全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年下肢骨折术后认知功能及疼痛评分的影响比较

孙舒辉，姚继红，杨艳梅

（中国人民解放军第155医院麻醉科，河南 开封 475003）

·临床研究·

全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年下肢骨折术后认知功能及疼痛评分的影响比较

孙舒辉，姚继红，杨艳梅

（中国人民解放军第155医院麻醉科，河南 开封 475003）

目的 比较全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年下肢骨折手术患者术后认知功能及疼痛的影响。方法 选取2012年11月至2015年10月接受手术治疗的老年下肢骨折患者180例，按麻醉方法的不同分为治疗组与对照组，各90例。治疗组患者采用腰硬联合麻醉，对照组患者采用全身麻醉，对比两组患者术后认知功能障碍（POCD）发生率及疼痛视觉模拟（VAS）评分。结果 治疗组患者 POCD发生率为15.56%，明显低于对照组患者的33.33%（P＜0.05）；治疗组患者术后即刻及术后第3，7天简易智力状态检查量表（MMSE）评分明显高于对照组（P＜0.05）；治疗组患者术后第6，10，15天VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）。结论 腰硬联合麻醉对老年下肢骨折手术患者的认知功能影响较小，患者术后疼痛更轻，恢复更快，值得临床推广。

全身麻醉；腰硬联合麻醉；老年；下肢骨折；术后认知功能障碍；疼痛视觉模拟评分

流行病学统计资料显示，我国骨科患者年龄大于60岁的占30%以上，老年患者因合并骨质疏松，常易发生骨折，手术治疗是治疗老年骨折的主要方式之一[1]。有关研究表明，不同麻醉方式对手术效果和患者术后认知功能的影响也不同，其中以全身麻醉患者术后认知功能障碍（POCD）发生率较高[2-4]。POCD与麻醉方式的关系说法不一，有学者认为可能与术中应用芬太尼、异丙酚、氯胺酮等药物有关[5]。POCD属中枢神经系统异常，临床主要表现为术后患者神经错乱、焦虑及记忆力降低等，直接或间接影响患者的认知功能，多出现于老年患者[6]。最新研究表明，对于老年下肢骨折患者，采用局部麻醉有助于降低POCD的发生率[7]。本研究中回顾性分析了全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年下肢骨折患者术后认知功能及疼痛评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄大于60岁的下肢骨折患者；语言表达能力和沟通能力良好，能完成认知功能测试；术前诊断符合相应的手术指征，术前美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；术前无心、肝、肺、肾功能异常；无心脑血管系统和呼吸系统严重疾病；既往无精神病史和药物过敏史；对本研究知情并签署知情同意书。

排除标准：内固定失败再次手术；穿刺部位感染；长期饮酒史；合并有免疫功能异常、心律失常、糖尿病、恶性肿瘤、严重消化道疾病、血液系统疾病等其他系统疾病；术中改变麻醉方式，加用术后镇痛，术后失访等。

病例选择与分组：选取我院2012年11月至2015年10月收治的老年下肢骨折手术患者180例，按麻醉方法的不同分为治疗组与对照组，各90例。治疗组中，男50例，女40例；年龄61～84岁，平均（70.62±5.61）岁；行髋关节置换术26例，动力髋螺钉内固定29例，股骨颈骨折内固定12例，胫腓骨骨折内固定14例，踝关节骨折内固定9例。对照组中，男52例，女38例；年龄62～82岁，平均（71.13±5.32）岁；行髋关节置换术28例，动力髋螺钉内固定 27例，股骨颈骨折内固定14例，胫腓骨骨折内固定 12例，踝关节骨折内固定9例。两组患者的性别、年龄及手术部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前30 min均肌肉注射咪达唑仑注射液（商品名力月西，江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格为每支2 mL∶10 mg）0.05 mg／kg及硫酸阿托品注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021057，规格为每支2 mL∶10 mg）0.5 mg，进入手术室后连接监护设备，严密观察患者生命体征，建立静脉通道，输注复方氯化钠注射液（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020035，规格为每瓶500 mL）200 mL，速率为10 mL／min。

治疗组患者给予腰硬联合麻醉，根据骨折部位，选择患侧在上或在下的侧卧位，在L3-L4椎间隙实施硬膜外穿刺，完成穿刺后，25G脊麻针经硬膜外进至蛛网膜下腔，确认有脑脊液流出，将预配好的盐酸罗哌卡因注射液（商品名耐乐品，AstraZeneca AB，Sweden，进口药品注册证号H20100103，规格为每支10 mL∶100 mg）8～12 mg缓慢注入，之后硬膜外置管，调节平面，进行手术。

