中药联合半剂量维替泊芬光动力疗法治疗慢性CSC的临床疗效观察

夏颖，魏伟，王菁

·论著：临床经验·

中药联合半剂量维替泊芬光动力疗法治疗慢性CSC的临床疗效观察

夏颖，魏伟，王菁

目的观察中药联合半剂量维替泊芬光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chororetinopathy，CSC）的效果。方法对27例36眼慢性CSC患者，行半剂量维替泊芬PDT治疗，术后根据中医辨证施治原则配合中药汤剂治疗，随访6～12个月，以最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、视网膜下液隆起最高点高度（the height of highest point of subretinal fluid，HPSF）作为疗效指标，观察该法有效率及复发率。结果治疗后3个月、6个月及末次随访时BCVA提高，与治疗前相比差异有统计学意义。治疗后1个月内视网膜下液吸收明显。末次随访时，显效22眼（61.11%），有效11眼（30.56%），总有效率91.76%。随访过程中1眼复发，经再次中药联合半量PDT治疗后好转。随访期间36眼未见不良反应。结论中药联合半剂量维替泊芬光动力疗法治疗慢性CSC安全有效，有效降低复发率。

慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变；光动力疗法；中药；疗效

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serouschororetinopathy，CSC）简称中浆，其特点为视网膜神经上皮层和色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）层之间的局部浆液性脱离。曾认为本病为自限性疾病，多数患者发病后无需治疗可自愈，但近年来发现部分患者病程可反复迁延3～4个月以上，其病变范围可逐渐扩大，甚至出现RPE萎缩，被定义为慢性CSC。慢性CSC亦称弥漫性色素上皮病变，有学者把这类患者称为“非自愈性”中浆，若不及时干预，严重影响患者视功能。目前对于本病尚无确切有效的治疗方法。近年来有报道认为半剂量维替泊芬光动力疗法（photodynamic therapy，PDT），简称半量PDT，可以有效促进神经上皮下渗液吸收，有助于提高CSC患者的视力[1-2]，而中药在促进慢性CSC患者渗液吸收、提高视力、缩短病程等方面获得了较为满意的疗效。故将中药联合半量PDT法用于治疗慢性CSC患者，现将临床观察结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2010年11月至2015年3月于本院门诊确诊为慢性CSC的患者共27例36眼，其中男20例（74.07%）26眼，女7例（25.93%）10眼；年龄26～59（平均43.52±7.77）岁。

1.2 诊断、纳入及排除标准

诊断标准[3]：（1）眼底检查示患眼黄斑区水肿、渗出，伴或不伴色素改变，黄斑中心凹反射消失；（2）OCT示黄斑区神经上皮浆液性脱离隆起，伴或不伴色素上皮脱离；（3）FFA检查显示黄斑区局限性或弥漫性荧光素渗漏。

纳入标准：确诊为中浆、单纯临床观察或传统治疗后症状未见改善，持续超过4个月未愈的患者。

排除标准：（1）息肉样脉络膜血管病变、视盘小凹、脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）等可引起黄斑区神经上皮脱离等疾病；（2）糖尿病、高血压等全身性疾病；（3）眼底激光或抗VEGF治疗史的患者；（4）排除妊娠及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

术前告知后，使用半剂量维替泊芬（3 mg/m2体表面积），稀释成50 ml后静脉注射，10 min内匀速泵入。5 min后，以光照强度600 mW/cm2、光照剂量50 J/cm2的689 nm半导体激光持续照射病变部位83 s。光斑大小超过视网膜荧光素渗漏处及其周围500 μm。治疗后常规避光至少48小时。一周后，予中药配合治疗，参照国家中医药管理局医政司《24个专业105个病种中医临床路径》[4]，结合中医辨证，慢性CSC患者多表现为视力减退、视直如曲或视瞻有色，眼底黄斑水肿，伴有头重胸闷，食少纳呆，舌质淡嫩，苔白脉濡，治以利水渗湿为主，方用五苓散加减。主方茯苓10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，白术10 g，车前子10 g，白芍10 g，当归10 g，柴胡10 g。渗出及色素沉着较多者，加昆布6 g，石菖蒲10 g，以软坚散结；情绪抑郁者，加柴胡6 g，郁金6 g，以疏肝解郁；伴腰膝酸软者，加枸杞子10 g，菊花6 g，熟地黄10 g，山萸肉10 g，补益肝肾等。以水煎服，每日1剂，早晚分服，14剂为1个疗程，根据患者病情发展予以相应疗程，最短2个疗程，最长8个疗程，平均（6.11± 2.19）个疗程。

1.4 观察指标

直接检眼镜查眼底、以国际标准视力表查最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、OCT（Cirrus 4000，Zeiss）测量视网膜下液隆起最高点高度（the height of highest point of subretinal fluid，HPSF），并记录患者自觉症状及术后眼部和全身并发症及复发情况。治疗前及治疗后1周、1个月、3个月、6个月随访，其后6个月内不定期随访，末次随访时间为治疗后6～12（平均7.72±2.23）个月。

