脑卒中患者康复训练依从性分期现象的理论诠释

2017-04-24姚梅琪谭星盛晗陈金花浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州310009

护理与康复 2017年4期

姚梅琪，谭星，盛晗，陈金花（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009）

姚梅琪，谭星，盛晗，陈金花
（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009）

对脑卒中患者康复训练依从性分期现象进行理论诠释。基于脑卒中患者康复训练依从性曲线，人为分成快速上升期、缓慢下降期、平台期3部分，从心理学、社会学、行为医学等领域阐述脑卒中患者康复训练依从性分期现象的形成。依从性分期现象的发现，揭示了脑卒中患者康复训练依从性动态变化的规律，并符合心理学、社会学、行为学相关理论。

脑卒中；康复训练；依从性；依从性曲线；依从性分期

脑卒中是一个全球性的健康问题，具有发病率高、病死率高、致残率高的特点[1]。流行病学调查发现，城乡脑卒中存活者中70%以上伴有不同程度的功能障碍，其中40%为重度残疾[2]，不仅影响患者的生活质量，并对其家庭、社会带来一定压力和负担。2011年《全球心脑血管疾病预防与控制手册》中指出，脑卒中患者缺乏锻炼是导致疾病复发和延缓恢复的主要危险因素[3]。并有研究认为功能锻炼是恢复脑卒中患者日常生活活动能力的主要手段，也是脑卒中后首选的康复疗法[4]。尽管长期坚持锻炼的益处已经得到了很好的证实，但脑卒中患者参与功能锻炼的依从性并不是非常理想[5]。所谓依从性，WHO定义：疾病治疗和预防中，个人在药物、饮食、生活方式改变等方面的行为与其同医务工作者一起制订的医疗保健方案相一致的程度[6]。临床发现，脑卒中患者在发病初期的住院期间，锻炼和服药的依从性较为满意，肢体康复的效果也较为明显，但出院后，其依从性便逐渐下降。本研究组曾对94例脑卒中患者的依从性进行了追踪观察研究，发现在为期6个月的时间里，患者的依从行为出现了颇具变化规律的“依从性曲线”[1]。该曲线的发现，不仅揭示了患者依从行为随时间变化的规律，并为依从性分期现象奠定了基础。本文基于依从性曲线，从心理学、社会学、行为医学等不同的领域阐述脑卒中康复训练依从性分期现象的形成。现报告如下。

1 依从性曲线

2015年2月至11月，本研究组对94例符合纳入和排除标准的脑卒中患者进行了为期6个月的前瞻性非干预性观察性研究[1]，采用郑州大学护理学院林蓓蕾等[7]研制的“脑卒中患者功能锻炼依从性量表”测量患者的依从水平。结果发现：在6个月的时间里，患者的功能锻炼依从水平出现了由低到高，再由高到低，最后逐渐稳定于某一水平的变化曲线，脑卒中患者康复训练依从性曲线见图1，曲线方程式y=0.005t3-0.0211t2+1.963t+52.345。

图1 脑卒中患者康复训练依从性曲线

2 依从性分期

图1显示，患者完整的依从行为包括快速上升期（AB）、缓慢下降期（BC）、平台期（CD）3个部分。

2.1 快速上升期（AB）第1～6周。此期患者基本在医院急诊科、ICU、神经科、康复科住院治疗。患者经历2周左右的急性期救护，求生的欲望比较强烈，对康复训练充满信心。同时该阶段是神经功能恢复的最佳时期[8]，康复效果比较明显，并有主管医生、责任护士的全面指导，因此出现了依从水平快速上升的现象。

2.2 缓慢下降期（BC）第6～22周。该阶段的患者大多出院回家，客观上由于家里没有康复训练的设备和器械，家属或子女因工作而逐渐减少对患者的陪护，没有了医生和护士的监督，导致患者康复训练的依从行为出现了改变。而在主观上，出于惰性、兴趣下降等原因也影响了患者的依从行为。鉴于患者生活于不同的家庭，上述因素的存在也非同时出现，出现的程度又不尽相同，因此与上升期相比，此期依从性下降的速度相对缓慢，历时12周左右。

2.3 平台期（CD）第22～24周。图1显示，在经过快速上升、缓慢下降之后，患者的依从性不再出现明显的增高或降低。因在疾病后期，神经功能的恢复非常困难，康复训练的效果比较差，而此阶段的患者已基本适应了自己的身体变化，康复训练已成为日常生活的一部分。若没有干预，没有新的健康问题出现，患者的依从行为便会一直稳定于较低的水平。

3 依从性分期现象的理论诠释

3.1 心理学理论

3.1.1 意志力意志，是指一个人自觉地确定目标，并根据目标来支配、调节自己的行动，克服各种困难，从而实现目标的心理过程[9]。也即意志发动并控制着人的行为，是主宰行为的要素。脑卒中康复训练依从性是一种行为表现，同样受着患者意志力的控制，若患者意志力强则依从性可能会稳定于较高水平，反之则低。由于意志是一个动态的心理过程，尽管这个过程存在于人的精神世界，但心理学家通过行为学研究，还是发现意志与记忆曲线、遗忘曲线一样同样有周期性的变化，即“意志力曲线”[10]。脑卒中康复训练是一个漫长的过程，在日复一日枯燥而艰辛的训练中，需要患者有一定的意志力才能很好地维持依从性。由于意志力曲线的存在，所以患者依从性曲线也是存在的。

