单侧改良TLIF联合全椎管潜行减压与传统PLIF对腰椎管狭窄症的临床比较

郭徽灵， 胡世平， 吴 宏， 汤发强， 郑建章

单侧改良TLIF联合全椎管潜行减压与传统PLIF对腰椎管狭窄症的临床比较

郭徽灵， 胡世平， 吴 宏， 汤发强， 郑建章

腰椎； 椎管狭窄； 脊柱融合术； 腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症是中老年的常见病，它是由于椎间盘退变突出、椎间关节增生内聚、黄韧带增厚等多种原因导致椎管或神经根管狭小引起马尾神经或出口神经根受压引起的症状，主要表现为间歇性跛行、腰腿痛、下肢或马鞍区麻木感等，严重者影响日常生活，保守治疗效果差，通常需手术治疗，其主要目的是充分有效的减压。传统的后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)为全椎板切除扩大减压，该术式对脊柱后部的骨性结构及软组织破坏较大，但操作简便，暴露术野良好，且学习曲线短，目前大多仍使用此法。随着对腰椎解剖结构研究的深入及手术器械的发展，微创部分切除减压的术式得到了进一步的发展[1-2]。笔者采用单侧改良经椎间孔入路腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)联合全椎管潜行减压术对腰椎管狭窄症的患者30例进行手术，同期随机对比行传统PLIF手术的腰椎管狭窄症患者28例的术中操作及术后疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年2月-2015年8月因腰椎管狭窄于笔者科室行手术治疗的患者58例，其中改良TLIF联合椎管潜行减压(A组)30例，传统PLIF手术(B组)28例。所有病例均有间歇性跛行的症状，术前均行X线、CT及MRI检查，评估压迫情况(图1)，并剔除椎管内肿瘤、Ⅱ°及以上滑脱病例。2组患者性别、年龄、手术节段等基本情况比较差别无统计学意义，具有可比性(表1)。

1.2 手术方法 所有患者均全麻,俯卧位，透视定位出手术相应节段，均取腰部后方正中切口，依据减压范围确定切口长度。(1)A组需结合患者的症状及MRI选择其压迫相对严重的一侧作为椎旁肌剥离侧。依次切开皮肤、皮下，沿棘突剥离该侧的椎旁肌至关节突外缘，暴露椎板及小关节突；对侧为棘旁2 cm处切开腰背筋膜，经多裂肌间隙显露对侧的关节突。双侧置钉，透视。取薄骨刀凿除椎旁肌剥离侧的部分椎板及下关节突，枪式咬骨钳咬除上位椎板及下位椎板的头侧1/4，暴露黄韧带起止部，切除黄韧带，显露上关节突内缘及侧隐窝、部分硬膜囊，咬除上关节突增生的内缘达椎弓根内壁，扩大该侧侧隐窝，充分显露及松解神经根。再将硬膜囊及神经根剥向对侧，咬除突出的椎间盘，处理椎间隙后置入碎骨及Cage一枚。然后取枪式咬骨钳去除棘突基底部骨质或棘间韧带最深层部分，以扩大视野，再倾斜床位，咬除对侧黄韧带及椎板内板，轻压硬膜囊即可看到对侧的侧隐窝结构，然后取135°开口的枪式咬骨钳咬除对侧内聚的部分关节突，进而扩大整个椎管及对侧的侧隐窝，达到充分减压松解。上钉棒固定系统，双侧放置引流管。(2)B组后路切开后剥离双侧椎旁肌，显露出双侧的椎板及关节突，双侧置钉，咬除上位椎的棘突及椎板和下位椎的椎板上部，咬除黄韧带，扩大椎管，再咬除双侧的上关节突内缘，充分扩大两侧神经根管。处理椎间盘组织，于椎间隙置入碎骨及Cage一枚，放置引流缝合。

A：矢状面；B：横断面.图1 腰椎管狭窄的术前MRI影像Fig 1 Preoperative MR images of lumbar spinal stenosis

项 目A组B组n3028性别 男1715 女1313年龄/岁(61．34±9．81)(49～78)(63．17±10．36)(47～80)病史/年(6．74±2．88)(2～11)(7．17±2．56)(3～13)手术节段数 单节段2119 双节段78 三节段21

A组:改良经椎间孔入路腰椎椎间融合术; B组:后路腰椎椎间融合术.