1.4 疗效评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]拟定：显效：患者自觉症状消失，BCVA提高≥4行（国际标准视力表）或恢复至发病前，眼底检查病变全部消退，OCT示视网膜下液完全消退。有效：患者自觉症状改善，BCVA提高≥2行，眼底检查病变趋向好转，OCT示视网膜下液部分消退。无效：患者视力不提高，眼底病变及OCT示视网膜下液无好转（BCVA低于0.1的患者以视力提高0.03为提高1行）。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0进行分析，治疗前后患者BCVA和HPSF比较采用重复测量数据的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入的27例36眼患者，病程持续4～24个月（平均11.56±6.76）未愈，经单纯临床观察或传统治疗症状未改善，视力未提高甚至进一步下降，OCT示仍有明显的神经上皮浆液性脱离，其中3眼伴色素上皮脱离。FFA示黄斑区局限性或弥漫性荧光素渗漏。

2.2 治疗后BCVA变化

治疗后患者BCVA逐渐提高，36眼治疗前BCVA为0.05～0.7（平均0.33±0.19），治疗后末次随访时为0.15～1.0（平均0.65±0.25）。治疗后末次随访时BCVA与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后1周平均BCVA（0.34±0.25）及治疗后1个月时平均BCVA（0.39±0.26），与治疗前相比，差异无统计学意义（P1周=0.738，P1个月=0.055），3个月后视力开始明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.01），并随随访时间延长继续有所提高，至末次随访时BCVA比治疗前平均提高约0.32，差异有统计学意义（P＜0.01）。随访过程中1眼3个月时复发，视力下降明显，经第二次中药联合半量PDT治疗后恢复，其余眼随访过程中视力无明显下降。平均（5.31±0.29）个月后，BCVA提高≥2行。

2.3 黄斑区厚度的变化

治疗后视网膜下液逐渐吸收，末次随访时OCT示视网膜下液完全吸收33眼（91.67%），部分吸收3眼（8.33%）。治疗前平均HPSF为（257.56±80.23）μm，末次随访时平均HPSF为（4.39±15.44）μm，患眼HPSF治疗前后改变差异具有统计学意义（P＜0.01）。治疗后1个月与治疗后3个月（P=0.309），治疗后3个月与治疗后6个月（P=0.099），治疗后6个月与末次随访时（P=0.316），视网膜下液变化差异无统计学意义。

2.4 疗效及不良反应

治疗后的有效率随时间逐渐提高（表1），末次随访时，无效的3眼视力无变化，此3例患者的病程均达24个月以上。随访期间1例患者治疗后3个月时复发，复发率2.77%。所有患者随访过程中未发生眼部和全身并发症及不良反应。

表1 慢性中浆治疗后不同时间的疗效（眼）

3 讨论

有研究表明，慢性CSC总体发病年龄较大，可大于50岁，常累及双眼，视力较差，且中浆本身易复发，复发率约50%，这类患者预后不佳，长期迁延不愈或反复发作后，后极部色素上皮结构及功能改变，甚至继发CNV[6]，最终对视功能产生不可逆损害。慢性CSC已与年龄相关性黄斑变性，糖尿病性视网膜病变，视网膜分支静脉阻塞成为目前最常见的威胁视力的眼底疾病。本病的治疗方法目前主要有激光光凝、经瞳孔温热疗法、口服药物等，均具有局限性，疗效不甚满意。采用何种干预措施可以恢复视功能并取得长期稳定的疗效是亟待解决的难题。

本研究中的27例患者经单纯临床观察或传统治疗后，症状持续4～24个月仍不能自愈，符合慢性CSC诊断。我们根据以往的临床经验，采取中药联合半量PDT的治疗方案，以自身对照，对比治疗前后BCVA及HPSF以探究该疗法治疗慢性CSC的临床效果。结果表明，半量PDT治疗后1周、1个月时，视网膜下液吸收明显。有文献报道[7-9]，半量PDT对促进视网膜下液吸收有显著效果，其机理可能为：光动力疗法基于短期脉络膜灌注不足和长期脉络膜血管重塑假说，维替泊芬在脉络膜释放循环自由基，使用689 nm光刺激，导致血管内皮损伤闭塞，以减少脉络膜拥塞、血管渗透性过高和血管外渗漏，进而促进视网膜下液吸收。

