1例糖尿病合并肺部感染患者的药学监护

孙静波，樊 硕，李怡文，张藜莉，刘 水，李 静

（煤炭总医院药学部，北京 100028）

·合理用药·

1例糖尿病合并肺部感染患者的药学监护

孙静波，樊 硕，李怡文，张藜莉，刘 水，李 静△

（煤炭总医院药学部，北京 100028）

目的 探讨糖尿病合并肺部感染患者的药学监护及个体化治疗措施。方法 针对1例糖尿病合并肺部感染的患者，临床药师根据其病例特点、辅助检查及该院的细菌耐药情况等，结合相关指南推荐，对该患者进行全面的药学监护，为临床提供合理的药学建议，评价治疗效果。结果 患者肺部感染治疗有效，血糖和血压得到了有效控制。结论 糖尿病患者由于自身免疫力低下，往往伴发肺部感染，还常合并高血压等，内分泌临床药师应全面监护，并为其提供个体化药物治疗，药师不仅要熟悉糖尿病合并肺部感染的病原学知识及抗感染治疗策略，还应掌握降糖、降压的药物治疗方案，促进临床合理用药。

糖尿病；肺部感染；药学监护；个体化治疗

糖尿病为慢性代谢性疾病，可导致体内代谢紊乱，以及免疫功能减退，引起多个部位的感染，其中以肺部感染最常见，是糖尿病患者致死的主要原因之一，对于老年患者尤为突出[1]。老年患者的高血糖与肺部感染往往互为因果关系，治疗时不仅要迅速有效地控制感染，还要控制高血糖、高血压等基础疾病，双管齐下，个体化治疗，以保证疗效。现对临床药师参与1例糖尿病合并肺部感染的老年患者降糖、降压药物及抗菌药物等的品种选择、剂量调整等进行分析，探讨临床药师对糖尿病合并肺部感染患者进行个体化药学监护的方法，为临床药学监护提供参考，报道如下。

1 病例介绍

现病史：患者，男，75岁，体质量54 kg，因“口干、多饮4年余，乏力伴咳嗽、咳痰5天”于2017年1月6日轮椅推入我院内分泌科病房。患者既往有高血压史5年余，口服厄贝沙坦片降压治疗，血压控制在130／80 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）左右；糖尿病史4年余，口服盐酸吡格列酮片+伏格列波糖分散片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，餐后血糖为8～10 mmol／L。吸烟史40余年，平均 20支／日，已戒烟 10余年；饮酒史 40余年，平均150 g／d。否认药物、食物过敏史。5 d前，患者无明显诱因出现乏力，咳嗽，咳黄黏痰，鼻塞，流清涕，无畏寒发热，无咽痛，偶有头晕，非视物旋转样，其余未诉明显不适。起病以来，患者精神、胃纳差，大小便正常，近期体质量下降约2.5 kg。

入院体格检查：体温36.7℃，脉搏102次／分，呼吸20次／分，血压150／74 mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，体形偏瘦。咽无充血，双肺呼吸音稍粗糙，闻及湿性罗音，右下肺闻及少许哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，其余未见明显异常。

辅助检查：查血常规示，白细胞计数（WBC）14.30×109／L，中性粒细胞比例（NEUT%）82.9%；动脉血气分析示，pH＝7.337，二氧化碳分压（PaCO2）59.70 mmHg，氧分压（PaO2）73.80 mmHg，细胞外剩余碱6.30 mmol／L，实际碳酸氢盐32.30 mmol／L；红细胞沉降率（ESR）92 mm／h；生化、尿常规、大便常规、甲胎蛋白（AFP）+癌胚抗原（CEA）（定量）、甲状腺功能3项等未见明显异常。

入院诊断：2型糖尿病；肺部感染可能；高血压2级（极高危组）。

2 诊治过程

入院后，患者口服厄贝沙坦片降压治疗，血压波动于150～156／86～90 mmHg，后加用硝苯地平缓释片加强降压，血压维持在130／80 mmHg左右。给予吡格列酮片、伏格列波糖分散片降糖治疗及规律的糖尿病饮食，患者空腹末梢血血糖由14.3 mmol／L逐渐下降并维持在8 mmol／L左右。

