中医辨证治愈黄斑水肿3例

曹国强，马琴，杨薇

·个案报告·

中医辨证治愈黄斑水肿3例

曹国强1，马琴2，杨薇2

黄斑水肿；视网膜静脉阻塞；视盘血管炎；糖尿病视网膜病变

黄斑水肿是由于多种原因导致的黄斑区囊样或弥漫的视网膜增厚，虽然不是一个独立的疾病，但严重影响视力，临床治疗棘手。今遇3例不同病因引起的黄斑水肿，因患者不愿进行抗VEGF治疗求助中医，经辨证施治全部治愈，特报告如下。

病例1，患者男，35岁，2013年7月9日就诊。主诉右眼前黑影、视力下降1个月。现病史：因右眼视力下降曾在北京某三甲医院就诊，治疗3周，同时给予激素冲击治疗，现口服泼尼松龙10片，已服6天，今晨自己停药。自感黑影继续增多。在北京某三甲医院眼科行OCT及FFA检查，诊断为视网膜中央静脉阻塞，建议行雷珠单抗玻璃体腔注射治疗，患者拒绝而转求中医治疗。无高血压及糖尿病史。眼科检查：视力右眼0.8，不能矫正，近视力J3；左眼0.8，矫正1.0，近视力J2。眼压（NCT）右眼12.1 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），左眼12.0 mmHg。右眼前节未见明显异常，屈光间质清晰，眼底视盘水肿，边界不清，以视盘为中心的血管旁放射状出血，波及黄斑（图1A）；左眼基本正常。OCT示右眼黄斑水肿（图1B）。患者职业：IT行业，平时电脑使用较多，发病前加班。纳眠可，二便调。诊断：⑴右眼视网膜中央静脉阻塞；⑵右眼黄斑水肿。辨证属血虚络阻，治以养血利水通络，方用四物汤合四苓散加减：生地15 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，路路通10 g，槐花10 g，鸡血藤15，茯苓10 g，泽泻10 g，白术10 g。7剂，水煎服，早晚分服。泼尼松龙减为8片，晨服，并逐渐减量。2013年7月16日复诊，患者未诉不适。视力右眼0.8+2，不能矫正；左眼0.8+3，矫正1.0。处方：生地15 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎6 g，路路通10 g，槐花10 g，鸡血藤15，茯苓10 g。2013年7月30日复诊，视力右眼0.8+2，不能矫正；左眼0.8+3，矫正1.0。眼底右视盘水肿减轻，出血大部分吸收。处方：7月16日处方继续服14剂。共治疗2个月眼底出血吸收，黄斑水肿基本消退停药。2013年12月10日复诊，双眼视力1.0，右眼黄斑水肿消退（图1C），眼底出血完全吸收（图1D），随访2年无复发。

病例2，患者女，54岁，因右眼遮挡1个月于2016年5月31日就诊。曾在北京某三甲医院眼科就诊，诊断为视网膜分支静脉阻塞，黄斑水肿，建议行抗VEGF治疗，患者拒绝而就诊于我院。患者发病前看手机较多，纳眠可，大便正常，小便黄，舌正苔薄白，双脉寸关大。眼科检查：视力右眼0.3，矫正不应；左眼1.0。右眼前节基本正常，眼底视盘边界清，色正常，视盘颞下方静脉旁大片出血，波及黄斑（图2A）。左眼未见异常。测血压138/88 mmHg，否认糖尿病史。OCT示右眼黄斑水肿（图2B）。诊断：⑴右眼视网膜分支静脉阻塞；⑵右眼黄斑水肿。证属心肾不足，治以四物五子汤加味，处方：生熟地各30g，赤芍10g，当归10 g，川芎10 g，地肤子10 g，枸杞子10 g，覆盆子10g，车前子10g，通草10g，路路通10g，竹叶10g，生甘草6 g，炒杜仲30 g。21剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。2016年6月21日复诊，视力右眼0.5+1，矫正不应；左眼1.0。眼底出血较之前部分吸收，黄斑仍然有水肿。血压130/80 mmHg。处方：柴胡10 g，黄芩6 g，半夏10 g，党参10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大枣10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，山药18 g，葛根30 g，炒黄连10 g，通草10 g，炒苍术6 g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。2016年7月19日三诊，视力同前。右眼底视网膜出血较二诊时又有明显吸收，黄斑水肿减轻。中药处方：血府逐淤汤加减，桃仁10g，红花10 g，熟地15 g，当归12 g，白芍15 g，川芎10 g，柴胡6 g，枳壳10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，桂枝10 g，路路通10 g，14剂。2016年8月2日四诊，视力右眼0.8，不能矫正；左眼1.0。眼底出血明显吸收，黄斑水肿基本消退。停药，定期随访。患者4个月后复查，视力右眼0.8，左眼1.5，眼底出血吸收（图2C），黄斑恢复正常（图2D）。

