下1/3骨折，临床多选用手术治疗，其中切开复位钢板内固定为主要手术方式[5-7]。由于骨折呈长螺旋形，伴蝶形骨片多见，同时存在桡神经嵌压损伤，内固定稳定性及手术入路需仔细考量。复旦大学附属上海市第五人民医院2003年1月至2015年3月收治了45例Holstein-Lewis骨折，采用前外侧入路双钢板固定手术治疗，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准 纳入标准：肱骨下1/3骨折伴内侧柱大块蝶形骨折片，断端不稳定，需手术内固定；合并桡神经损伤，骨折呈长螺旋形，由外上斜向内下，外侧缘骨折端平均高度为髁上9 cm，与桡神经穿外侧肌间隔进入臂部前方位置接近，易嵌压损伤，需探查或修补[8-9]。同时满足两点为入选病例。排除标准：单纯骨折未合并桡神经损伤，骨折延伸至远端关节面，病理性骨折，陈旧性骨折。

1.2 一般资料 本组45例中，男32例，女13例，年龄21～52岁，平均36.8岁。致伤原因：交通伤29例，坠落伤9例，机器卷伤4例，掰手腕伤3例，均合并桡神经损伤。受伤至手术时间2～5 d，平均3.2 d。

1.3 手术方法 术前准备：确诊后长臂支具固定，消肿止痛治疗，指导患者肱二头肌等长收缩锻炼及腕、指关节被动伸直功能训练。告知患者桡神经损伤恢复时间较长，给予心理支持，促进术后康复。手术步骤：采用臂丛阻滞麻醉或全麻，患者仰卧位，患肩垫高，稍屈肘，消毒包扎便于牵引复位。行前外侧入路，自肱肌与肱桡肌间显露桡神经，顺神经向上分离至肱三头肌与肱肌间。发现桡神经于穿外侧肌间隔处嵌压于肱骨外侧缘骨折断端内，其中完全断裂4例，部分断裂6例，余皆为水肿表现。保护神经牵开后，先处理骨折，适当分离外侧缘骨折端骨膜，注意保护内侧蝶形骨块处骨膜的完整性，复位后选择3.5 mm加压钢板置于肱骨下段外侧骨嵴及前方骨面平坦处联合固定，双钢板呈相对垂直平面放置，提高生物力学稳定性。骨折稳定后处理桡神经，断端以11-0显微外科缝线行神经鞘膜缝合，水肿严重者予松解。关闭创面前，注意将修补探查的桡神经外置：切开肱桡肌膜，将桡神经埋入肱桡肌纤维中缝合肌膜，避免与钢板产生触面而诱发粘连刺激症状。放置引流，缝合切口。

1.4 术后处理 术后24～48 h预防性使用抗生素，甲钴胺静滴促进桡神经恢复，肿胀明显者予脱水剂。神经断裂修补者术后屈肘，伸腕、指位长臂石膏托固定，余者用颈腕吊带悬吊保护患肢，鼓励患者早期行肩肘关节功能锻炼，腕指关节背伸功能训练。6周可部分持重物，骨折愈合后完全负重。术后2周复查X线片，出院后每月随访，至骨折愈合，如患者有需求可拆除内固定。

1.5 疗效评价 记录术后并发症，骨折愈合时间，桡神经功能恢复时间，肩、肘关节活动范围。采用UCLA标准[10]评价肩关节，包括疼痛、功能、前屈功能及力量、满意度5项，共35分，34～35分为优。Mayo标准[11]评价肘关节，包括疼痛、运动、稳定性、日常生活功能4项，共100分，90分以上为优。

2 结 果

2.1 手术疗效 本组患者切口均Ⅰ期愈合。获随访8～36个月，平均15.3个月。骨折愈合时间3～6个月，平均3.9个月。41例桡神经嵌压水肿及不完全断裂患者于术后3～6个月恢复，平均4.8个月；4例桡神经完全断裂患者于2年后伸腕、伸指功能完全恢复。本组患者术后肩关节外展155°～165°，平均160°。肘关节活动范围125°～135°，平均128.5°。根据UCLA评分标准，肩关节功能优45例。根据Mayo评分标准，肘关节功能优42例，良3例。