对照组患者给予全身麻醉，依次静脉注射咪达唑仑注射液0.05 mg／kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格为每支2 mL∶100 μg）0.4 μg／kg，丙泊酚中／长链脂肪乳注射液 （B.Braun Melsungen AG，进 口 药 品 注 册 证 号H20140358，规格为每瓶20 mL∶200 mg）1.5 mg／kg，以及注射用苯磺顺阿曲库铵（冻干粉，浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20090202，规格为每支 5 mg）0.15 mg／kg，实施麻醉诱导，诱导完成后实施气管插管，与麻醉机连接实施机械通气，进行麻醉维持及手术。1.3 观察指标

术前、术后即刻及术后第3，7天，使用简易智力状态检查量表（MMSE）评定两组患者的认知功能，若术后第7天MMSE评分较术前降低不小于20%，则表示存在认知功能障碍[8]。

术后第3，6，10，15天分别采用疼痛视觉模拟评分[7]（visual analogue scale，VAS）对两组患者的疼痛程度进行评分，评分范围为0～10分，分值越大，表示疼痛强度越大，其中0～3分属轻度疼痛，3～6分属中度疼痛，超过6分属重度疼痛。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 POCD发生情况

治疗组患者发生POCD 14例（15.56%），明显低于对照组患者的30例（33.33%），组间比较，差异有统计学意义（t＝7.700 5，P＝0.006 0＜0.01）。

2.2 MMSE评分

治疗组患者术后即刻及术后第3，7天MMSE评分均明显高于对照组同期（P＜0.01），详见表1。

2.3 VAS评分

治疗组患者术后第6，10，15天的VAS评分均显著低于对照组同期（P＜0.01），详见表2。

3 讨论

老年患者由于多脏器的功能逐渐减弱，体质远不如青壮年时期，其对麻醉和手术的耐受程度日渐下降，因此麻醉风险更高，且术后并发症的发生率也会提高[9-10]。随着年龄的增长，机体循环系统会出现老化改变，生理功能也会随之发生变化，从而影响其正常效应，这是老年人循环系统疾病发生率高的主要原因[11-12]。此外，老年人的神经系统自我调节能力逐渐降低，当麻醉和手术体位发生变化时，可能会引起血流动力学改变，如波动超过一定范围，则很容易发生意外情况[13-14]。POCD的出现，不但会提高患者术后并发症的发生率，而且会延长患者的住院时间，直接或间接影响患者的生活质量[15-16]。目前，临床尚未完全证实POCD的发病机制，但很多研究发现，麻醉药物及麻醉方法均会直接影响患者的认知功能。

表1 两组患者术后MMSE评分比较（±s，分，n＝90）

表1 两组患者术后MMSE评分比较（±s，分，n＝90）

项目治疗组对照组t值P值手术前29.41±0.75 29.32±0.51 0.941 4 0.347 8手术即刻26.33±0.21 24.24±0.32 51.802 3 0.000 0术后第3天27.46±0.52 25.01±0.33 37.739 5 0.000 0术后第7天29.07±0.41 26.12±0.23 59.531 5 0.000 0

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，分，n＝90）

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，分，n＝90）

组别治疗组对照组t值P值术后第3天2.92±1.52 3.04±1.46 0.540 1 0.590 0术后第6天1.22±0.93 2.17±1.21 5.905 5 0.000 0术后第10天0.96±0.80 1.76±1.18 5.323 6 0.000 0术后第15天0.86±0.93 0.11±0.23 7.426 9 0.000 0

腰硬联合麻醉属椎管内麻醉技术，近年来临床应用较广泛，与传统的硬膜外麻醉相比，不仅具有麻醉范围大、易控制的特点，而且起效快，肌肉松弛完全，术后不良反应少[17]。腰硬联合麻醉同时具有腰麻和硬膜外麻醉的优点，不仅能阻滞传入神经，还可松弛肌肉，从而避免术中牵拉反应的产生，有助于手术的顺利实施[18]。

本研究中回顾性分析了全身麻醉和腰硬联合麻醉在老年下肢骨折手术中的应用情况，结果显示，治疗组患者POCD发生率显著低于对照组患者（P＜0.05）；治疗组患者术后即刻及术后第3，7天MMSE评分均明显高于对照组（P＜0.05）；两组患者术后第3天VAS评分无显著性差异（P＞0.05），究其原因，与前3天患者处于手术的急性应激期有关，机体机能处于应激状态，从而影响了主观感觉；治疗组患者术后第6，10，15天VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05）。可见，全身麻醉和腰硬联合麻醉应用于老年下肢骨折手术，对患者的认知功能均有一定程度影响，其中以全身麻醉影响更大，且术后疼痛明显，考虑与其对患者的生理功能影响较大及不利于患者的恢复有关。

综上所述，相对于全身麻醉，老年下肢骨折手术治疗中选择腰硬联合麻醉对患者认知功能的影响更小，患者术后主观疼痛感觉更轻，恢复更快，值得临床推广。实际工作中可根据患者的具体情况选择使用。

[1]胡劲杨.老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性[J].中国老年学杂志，2013，33（13）：3174-3175.