图1CRVO患者眼底彩照及OCT像。1A发病时右眼底彩照，可见视盘水肿，边界不清，以视盘为中心放射状出血，静脉迂曲扩张，管径粗细不均，黄斑区受波及。1B治疗前OCT示黄斑水肿。1C治疗后4个月OCT，示黄斑区水肿完全消退。1D治疗后4个月右眼底彩照，可见视盘水肿消退，出血全部吸收，视网膜血管管径基本恢复正常，黄斑中心凹反光可见。图2BRVO患者眼底彩照及OCT像。2A治疗前右眼底彩照，可见视盘边界清，色正常，视盘颞下方静脉旁大片出血，波及黄斑。2B治疗前右眼OCT，可见黄斑区水肿。2C治疗后4个月的OCT，显示黄斑区视网膜水肿消退。2D治疗后4个月眼底彩照，可见视网膜出血吸收。图3糖尿病视网膜病变、黄斑水肿患者治疗前后的眼底彩照及OCT像。3A、3B为治疗前右眼和左眼底彩照，可见右眼视盘边界欠清，后极部见视网膜前出血；左眼底见微血管瘤及激光斑。3C、3D治疗前右眼和左眼的OCT，见双眼黄斑水肿。3E、3F为治疗后3个月右眼和左眼底彩照，可见右眼视网膜出血大部分吸收，左眼仍可见微血管瘤和激光班。3G、3H为治疗后3个月右眼和左眼OCT，可见双眼黄斑水肿消退。CRVO：视网膜中央静脉阻塞；BRVO：视网膜分支静脉阻塞。

病例3，女，39岁。因双眼看东西双影，右眼前有血丝1个月于2016年7月26日就诊。患者糖尿病史12年，胰岛素皮下注射治疗，但血糖控制不佳，波动较大，常在12~16mmol/L，有糖尿病足，尿蛋白（+），在外院诊断为糖尿病视网膜病变（DR），予以激光治疗。本次因黄斑水肿拒绝抗VEGF治疗而求助中医。查视力：右眼0.25，不能矫正；左眼0.3，不能矫正。眼压右17.0 mmHg，左眼18.3 mmHg。右眼虹膜未见新生血管，玻璃体积血，眼底模糊，视盘边界欠清，后极部见视网膜前出血；左眼底见微血管瘤及激光斑（图3A、3B）。OCT示双眼黄斑水肿（图3C、3D）。刻下症：倦怠乏力，脚麻、脚凉，舌红，苔白腻，脉细弱。诊断：⑴双眼糖尿病视网膜病变；⑵右眼玻璃体积血；⑶双眼黄斑水肿；⑷糖尿病足。证属阴阳两虚，治以阴阳双补，给予密蒙花方加味。处方：黄芪30 g，女贞子10 g，益母草10 g，密蒙花10 g，乌梅10 g，黄连6 g，肉桂3 g，桂枝10 g，芡实10 g，小蓟30 g，通草10 g。日1剂，水煎服，早晚分服。胰岛素治疗方案不变（后期的治疗也如此）。2016年8月9日二诊，患者诉脚麻脚凉减轻，有自汗和盗汗（已有1年，上次就诊忘记告知）。血糖7~9.5 mmol/L，视力右眼0.5，左眼0.6，均无法矫正。玻璃体积血部分吸收。处方：上方加桑叶10 g，生龙牡各30 g。煎服法同上。2016年9月20日三诊，自汗及盗汗已无，脚麻脚凉已不明显，疲惫感偶有。视力右眼0.6，左眼0.8，无法矫正。去龙牡及桑叶，继续服药。2016年11月8日四诊，视力右眼0.6，左眼0.8。眼底右玻璃体出血吸收，视盘前及玻璃体见机化膜，后极部视网膜见小片出血，左眼后极部见微血管瘤及视网膜激光斑（图3E、3F）。OCT示双眼黄斑水肿基本消退（图3G、3H）。处方：黄芪30 g，女贞子10 g，益母草10 g，密蒙花10 g，乌梅10 g，黄连6 g，肉桂3 g，桂枝10 g，小蓟30g，通草10g，白芥子10g，鸡内金10g，木瓜10g，郁金10 g。14剂，煎服法同上。