2.2 典型病例 典型患者术前、术后影像学表现及功能位像见图1。

3 讨 论

3.1 Holsetin-Lewis骨折的特殊性 肱骨下段呈三棱柱型，略前倾，此处骨质扁薄，为松质骨与密质骨的交界处，是应力的脆弱点。Holstein-Lewis骨折属于特殊类型的肱骨下段骨折，骨折端外侧缘平均高度为髁上9 cm，内侧缘为6 cm，骨折线呈长螺旋状，由外上斜向内下，常伴随内侧柱大块蝶形骨折块。由于外侧缘骨折端高度与桡神经穿外侧肌间隔进入臂部前肌间室的位置邻近，此处桡神经较固定，且骨折线斜向内下，与桡神经下行方向一致，易嵌入损伤[12-13]。

3.2 手术入路选择 前外侧入路优点：Holstein-Lewis骨折外侧缘起自髁上9 cm，此处也是桡神经穿行外侧肌间隔的位置，故前外侧手术切口入路既满足骨折暴露固定需求，亦达到探查修补嵌压桡神经的目的[14]。切口远端自肱肌与肱桡肌间显露桡神经，顺神经向上分离至肱肌与肱三头肌间，操作沿肌间隙展开，对软组织损伤小，降低关节周围粘连和骨化性肌炎发生率。暴露充分，沿切口可直视断端前、外及后侧结构，便于复位固定，垂直放置双钢板于理想位置，增加稳定性[15]。钢板固定于肱骨干前方平坦及外侧骨嵴处，表面肱肌和肱桡肌覆盖，避免对肱二、三头肌的医源性损伤，利于术后功能锻炼。术中无需显露尺神经，避免副损伤。

图1 右侧Holstein-Lewis骨折

3.3 内固定的选择及放置 肱骨为长管状骨，适合钢板内固定治疗[16]。Livani等[17]采用微创单钢板前置固定治疗肱骨中下段骨折，取得良好疗效。但Holstein- Lewis骨折线更低位，接近肘关节，同时伴内侧大块蝶形骨折片，单钢板固定骨折远端螺钉少，把持力低，抗扭矩差，影响早期功能锻炼。“平行钢板技术，拱桥理论”的提出[18]，验证了双钢板于不同平面行双柱固定，能为早期活动提供最大的稳定性，从而成为肱骨远端骨折的经典术式，但也存在入路波及肱三头肌及鹰嘴等肘关节邻近结构，需探查尺神经等缺点。双加压钢板的应用，使肱骨骨折远、近端均有足够数量的螺钉固定，钢板相互垂直，其合力轴线接近肱骨髓腔中心，使钢板可以承受来自各方向的应力负荷[19]。肱骨下段前方骨面平坦，适合放置钢板，表面有肱肌保护，避免对肱二头肌的干扰。肱骨外侧柱较粗大，骨量充分，沿骨嵴可放置另一块钢板，通过钢板可对内侧柱蝶形骨片复位固定。双钢板前外侧垂直放置，充分提供了固定的稳定性，对伸屈肘装置干扰小，保证了早期功能锻炼的执行，提高了术后疗效。