患者在给予注射用头孢西丁钠抗感染治疗后，仍持续低热，咳嗽，咳痰(咳少量白黏痰)。

1月8日，查降钙素原（PCT）定量为0.4 ng／mL，复查血常规示WBC 16.99×109／L，呈上升趋势。结合患者1月7日胸部X线摄片结果示右肺支气管扩张并感染，少量胸腔积液或胸膜增厚粘连，体格检查示双肺呼吸音稍粗糙，闻及湿性罗音，右下肺闻及少许哮鸣音。临床药师建议，根据患者胸部X线摄片、胸部CT（平扫）、AFP+CEA及痰涂片找抗酸杆菌（3次），结果排除肺部肿瘤及肺结核的可能，由于痰需氧菌培养鉴定+药物敏感性试验（简称药敏）结果尚需时间，且注射用头孢西丁钠未能明显控制感染，考虑肺部感染常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阳性菌及革兰阴性菌[2]，可经验性选择能覆盖上述致病菌的广谱抗菌药物，待药敏结果出来后再调整抗菌药物。临床医师采纳上述建议，改注射用头孢西丁钠为注射用哌拉西林钠舒巴坦钠加强抗感染治疗。

1月12日，患者体温36.8℃，咳嗽、咳痰较前缓解，咳少量白黏痰，复查血常规示，WBC 11.14×109／L，NEUT%为75.8%，已较前明显下降，考虑注射用哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染有效，但由于医院对注射用哌拉西林钠舒巴坦钠实行限量调控管理，临床药师建议选择抗菌谱与注射用哌拉西林钠舒巴坦钠相似的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗。

1月18日，痰真菌培养示热带念珠菌（+），肺部真菌感染诊断明确，根据药敏结果，给予患者伏立康唑片抗真菌治疗。

1月20日，患者无明显咳嗽咳痰，查体双肺呼吸音稍粗糙，右下肺湿性罗音明显减少，血常规指标、体温等已恢复至正常，好转出院。

治疗过程中，患者的主要辅助检查数据及主要治疗药物使用情况见表1和表2。

表1 患者主要辅助检查数据

3 药学监护

3.1 抗感染治疗方案的调整

该患者为糖尿病合并感染的老年患者，入院后即给予注射用头孢西丁钠抗感染治疗。1月8日，患者查PCT为0.4 ng／mL，复查血常规示WBC 16.99×109／L，呈上升趋势，且患者持续低热，咳嗽、咳痰未明显缓解。临床药师审核医嘱时发现，注射用头孢西丁钠的用法用量为3 g静脉滴注，每日2次，根据其药品说明书，该药静脉注射后半衰期为41～59 min，属时间依赖性抗菌药物，应1日多次给药，方能维持有效的血药浓度，该患者肾功能正常，应6～8 h用药1次，每次1～2 g。另外，中华医学会呼吸病学分会发布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[2]中指出，社区获得性肺炎常见致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等，对于特殊人群，如高龄或存在基础疾病（糖尿病、心脑血管疾病等）的患者，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见。该患者病程长，长期使用抗菌药物，不排除铜绿假单胞菌感染可能[3]。患者自起病以来，精神、胃纳差，体质量下降约2.5 kg，急性病程，经胸部 X线摄片、胸部 CT（平扫）、AFP+ CEA及痰涂片找抗酸杆菌（3次）等辅助检查结果排除肺结核及肿瘤的可能。