讨论

多种疾病都可以出现黄斑水肿，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、白内障术后、视网膜脱离术后、慢性葡萄膜炎及年龄相关性黄斑变性等，以前两种最多。无论哪种眼病，一旦合并黄斑水肿，视力下降明显，而且治疗棘手。本文中的3例，例1属于视网膜中央静脉阻塞引起的黄斑水肿，视力下降尚不严重；例2为视网膜分支静脉阻塞的黄斑水肿，例3为糖尿病视网膜病变的黄斑水肿，虽然发病时间尚短，视力最好也仅有0.3。

目前对于视网膜静脉阻塞黄斑水肿的治疗主要是玻璃体腔注药，常用的有地塞米松、曲安奈德、以及抗VEGF药物Ranibizumab和Bevacizuamb[1]，近年来康柏西普的使用也日渐增多，激光治疗在玻璃体腔注药后进行效果更好[1-2]。但本文的3位患者由于均拒绝进行玻璃体腔注药，所以只予以口服中药治疗，例1的患者从发病年龄、全身状况、视力及眼底表现诊断为视盘血管炎Ⅱ型即静脉阻塞型无疑。患者从事IT行业，平时电脑使用较多，发病前又熬夜加班，久视伤血，熬夜又伤肝血，故用四物汤养血，槐花凉血；黄斑水肿以四苓散利水，路路通和鸡血藤养血通络，加减治疗2个多月眼底出血吸收，黄斑水肿消退。例2患者发病前大量使用手机，久视伤血；年龄54岁，肾气已虚，故治疗以四物五子汤养血补肾，寸脉大、小便黄，以导赤散清心利水，同时加用通络利水的路路通，治疗2周视力提高到0.5，视网膜出血有所吸收，但仍有大片出血，黄斑仍有水肿。再次思考分析病情，患者的视网膜静脉阻塞为什么发生在右眼？为什么发生在颞下分支静脉？中医眼科八廓学说[2]系后天八卦，主要指方位，据此分析，右眼颞下为乾，与肺和大肠相关，故用泻白散合小柴胡汤加减，患者用药后出血明显吸收，后期以血府逐淤汤善后，共治疗2个多月，视网膜出血吸收，黄斑水肿消退，视力恢复到0.8。例3为糖尿病视网膜病变、玻璃体积血合并黄斑水肿，处方予密蒙花方加桂枝、芡实、小蓟、通草。密蒙花方是高健生研究员治疗糖尿病视网膜病变的经验方，具有益气养阴、交通心肾的作用，方中小蓟凉血祛瘀，因患者肢体凉，加桂枝温经通络，尿中有蛋白加芡实补肾固涩，黄斑水肿加通草。加减治疗3个月，视力恢复到右眼0.6，左眼0.8，视网膜玻璃体出血吸收，双眼黄斑水肿消退。

本文中的3例黄斑水肿患者，由于原发病不同，其中医治疗差异也较大，充分体现了中医的同病异治，这点与西医显然不同。从三位患者的OCT可以看到，黄斑水肿全部消退，治疗期最长的3个多月，短的2个月，说明中医治疗糖尿病视网膜病变的黄斑水肿和视网膜静脉阻塞的黄斑水肿有一定的优势，然而由于本文仅为个案，对于大样本患者具体的疗效尚待进一步研究。

[1]张永鹏，彭晓燕.视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿的治疗进展——从临床试验到临床实践[J].眼科，2012,21（4）：222-227.

[2]邹红，任建萍，缪晚虹.行气活血利水方联合雷珠单抗治疗糖尿病黄斑水肿的临床研究[J].中国中医眼科杂志，2016,26（2）：71-74.

[3]傅仁宇.审视瑶函[M].郭君双，赵艳，整理.北京：人民卫生出版社，2007：14-15.

R774.5

B

1002-4379（2017）01-0045-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.012

1北戴河解放军281医院，秦皇岛066001 2中国中医科学院眼科医院，北京100040

杨薇，E-mail：yangweifree@sina.com