1.3 术后处理 术后3 d使用40 mg甲强龙(注射用甲泼尼松琥珀酸钠)以减轻神经根牵拉水肿；2～3 d后根据引流量拔除引流管，拔管后第2天便可在腰围保护下下床行走活动，术后1周余出院。

1.4 评价内容 采用日本骨科学会腰背痛手术评分标准(Japanese Orthopaedic Association, JOA)及疼痛视觉模拟量表评分(visual analogue scales, VAS)来评价疗效[3]。记录2组患者的术前、术后1周、术后3月及末次随访的JOA和VAS评分，并比较2组的手术时间、术中出血量及术后引流量的差别。门诊定期随访复查，了解内固定物及融合情况。

1.5 结果 58例患者中，A组失访1例，其余均以门诊复查的方式得到随访，随访时间(13.17±2.56)月(7～24月)。

1.5.1 围手术期 2组在手术时间上无明显差别，但A组术中出血量及术后引流量明显少于B组，说明单侧改良TLIF组的围手术期出血量少于传统PLIF组(表2)。

表2 2组患者手术时间、术中出血量及术后引流量的比较

Tab 2 The comparison of operation time, bleeding volume and postoperative drainage in the two groups

分 组t手术/minV术中出血/mLV术后引流/mLA组135．37±22．25322．57±108．57136．76±33．42B组128．92±25．98438．41±179．86☆223．44±51．96☆

A组：改良经椎间孔入路腰椎椎间融合术；B组：后路腰椎椎间融合术. 与A组比较，☆：P<0.05.

1.5.2 手术疗效 2组患者术后JOA及VAS评分较术前均有明显改善，说明2组手术方式对腰椎管狭窄均有效。术后2组各时间段的的JOA评分比较差别无统计学意义，说明2组疗效相当；而术后1周A组的VAS评分明显低于B组，说明A组(潜行减压)在术后早期的疼痛较B组(传统PLIF组)轻，远期2组比较差别无统计学意义(表3)。

1.5.3 影像学 2组随访患者术后复查X线片示内固定物均在位，未发现椎弓根螺钉松动、断钉、断棒现象，椎间融合器无移位，融合情况良好(图2)。

表3 2组患者的JOA及VAS评分比较

Tab 3 The comparison of the JOA score and VAS score in the two groups

指 标术前术后1周术后3月末次随访JOA A组14．37±2．2522．57±3．57☆24．76±3．42☆25．03±3．55☆ B组13．92±2．9823．94±3．86☆24．44±2．96☆23．96±3．86☆VAS A组6．07±1．352．27±0．77☆1．96±0．44☆1．89±0．51☆ B组5．92±1．183．96±0．91☆△2．14±0．76☆1．91±0．68☆

A组:改良经椎间孔入路腰椎椎间融合术;B组:后路腰椎椎间融合术;JOA:腰背痛手术评分标准;VAS:疼痛视觉模拟量表评分. 同组内与术前比较,☆:P<0.05.

A:侧位片;B:正位片.图2 术后复查的X线片Fig 2 X-ray images after the operation

1.5.4 并发症 所有患者症状均有改善。A组有1例术中减压时粘连明显撕裂部分硬膜囊致脑脊液漏，予以修补缝合硬膜囊并加强补液、俯卧休息后无任何不适；B组出现1例切口脂肪液化，予以加强换药引流，2周后二期愈合。