3.1.2 半途效应心理学认为，在人的目标行为过程中，中点附近是一个极其敏感和极其脆弱的活跃区域，目标行为的中止期多发生在“半途”附近，这就是心理学的半途效应。并认为导致半途效应的原因主要有两个，一是目标选择的合理性，目标选择得越不合理越容易出现半途效应；二是个人的意志力，意志力越弱的人越容易出现半途效应。临床上，脑卒中的发生是急性的，往往在一瞬间使一个健康人变成半身不遂的偏瘫患者，无论在生理和心理上都存在极大的不适应，尤其是中青年患者，其渴望立即康复，重新变成健康人。因此，在发病初期的1～6周，依从性曲线会出现快速的上升相。然而事实很残酷，脑卒中的康复需要很长时间，并绝大多数留有残疾。所以当患者经过一段时间的康复训练后，发现并未达到理想目标，就可能在半途停止训练，而出现依从水平逐渐下降的现象，形成缓慢下降期。

3.1.3 成败效应包括努力后的成功效应和失败效应，是心理学家格维尔茨在研究中发现的。研究方法：将学习材料分为几套难度不等的问题，由学生自由选择。发现能力较强的学生，解决了一类中一个问题之后，便不愿意再解决另一个相似的问题，而挑选较为复杂的艰难的问题，藉以探索新的解决方法，而感到兴趣更浓。这就是努力后的成功效应。另一方面，能力较差的学生，如果经过极大的努力而仍然不能成功，失败经验累积的次数过多之后，往往感到失望灰心，甚至厌弃学习，这就是努力后的失败效应。对脑卒中患者而言，发病初期的康复训练往往以被动活动为主，由护士或康复师协助患者运动，而且早期康复训练的效果比较明显，所以患者会有一种成功的喜悦，并在成功效应的作用下更积极地参与康复训练，这正是导致疾病初期患者康复训练依从性快速上升的主要机制。而在后期的康复训练中，患者离开了医院，需要每天在家里独自进行运动训练，且后期康复训练的效果往往较差，患者看不到进步迹象，就会感到失望，出现失败效应，最后，像失败的学生厌弃学习一样厌弃训练，因此在患病后期会出现依从性逐渐下降的现象，导致依从性下降期及平台期的形成。

3.2 社会学理论

3.2.1 孝文化孝，是中华传统文化提倡的行为，无论儒家或是道家，都认为儿女的行为不应该违背父母、长辈以及先人的心意，所谓“百行孝为先”。脑卒中属于老年性疾病，大多数老人在患病后会得到子女的照护。但问题是脑卒中具有致残率高的特点，一般的致残率高达70%，重度致残率也有40%[2]，因此卒中后的康复训练需要半年、2年，甚至更长时间。“久病床前无孝子”也是比较普遍的社会现象，子女们或因工作，或因经济原因，很难扮演永久性的孝子角色。对患者而言，子女的孝顺是最好的社会支持，大量研究发现，患者的依从性与社会支持系统呈正相关[11]。结合图1的依从性曲线，在患病初期，因为有子女的孝顺和支持，患者的依从性出现了逐步上升的趋势，即上升期，而在久病之后，子的孝顺行为和支持力度慢慢减弱，导致患者依从性也出现了逐步下降趋势，即形成了依从性下降期。

3.2.2 空巢现象在我国，随着人口老龄化、人口城镇化和家庭小型化的发展，城乡空巢老人的规模越来越大。据文献报道，农村空巢老人已占农村老年总人口的43.9%[12]。城市空巢老人也由2000年的42.0%上升至49.7%[13]。在脑卒中的患病群体中不乏空巢老人的存在，由于我国的养老模式以“养儿防老”为主，所以在子女“缺位”的空巢脑卒中患者中，其支持系统主要依靠住院期间的医生和护士，一旦出院，脱离了医生和护士的照护，他们的生活质量、康复训练都会受到一定的影响。所以说，我国社会的空巢现象也导致依从性曲线的存在，并符合依从性分期现象的解释。

3.3 行为学理论

3.3.1 正强化与负强化所谓正强化，是指行为的结果导致了积极的效应，从而使该行为逐渐增强和巩固，反之即为负强化[14]。临床上，神经功能的恢复有一定的时限性，早期康复训练的效果比较明显，因而正强化发挥了主导作用，使患者依从性逐渐增强而形成病后第1～6周的快速上升期。而在卒中后期，神经功能的恢复非常缓慢，康复训练的效果不再明显，因而负强化发挥了主导作用，便形成了第6～22周的缓慢下降期，以及第22～24周的平台期。

3.3.2 行为调控与失控在人的行为中，调控和失控现象并存，科学的观点认为人的行为不但要调控，而且要调控适当。而在进行适当的调控中，既要求有主观的意志努力，也要有科学的行为指导[14]。脑卒中患者的依从行为同样需要适当的调控，患者住院期间有医生和护士的照护，可以通过健康教育之类的行为指导，而获得适当的行为调控，保障依从行为逐渐上升。但是，我国医疗资源有限，脑卒中患者的平均住院日只有短短几周，出院后的行为调控主要依靠患者自己，在缺乏良好的行为指导下，很有可能导致行为失控而使依从性滑坡。

4 结语

脑卒中患者康复训练的依从性是随时间变化的，可分为快速上升期、缓慢下降期和平台期3个部分。依从性分期现象的发现，揭示了依从性动态变化的规律，并符合心理学、社会学、行为学相关理论，不但在理论上完善了依从性的概念，而且为指导临床治疗和护理提供了更为合理的依据。建议临床护士了解依从性变化规律，基于不同的分期设计不同的康复训练项目与强度，并按变化规律进行出院指导，设计随访计划，开展有的放矢的延续性护理服务。

（致谢：感谢郑州大学护理学院林蓓蕾等将“脑卒中患者功能锻炼依从性量表”无偿授权于本研究。）

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