脉冲射频治疗难治性眶下神经痛的效果

于浩杰，孟岚，申颖，罗芳

脉冲射频治疗难治性眶下神经痛的效果

于浩杰，孟岚，申颖，罗芳

目的观察脉冲射频治疗难治性眶下神经痛患者的效果。方法2012年1月至2014年12月，对49例药物和神经阻滞治疗无效的难治性眶下神经痛患者行脉冲射频治疗。记录术后1 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年和2年时的疼痛数字评分(NRS)，以治疗后患者NRS=0或NRS降低50%以上为标准计算有效率，并记录卡马西平用量及副作用。结果术后1个月、3个月、6个月、1年及2年时有效率分别为67%、67%、65%、59%及51%。除8例(16%)患者脉冲射频术后出现短暂(1个月内)轻微麻木感外无其他严重副作用。结论脉冲射频治疗难治性眶下神经痛患者安全、有效，有望成为保守治疗无效患者的一种治疗选择。

眶下神经痛；治疗；脉冲射频

[本文著录格式]于浩杰，孟岚，申颖，等.脉冲射频治疗难治性眶下神经痛的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(4)：438-441.

CITED AS：Yu HJ,Meng L,Shen Y,et al.Effect of pulsed radiofrequency on refractory infraorbital neuralgia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：438-441.

三叉神经痛通常为单侧，可以累及三叉神经的一个或多个分支。对保守治疗无效的难治性三叉神经痛患者可行侵入性治疗。目前，三叉神经痛的侵入性治疗主要针对三个部位：周围神经、半月神经节或后颅窝。

临床上可根据患者疼痛的部位确定累及的分支，分别行病变神经分支的阻滞或毁损治疗[1]。三叉神经痛最多累及V2分支[2]。眶下神经是V2分支最大的终末支，支配下睑、鼻翼和上唇的皮肤与黏膜的感觉。眶下神经痛即是在眶下神经支配区域内的阵发性、闪电样疼痛。

近年来，一种新颖的、非毁损性的射频技术——脉冲射频(pulsed radiofrequency)被成功地应用于半月神经节治疗三叉神经痛[3-14]。由于射频电流是间断发出的，所产生的热量在间歇期得以散发，因而对穿刺针周围组织的损伤很小，可避免神经变性，没有毁损治疗后面部麻木的副作用。然而，脉冲射频用于治疗三叉神经分支(如眶下分支)神经痛的文献仅见少数个案报道[15-19]。

本研究探讨药物和神经阻滞保守治疗无效的难治性眶下神经痛患者经脉冲射频治疗后的效果，通过较大样本的观察评价脉冲射频治疗眶下神经痛的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2014年12月，本科收治的难治性眶下神经痛患者49例，其中男性23例，女性26例；年龄(62±14)岁；病程(5.0±3.4)年；左侧18例，右侧31例。

纳入标准：①18岁以上；②术前疼痛数字评分(Numeric Rating Scales,NRS)＞7；③经过口服抗癫痫类药物和类固醇激素眶下神经阻滞保守治疗后NRS降低小于50%。

排除标准：①头颅MRI显示肿瘤等继发性三叉神经痛，上颌窦炎或肿瘤等病变；②术前血常规、凝血功能、血生化明显异常；③心电图异常；④穿刺部位感染；⑤有精神系统疾病；⑥既往有麻醉药物滥用史；⑦曾接受过眶下神经射频热凝术、化学毁损术、切断术或撕脱术等侵入性治疗。