2 讨 论

2.1 术式比较 腰椎管狭窄症最主要的手术目的为充分有效的减压。本组资料中，A组30例腰椎管狭窄患者采用单侧改良TLIF联合全椎管潜行减压的方法治疗后症状得到明显改善，而且在中短期的随访[(16.17±5.56)月]中疗效满意。有学者运用潜行减压治疗侧隐窝狭窄患者57例，在长达至少5年(平均8.4年)的长期随访中发现，72%的患者不再有下肢痛，16%的患者有轻度下肢痛，偶尔口服止痛药，认为其远期疗效令人满意[4]。单侧改良TLIF加椎管潜行减压的术式与传统PLIF术式相比，在同样充分减压的基础上还具有其他优势：(1)传统的全椎板切除术要切除棘突及双侧椎板，严重破坏了脊柱后部的骨性结构，影响其稳定性。Asano等证明在L4～5中，棘上、棘间韧带能提供12%～16%的张力强度及10%的扭转破坏强度[5]。而笔者单侧改良TLIF的术式保留了棘突韧带复合体及对侧的椎板和关节突，对脊柱后方的骨性结构破坏较少。(2)多保留了脊柱后方的骨性结构，不仅增加其稳定性，还可避免硬膜囊受后方瘢痕组织的压迫。因为骨性框架结构大部分得到保留，可将硬膜囊与后方的肌肉瘢痕组织隔离，保留了棘突，增加了剥离侧椎旁肌的附着点，使得瘢痕组织的收缩力分散，从而避免了瘢痕组织压迫造成医源性椎管狭窄。(3)传统术式需剥离双侧椎旁肌，术后双侧对缝靠其瘢痕生长粘连。有学者通过比较59例腰椎手术(28例经多裂肌通道微创入路，31例行传统剥离椎旁肌入路)患者术后MRI随访测量多裂肌横断面积发现，微创组横断面积12.2%，相邻节段减少8.5%；传统手术组则为36.8%和29.3%[6]。这说明经肌间隙入路对肌肉损伤较小，而笔者采用的单侧改良TLIF对侧为经肌间隙入路置钉，对肌肉附着点破坏极少，且保留棘突韧带复合体，增加骨性附着点，不仅可减少早期的腰背部肌肉酸痛，且对腰背肌力量的恢复有帮助。

近年，随着微创技术的发展和器械的进步，有学者提出，经多裂肌间隙置通道椎板部分切除(MIS-TLIF)对腰椎退行性病变进行手术治疗，获得良好效果，与开放手术相比，主要表现在出血少、创伤小等优势[1,2]。笔者认为，通道手术对于偏一侧型的腰椎间盘退变突出有其明显优势，只要行单侧的开窗减压切除间盘组织，而对腰椎管狭窄症手术的优势不明确，主要有：(1)通道手术术野有限，且受通道摆放限制，无法足够倾斜到对侧行潜行减压，故需双侧通道，咬除双侧椎板，才能充分扩大全椎管，较笔者的单侧改良TLIF对骨性结构的破坏更多；(2)通道追求切口小，置钉安棒时往往只能暴露单个螺钉，无法同时暴露出上下椎弓根钉，故行椎间隙加压困难，有报道减压后未行加压与Cage移位有关[7]；(3)通道手术术前及术中安放时均要透视其位置是否准确，且对于腰椎管狭窄需双侧置通道更增加透视量，有学者报道，通道手术术中透视时间长，增加医患的射线量[8]。

2.2 内固定比较 单侧改良TLIF联合全椎管潜行减压术式对骨性结构破坏较少，有学者认为，在融合内固定方面单边固定可以提供足够的稳定性，在融合率上无明显差异，但单边固定术后椎间融合器移位发生率是否较双边固定更高还存在争议[9-10]。Duncan等将116例需要行TLIF腰椎椎间植骨融合手术的患者随机分为单边固定组(57例)和双边固定组(59例)，随访发现融合器移位率单边固定组(23%)较双边固定组(11%)高(P=0.03),认为单边固定不能提供足够的稳定性[11]。一项Meta分析指出，腰椎融合手术中单边固定与双边固定在并发症和融合率上差别无统计学意义，但是在融合器移位率上单边组较双边组高(RR=2.41；95%CI：1.06～5.46；P=0.04)，认为单边固定的稳定性不够，建议有使用融合器椎间融合的患者行双边固定[12]。笔者所有病例均行双边固定，因为融合器移位部分可引起神经压迫症状，甚至造成医源性椎管狭窄，且融合器若移位到椎体边缘会影响椎体间的融合，融合失败会增加钉棒系统的应力，易致内固定断裂或拔出，这些均需二次手术处理，而腰椎管狭窄的患者大部分为中老年人，再次手术打击较大，故均双边固定。

笔者认为，对于腰椎管狭窄的患者单侧改良TLIF联合全椎管潜行减压能达到传统PLIF的疗效，且具有创伤小、组织保留多、早期疼痛轻等特点。

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(编辑：常志卫)

2016-05-20

福建省立医院 骨一科，福州 350001

郭徽灵，男，主治医师，医学硕士. Email:ghl5910778@163.com

R323.4；R605；R681.53；R687.32

B

1672-4194(2017)01-0071-03