3.4 手术操作体会 Holstein-Lewis骨折存在桡神经损伤，前外侧手术入路取肱肌与肱桡肌间隙进入，由远及近向上暴露桡神经至骨折处损伤段，适当游离并保护断端或水肿挫伤段，以避免手术复位骨折端造成的次生伤，前臂保持旋后位，使向外牵开的桡神经松弛。前置钢板需劈开肱肌，置于其深面，肱肌为双重神经支配，外侧为桡神经支配，内侧为肌皮神经支配，选择中外1/3交界处纵向分离肱肌，牵开肌肉时紧靠骨面，避免损伤内侧肌皮神经。双钢板垂直放置，对于螺钉错开分布要求较高。前置钢板由于肱骨面平坦，较易放置，螺钉选择空间大；外侧钢板应适当塑形，沿骨嵴放置且需同时兼顾经钢板固定内侧蝶形骨折块， 故需首先放置。螺钉远端需位于冠状窝以上，避免影响肘关节周围韧带及关节囊，减少术后粘连所致的肘关节伸屈障碍。前置钢板置入近端螺钉时需外旋臂部，限制钻头深度，避免损伤紧贴肱骨中段后侧的桡神经。同理外侧钢板的螺钉钻孔时避免损伤内侧肱血管及正中神经。骨折固定后进行桡神经损伤处理，应在屈肘位神经无张力状态下修补，断裂者以11-0显微外科缝线作鞘膜缝合，水肿严重者予松解。修复后注意将桡神经外置，即切开肱桡肌肌膜，将桡神经埋入肱桡肌纤维中再缝合肌膜，避免与钢板产生触面而诱发粘连刺激症状。术毕切口内放置负压引流，充分排出积血，防止血肿形成及骨化性肌炎发生。术后进行手术记录时详细描述神经损伤处理步骤及最终放置部位，必要时画图标明，以便于日后取内固定时找到桡神经，避免二次医源性损伤。

综上所述，经前外侧入路双钢板固定治疗Holstein-Lewis骨折具有内固定牢靠，伸屈肌群损伤小，桡神经探查修补便利的优点，是一种安全可靠的治疗方式。但此类病种具有特殊性，病例数较少，二次手术取出内固定后是否容易再骨折及远期桡神经相关症状，尚需进一步观察明确。

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[本文编辑] 叶 婷， 晓 路

Anterolateral approach for internal fixation of Holstein-Lewis fractures with double plates

TONG Wen-qing, WANG Ming-hai, WU Jun-guo

Department of Orthopaedics, Shanghai Fifth People’s Hospital, Fudan University, Shanghai 200240, China

Objective： To explore the effectiveness of the anterolateral approach for internal fixation of Holstein-Lewis fractures with double plates.Methods： From January 2003 to March 2014, 45 patients with Holstein-Lewis fractures were admitted in the hospital.There were 32 males and 13 females with a mean age of 36.8 years(range,21-52 years).They were all associated with radial nerve injury.After the radial nerve exploration and the reduction of the fractures, two straight 3.5mm dynamic compression plates were placed on the anterior and lateral aspects of the humerus.The radial nerve was repaired or loosed according to the damage degree.The postoperative complications, the bone healing time, and the recovery time of the radial nerve functions were recorded.The functions of the affected shoulder and elbow were assessed with UCLA and Mayo elbow performance score system respectively.Results： All incision healed by first intention.The patients were followed up months with an average of 15.3 months.The union of fractures was achieved in 3-6 months (3.9 months on average).The function of the radial nerves recovered completely in 3-6 months (4.8 months on average) in 41 patients with the incomplete rupture or extrusion of the radial nerves.Four patients with the complete rupture of the radial nerves achieved the recovery of the function in 2 years.The abductions of the affected shoulder were 155°-165° (160°on average).The ROM of the elbows were 125°-135° (128.5°on average).All the patients had the excellent results according to the UCLA shoulder score system.Three patients achieved the good result and 42 patients achieved the excellent result according to the Mayo elbow performance score system.Conclusions： With the advantages of rigid fixation, less muscle injury and easier radial nerve exploration, anterolateral approach of double plates osteosynthesis is a safe and reliable method for Holstein-Lewis fractures treatments.

anterolateral approach; double plates; radial nerve injury; Holstein-Lewis fractures

2016-02-03 [接受日期] 2016-11-23

童文卿，主治医师.E-mail: losary@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20150876

R 681.7

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