1.2 手术方法

患者仰卧位，持续监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度。将PMG-230疼痛治疗发生器(BAYLIS MEDICAL INC.,Montreal,Canada)的负极板贴至患者上背部皮肤。常规消毒后，进针点局部浸润麻醉。采用针尖裸区为5 mm、长10 cm的绝缘射频治疗专用套管针(PMF-21-100-5,BAYLIS MEDICAL INC.,Montreal,Canada)。进针点为患侧眼外角至上唇中点连线与患侧瞳孔垂直线的交点，即眶下孔的体表投影点。穿刺时，另一手食指压住眶下缘，以防针尖滑脱伤及眼球。穿刺针尖向上、后、外方向进针，进针深度0.5～1 cm，即可达眶下孔，回吸无血及空气。穿刺到位后取出针芯，插入射频电极(PMK-21-100，BAYLIS MEDICAL INC.,Montreal,Canada)测试阻抗，行50 Hz感觉阈值的电刺激定位，0.1～0.2 V能够诱发出眶下神经分布区域内刺痛感，并覆盖疼痛部位。根据患者的感觉情况小幅度调整穿刺针的深度和方向，保证穿刺部位的准确。设定疼痛治疗发生器的治疗模式为自动脉冲射频模式，参数：42℃、2 Hz、120 s，共治疗2个周期。

1.3 数据记录

采用NRS评价最大疼痛程度，0为无痛，10为难以忍受的最剧烈的疼痛。以术后1个月时NRS=0或降低超过50%作为有效的标准，将患者分为有效组和效差组。记录患者术前的一般资料，包括年龄、性别、病程、左/右比例、术前NRS及卡马西平用量。记录术后1 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年和2年时NRS，记录卡马西平用量及副作用发生情况。不同时间点有效率=有效例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料用(xˉ±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料采用Person χ2检验；非正态分布的计量资料用中位数(最小值～最大值)表示，采用两个独立样本比较的Mann-Whitney U秩和检验。显著性水平ɑ=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

除有效组输出电压明显高于效差组(P＜0.01)外，其他临床资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组术前及术中临床资料比较

2.2 疗效

术后1个月、3个月、6个月、1年及2年时，有效组有效例数分别为33例(67%)、33例(67%)、32例(65%)、29例(59%)及25例(51%)。术后1个月时有效的33例患者中，有7例分别在术后4个月、7个月、7个月、11个月、14个月、18个月和22个月复发，其中2例改行射频热凝术治疗后有效，5例再次行脉冲射频治疗仍然有效。见表2。

脉冲射频治疗后1个月，有效组的33例患者中，27例患者能够完全停用卡马西平，其他6例仅需服用小剂量卡马西平(50～100 mg/次，1～3次/d)即可完全控制疼痛。效差组的16例患者术后1个月时仍需服用大剂量卡马西平，经改行射频热凝术治疗后所有患者疼痛迅速缓解，停服卡马西平。

表2 两组患者术后NRS的比较

2.3 副作用

8例(16%)患者脉冲射频术后出现轻微麻木感，其中有效组6例(18%)，效差组2例(13%)，两组间麻木发生率无显著性差异(P＞0.05)。麻木程度轻微，患者均能够接受，均于治疗后1个月内恢复。而治疗无效患者改行射频热凝术后眶下神经支配区均出现明显、长期的感觉缺失。

3讨论

眶下神经痛与三叉神经痛的治疗原则一致。对药物和神经阻滞保守治疗无效的眶下神经痛患者可行侵入性治疗。目前侵入性治疗包括微创的射频热凝术、化学毁损剂注射[1]和开放性手术治疗，遗憾的是，上述治疗均为阻断神经传导的破坏性治疗。本研究采用脉冲射频这项新颖的、非毁损性的技术治疗难治性眶下神经痛患者，取得一定效果。治疗后1年时59%患者、2年时51%患者有效。有效的患者可停服或大幅减少抗癫痫药物的用量，从而避免发生药物相关不良反应的风险。

本研究中所有脉冲射频效差患者，改行射频热凝术治疗后疼痛完全缓解，非毁损性的脉冲射频的疗效显然不及毁损性的射频热凝术，今后值得开展深入的实验和临床研究探索提高脉冲射频疗效的方法。本研究2年内有效组患者中复发7例(21%)，与我们以往报道半月节脉冲射频治疗后有复发一致[3-4]，提示今后应探讨延长脉冲射频的疼痛缓解时间、降低复发率的方法。本研究发现有效组输出电压高于效差组，与以往研究一致[7]，提示升高脉冲射频的输出电压可能是提高疗效的手段之一。脉冲射频的输出电压与疗效之间的量效关系等问题还值得深入探索。