[2]宋海明，卢占斌，刘志旺.利多卡因联合左旋布比卡因局部麻醉用于老年无骨折脱位型颈脊髓损伤53例手术疗效观察[J].中国药业，2014，23（20）：29-31.

[3]李 鹤，李传翔，宋冬梅，等.不同麻醉方式对老年骨科患者血流动力学及认知功能的影响[J].解放军医药杂志，2015，27（5）：86-89.

[4]孙少杰.全麻与腰硬联合麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的效果对比研究[J].临床和实验医学杂志，2015，14（22）：1913-1915.

[5]王晓伟，孙天胜，刘 智，等.不同麻醉方式对老年髋部骨折预后影响的研究进展[J].中华创伤杂志，2016，32（9）：854-858.

[6]王小锐，李阳阳，郭玉娜，等.静脉辅助硬膜外麻醉在老年智力障碍髋部手术中的效果评价[J].中国医刊，2015，50（7）：103-105.

[7]吴友华，曹 伟.老年股骨颈骨折手术患者腰硬联合麻醉和全身麻醉的效果比较[J].中国老年学杂志，2015，35（15）：4926-4927.

[8]王永宏，崔晓岗，李 斌，等.喉罩全麻复合神经阻滞对老年骨折患者术后认知障碍的影响[J].现代中西医结合杂志，2015，24（17）：1915-1917.

[9]董 航.单侧腰麻对超高龄患者髋关节置换术循环功能及应激反应的影响[J].山东医药，2015，55（1）：76-78.

[10]阮 侠，徐仲煌，唐 帅，等.老年髋关节骨折手术3种不同麻醉方式的预后比较[J].基础医学与临床，2015，35（5）：695-699.

[11]吴 静,疏树华,柴小青,等.磷酸肌酸钠预处理对老年患者全膝关节置换骨水泥植入术中循环功能的保护作用[J].临床麻醉学杂志,2015,31(12)：1186-1189.

[12]张 勇.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用观察[J].川北医学院学报，2016，31（4）：589-592.

[13]Koreas GB.Combine traditional Chinese and Western medicine clinical results[J].Rev Endocr Metab Disord，2013，10（12）：73.

[14]胥荣民.全身麻醉与椎管内麻醉在老年股骨骨折手术中的应用效果比较[J].实用临床医学，2016，17（8）：27-29.

[15]曹译匀,李正迁,李伦旭,等.术后认知功能障碍发病机制的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2015,31(8)：826-829.

[16]路 强，丁 路，韩正飞.布比卡因复合舒芬太尼腰-硬联合麻醉在老年下肢骨折手术中的应用[J].蚌埠医学院学报，2014，39（7）：903-906.

[17]赵钦岭,刘 毅.小剂量舒芬太尼复合右美托咪定用于下肢骨折手术腰硬联合麻醉前效果观察[J].山东医药,2015, 55(17)：47-48.

[18]秦树国,赵 明,周 颖.全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年全髋关节置换术术后麻醉恢复期的影响[J].中国老年学杂志,2016,36(6)：1395-1397.

Influence Comparison of General Anesthesia and Combined Spinal Epidural Anesthesia on Postoperative Cognitive Function and Pain Score for Elderly Patients with Lower Limb Fracture

Sun Shuhui，Yao Jihong，Yang Yanmei
（Department of Anesthesiology，The 155th Hospital of PLA，Kaifeng，Henan，China 475003）

Objective To investigate the influence comparison of general anesthesia and combined spinal epidural anesthesia（CSEA）on postoperative cognitive function and pain scores in elderly patients with lower limb fracture.M ethods Totally 180 elderly patients with lower limb fractures admitted to the hospital from November 2012 to October 2015 were divided into the treatment group and the control group according to the different anesthesia methods，90 cases in each group.The treatment group was treated by CSEA，while the control group was treated by general anesthesia.The incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD）and the score of postoperative pain in the two groups were compared.Results The incidence of POCD in the treatment group was 15.56%，which was significantly lower than that 33.33% in the control group（P＜0.05）；the MMSE scores of the treatment group were significantly higher than those of the control group at the finish time，3 d，7 d after operation respectively（P＜0.05）；the visual analogue scale（VAS）scores of the treatment group were significantly higher than those of the control group at 6，10，15 d after operation（P＜0.05）.Conclusion The treatment of CSEA has less impact of cognitive function on elderly patients with lower limb fracture surgery，and the postoperative pain is lighter，the recovery is faster，it is worthy of clinical promotion.

general anesthesia；combined spinal and epidural anesthesia；elderly；lower limb fracture；postoperative cognitive dysfunction；visual analogue scale score

R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2017)06-0055-03

2016-11-07；

2016-12-11)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.017

孙舒辉（1976-），男，硕士研究生，研究方向为老人与小儿的临床麻醉，（电话）0371-22258580（电子信箱）1653127621＠qq.com。