有研究报道，中浆患者经传统PDT治疗后，脱离的神经上皮复位，视力可明显改善，而本研究中，我们观察到虽然1个月时视网膜下液明显吸收，但视力改善却不明显，3个月后视网膜下液吸收已无明显变化，而视力随随访时间逐渐提高。分析早期视力不提高可能与较长时间的浆液性视网膜脱离有关，后期视力逐渐恢复可能与配合中药治疗有密切关系。CSC患者在中医属视瞻昏渺范畴，因气血失调，精气不能上荣于目所致，而慢性病例患者发病年龄本身较大，病情多迁延日久，肝肾精血俱虚，无以养目，视力较差。部分患者黄斑部反复迁延发作后眼底病灶部纤维组织增生、色素沉着，中医辨证而言，慢性CSC患者或因脾失健运，致水湿内停，上犯于目，黄斑受损，发为水肿，神经上皮脱离；或因脾气虚弱，气机升降失调，而致脉络阻滞，痰湿凝聚，形成渗出，迁延日久，形成增生的纤维结构及色素沉着，气血无以养目，而致视力下降。纳入的患者中药治疗时间平均（6.11±2.19）个疗程，平均（5.31±0.29）个月后，BCVA提高≥2行。“诸湿肿满，皆属于脾”，眼底神经上皮层与色素上皮层间的浆液性脱离当主要责之于脾。《素问·玉机真脏论》在论及脾之虚实时说：“其不及，则令人九窍不通。”《审视瑶函·目为至宝论》中：“肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”。中医组方着眼于肝、脾、肾三脏，予补益肝肾，祛痰利湿，健脾化浊，末次随访时眼底检查见黄斑区水肿及渗出大部分消失，部分病例迁延发作后增生的纤维结构及色素沉着得到改善，视功能提高。

末次随访时3眼的视力没有提高，其中2眼视网膜下液全部吸收，1眼视网膜下液部分吸收，其治疗前病程均达24个月，因此认为其视力不提高可能与较长时间的浆液性视网膜脱离有关。持续性的视网膜下浆液性脱离，可使视细胞外节与视网膜色素上皮细胞绒毛突的正常定向性生理嵌合不能恢复正常。随着病情发展，这种生理嵌合越不完善，视功能恢复越差，有时即使视力恢复，患者视敏度等仍不能完全恢复，可能持续存在视物变形。因此对于慢性CSC患者而言，持续性的浆液性视网膜脱离可能是造成视觉功能预后不良的危险因素。有研究表明，急性中浆患者PDT治疗后视力及黄斑神经上皮层恢复程度均优于慢性迁延中浆[10]，所以，尽早采取积极治疗以恢复脱离的神经上皮，并恢复脱离部位视网膜的功能，有助于慢性CSC患者获得较好的视觉预后，即使视功能不能恢复，也可阻止病情进一步发展。

本次研究中，随访3个月时复发1眼，追问其病史时发现复发时情绪不佳，曾多次与人争执。有研究表明，中浆患者存在更多的情绪困扰，抑郁和敌视等[11]。中医辨证而言，肝主疏泄，肝气通于目，情志不畅，肝失调达，肝气不舒，郁久化热，或湿热上犯清窍，或气机不畅而水气停留。1986年Yannuzzi[12]发现中浆和“A型”人格之间关系密切，这类人格模式表现为喜欢竞争，紧迫感，好斗的天性和不友善的气质。随后，抗精神药物的使用和心理压力被认为是中浆的独立危险因素，因此，从肝论治，以疏肝解郁，也是治疗辨证思路之一。

本研究结果显示，中药联合半量PDT可有效减少慢性CSC患者视网膜下液，有效提高视功能，帮助患者获得长期且安全的远期疗效，降低复发率。研究未分治疗组和对照组，而仅采用自身前后对照是其不足之处。

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Clinical observation on treatment of chronic central serous chorioretinopathy with Chinese medicine combined with half-dose photodynamic therapy

XIA Ying，WEI Wei，WANG Jing.
Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing210029，China

OBJECTIVE To observe the effect of Chinese medicine combined with photodynamic therapy（PDT）of half-dose verteporfin on chronic central serous chorioretinopathy（CSC）.METHODS Twenty-seven patients（36 eyes）with chronic CSC were treated with PDT of half-dose verteporfin in addition to Chinese medicine according to the principle of syndrome differentiation.The patients were fol-lowed up for 6 to 12 months.The best corrected visual acuity（BCVA）and the height of the highest point of subretinal fluid（HPSF）were used to evaluate the efficacy and relapse rate of treatments.RESULTS The BCVA improved 3 months，6 months after therapy as well as at the last follow-up which meant comparisons were of statistical differences.Within the first month after treatment，subretinal fluid absorption was significant.At the end of follow-up，22 eyes（61.11%）were significantly effective，11 eyes（30.56%）were effective，the total effective rate was 91.76%. During the follow-up，one eye relapsed but improved after the followed treatment.There were no adverse reactions in 36 eyes during follow-up.CONCLUSIONS The method of Chinese medicine combined with photodynamic therapy of half-dose verteporfin was safe and effective in management of chronic CSC，and effectively reduced the recurrence rate.

chronic central serous chorioretinopathy；photodynamic therapy；Chinese medicine；curative effect

R774.5

B

1002-4379（2017）01-0065-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.019

南京中医药大学附属医院，南京210029

魏伟，E-mail：WEIX58@163.com