表2 给予患者主要治疗药物

结合患者上述情况及医院细菌耐药情况，临床药师查房时考虑注射用头孢西丁钠给药频次太少，未能达到有效血药浓度，或该药未能覆盖患者肺部感染的病原菌，导致抗感染效果不佳，建议临床医师经验性选择抗菌谱基本能覆盖上述病原菌的广谱抗菌药物行抗感染治疗，待痰培养鉴定+药敏试验结果出来后，再调整抗菌药物治疗方案[4]。临床医师采纳上述建议，并根据药师建议，停用注射用头孢西丁钠，改为注射用哌拉西林钠舒巴坦钠2.5 g静脉滴注，每8 h 1次抗感染治疗。治疗后复查患者血常规，WBC、NEUT%、CRP均逐渐下降，咳嗽、咳痰较前缓解，体温却一直波动在37℃左右，听诊双肺呼吸音仍稍粗糙，可闻及湿性罗音，右下肺明显。考虑为糖尿病患者，病程较长，痰需氧菌培养鉴定+药敏结果未见致病菌生长，不排除患者肺部真菌感染的可能，临床药师建议行痰真菌培养鉴定+药敏试验，复查血常规、PCT等感染性指标，必要时可行血培养。1月17日，痰真菌培养鉴定+药敏结果示热带念珠菌感染。据此，临床药师建议给予伏立康唑片抗真菌治疗，因患者体型偏瘦(体质量54 kg)，故伏立康唑的负荷剂量为400 mg，每12 h 1次，使其血药浓度在给药第1天便可接近稳态的血药浓度，维持剂量为200 mg，每日2次[5-9]。经治疗，患者体温、WBC及NEUT%等感染性指标均已恢复至正常范围，无咳嗽、咳痰，听诊双肺呼吸音稍粗糙，未闻及湿性罗音，表明抗感染治疗方案有效。

3.2 血糖与感染的控制

糖尿病合并感染是糖尿病较为严重的并发症，也是糖尿病患者的主要死因，其中以肺部感染最常见。其发生机制：1）糖尿病患者由于自然杀伤（NK）细胞和CD4／CD8下降，导致免疫功能明显下降；2）高血糖可延缓体内淋巴细胞分裂，抑制WBC的吞噬能力，削弱抵御功能；3）肝脏转化能力降低，使患者体内缺乏维生素，免疫功能失调，导致呼吸道免疫缺陷，使呼吸道黏膜上皮抵抗力下降，脂肪酸缺乏，肺泡巨噬细胞中合成溶菌酶减少，对病原体的清除能力降低；4）糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，患者长期处于负氮平衡；5）高血糖的环境适合细菌的生长与繁殖等。上述原因均可促使或加重糖尿病患者伴发肺部感染。值得关注的是，糖尿病患者本身易伴发肺部感染，同时感染也可升高血糖，二者互为因果，要治疗糖尿病引起的肺部感染，应双管齐下，同时控制血糖与感染[10-13]。

该患者既往血糖控制尚可，餐后2 h末梢血血糖维持在8～10 mmol／L。入院时，空腹末梢血血糖水平较高(14.3 mmol／L)，考虑为肺部感染所致，在给予患者抗感染治疗的同时，暂给予患者既往降血糖治疗方案，即吡格列酮片15 mg口服、每日1次，伏格列波糖分散片0.2 mg口服、每日1次，餐时嚼服，并密切监测患者血糖及其并发症。经治疗，患者肺部感染逐渐得到控制，血糖也逐渐下降并稳定在8 mmol／L左右。

3.3 血压的监控与降压治疗方案的调整

《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[14]指出，2型糖尿病患者合并高血压通常是多种心血管疾病的危险因素，可促使心脑血管疾病、肾病及视网膜病变的发生与进展，提高糖尿病患者的病死率，且高血压可出现在糖尿病之前，要降低糖尿病患者并发症发生及进展的风险，必须控制血压至低于140／80 mmHg。

患者既往口服厄贝沙坦片降压，血压控制尚可，稳定在130／80 mmHg左右。入院时，测得血压为150／74 mmHg，继续给予原降压治疗方案控制血压。但患者血压始终波动于 150～156／86～90 mmHg，未达标。临床药师建议，可适当调整患者的降压治疗方案，加用钙离子通道阻滞剂（CCB）类降压药物，医师采纳，加用硝苯地平缓释片30 mg口服，每日1次。治疗后，患者血压稳定在130／80 mmHg左右。

3.4 用药安全性监护

3.4.1 抗感染药物

抗感染治疗过程中，除关注患者抗感染治疗的效果外，还需严密关注其可能发生的药品不良反应，告知患者及其家属关注是否出现过敏性反应。使用头孢哌酮舒巴坦时应提醒临床医师，该药可能造成患者维生素K缺乏，应复查患者的凝血功能，并关注有无出血倾向。另外，该患者有长期（40余年）、大量（150 g／d）饮酒史，需告知患者及其家属，在静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠期间及用药结束后5 d内，均不能饮酒及进食含乙醇的饮料、食物、药物等。