本研究中患者的手术时间约30 min，脉冲射频操作简便，门诊即可完成，该技术使一半难治性眶下神经痛的患者避免接受毁损性的治疗。

脉冲射频有效组NRS评分逐渐下降，治疗后1 d及1周时疼痛缓解50%，2周时缓解62.5%，1个月时达到最佳疗效。与以往的实验和临床研究一致[3,4,20-24]。脉冲射频并不是阻断神经传导的方法，可能通过神经调控逐渐起到治疗疼痛的作用。因此，脉冲射频治疗术后需要一段时间才能逐渐达到最佳疗效。在这期间，临床上应给予对症治疗，耐心等待脉冲射频起效，不应急于改行其他治疗。

与以往半月神经节脉冲射频治疗三叉神经痛无副作用报道[3-8]不同，眶下神经脉冲射频治疗后小部分患者(16%)出现轻微、短期内可恢复的麻木感，提示脉冲射频作用于三叉神经的周围分支，较作用于半月神经节可能更易出现组织的轻微损伤。这种麻木感不同于毁损术后严重的、长期存在的感觉缺失，所有患者均可以耐受，且1个月内所有的患者均恢复正常。如果在脉冲射频神经调理的同时，辅以营养神经等对症治疗，可能更有利于麻木症状的改善。

微创的物理和化学毁损术虽然也是简单、低风险的技术，但是不可避免出现术后眶下神经支配区域的感觉缺失等不适。眶下神经痛的开放性手术治疗包括眶下神经的切断和撕脱术，因创伤较大已很少采用。本研究中非毁损性的脉冲射频治疗后没有严重副作用，不影响患者的生活质量，因此脉冲射频是微创、安全、非常具有临床应用前景的治疗技术。

综上所述，脉冲射频治疗眶下神经痛有效、安全，对于保守治疗无效的难治性眶下神经痛患者可成为一种治疗的选择。但是，本研究是单中心的病例报告，多中心随机对照研究、脉冲射频治疗三叉神经其他周围分支痛的疗效如何、既往曾经行射频热凝毁损术后复发患者脉冲射频的疗效[10]、提高脉冲射频疗效的方法等临床问题仍有待深入研究。

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Effect of Pulsed Radiofrequency on Refractory Infraorbital Neuralgia

YU Hao-jie,MENG Lan,SHEN Ying,LUO Fang
Department ofAnesthesiology and Pain,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

LUO Fang.E-mail：luofangwt@yahoo.com

Objective To observe the effect of pulsed radiofrequency(PRF)on refractory infraorbital neuralgia.Methods From January, 2012 to December,2014,49 patients who received ineffective conservative therapy including medicine and nerve blockade underwent PRF treatment.Postoperative Numeric Rating Scale(NRS)=0 or 50%diminution of NRS was considered effective.NRS,effective rate,additional carbamazepine dosage and side effects were recorded on the first day,the first week,the second week,the first month,the third month,the sixth month,the first year,and the second year after operation.Results The effective rate were 67%,67%,65%,59%and 51%on the first month,the third month,the sixth month,the first year,and the second year after operation,respectively.No serious side effect was observed, except that eight patients felt short-term(within one month)mild numbness.Conclusion PRF technique is safe and effective for refractory infraorbital neuralgia,and may become an alternative therapy.

infraorbital neuralgia;treatment;pulsed radiofrequency

R745.11

A

1006-9771(2017)04-0438-04

2016-12-30

2017-01-12)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.016

1.北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助项目(No.XMLX201707)；2.北京市卫生系统高层次人才(学科骨干)项目(No.2014-3-035)。

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京市100050。作者简介：于浩杰(1982-)，男，汉族，山东栖霞市人，博士，医师，主要研究方向：慢性疼痛的诊疗。通讯作者：罗芳(1971-)，女，汉族，四川广安县人，博士，主任医师，主要研究方向：慢性疼痛的诊疗。E-mail：luofangwt@yahoo.com。