3.4.2 降糖药物

患者入院后，使用原方案降糖治疗。治疗过程中，要严密监测餐前及餐后血糖值变化，注意可能出现的低血糖反应。另外，还需要监测患者的血压，因为吡格列酮片可引起血压升高，并鉴别患者血压升高是原疾病还是药品不良反应所致。

3.5 用药指导

3.5.1 用药宣教

对患者及其家属进行口服药物的用药宣教，告知患者，伏格列波糖分散片应在餐时与第一口食物一起嚼服，杜绝患者为避免麻烦而选择餐前或餐后服用的现象，如出现腹胀、排气增加、腹泻、腹痛等现象，应立即告知主管医师或药师。但服用硝苯地平缓释片时例外，必须整片吞服，不能嚼碎，否则会破坏药物剂型，不能达到缓慢释药的效果，无法维持较长的有效降压时间，甚至可能会使血压骤降，危及生命。

3.5.2 生活方式的控制与干预

告知患者出院后应改变生活方式，定时、定量、规律进食，低糖、低盐、低脂饮食，适当增加营养；适当规律有氧运动；规律服用降糖及降压药物，定期监测血糖及血压，避免低血糖及低血压的发生；避免劳累及受凉，预防感冒，以免再次造成肺部感染；不适时随诊。

4 小结

在此次治疗过程中，临床药师积极对患者进行用药监护，严密监测患者WBC、NEUT%、PCT、体温等感染性指标，患者咳嗽、咳痰、肺部听诊的情况，以及胸部CT、痰培养等结果，结合社区获得性肺炎相关指南，为调整临床抗感染治疗方案提供药学建议。观察患者血压及血糖的变化，协助临床医师调整降压方案，指导患者正确口服降压及降糖药物，对患者进行用药教育[15-16]，提高了患者治疗的依从性，尤其是用药的依从性，还增强了临床药师与患者的沟通能力，有助于临床药师深入临床，掌握相关临床知识。

临床药师通过对糖尿病合并肺部感染患者的药学监护，参与临床药物治疗的整个过程，以患者在治疗过程中可能出现的药品不良反应、用药方案不适宜，以及患者用药指导等方面作为药学监护的切入点，掌握抗感染、降糖、降压治疗相关知识，协助临床医师制订抗感染、降压、降糖治疗方案，监测给药过程，对患者进行用药教育，建立并完善了对糖尿病合并肺部感染患者的药学监护体系，有助于临床合理用药。

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Pharmaceutical Care for 1 Patient with Diabetes Complicated with Pulmonary Infection

Sun Jingbo，Fan Shuo，Li Yiwen，Zhang Lili，Liu Shui，Li Jing
（Department of Pharmacy，China Meitan General Hospital，Beijing，China 100028）

Objective To explore how to provide pharmaceutical care and individual treatment for diabetic patients with pulmonary infection.M ethods For the diabetic patient with pulmonary infection，clinical pharmacist provided comprehensive pharmaceutical care and evaluated the therapeutic effect based on the characteristic of the patient，auxiliary examination，bacterial drug resistance monitoring in the hospital and related guidelines.Results The treatment was effective for the diabetic patient with pulmonary infection，with the blood sugar and blood pressure all under control.Conclusion Due to the low immunity，diabetic patients are often associated with pulmonary infection，hypertension and so on，Therefore，in order to provide pharmaceutical care and individual drug treatment for diabetic patients with pulmonary infection，endocrine clinical pharmacists should be not only familiar with the pathogen of diabetes with pulmonary infection and anti-infective treatment strategies，but also master the anti-hyperglycemic and anti-hypertensive drugs treatment programs.

diabetes；pulmonary infection；pharmaceutical care；individual treatment

R951；R969.3

A

1006-4931(2017)06-0065-04

2016-12-08)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.020

孙静波，大学本科，主管药师，研究方向为临床药学与用药咨询，（电子信箱）75455955＠qq.com。△

李静，女，主任药师，研究方向为医院药学，（电话）010-64628696（电子信箱）lijing0127＠sina.com。