以家庭医生为主导团队式管理社区2型糖尿病的效果评估

栾一鸣+张卫+宦红梅+曹环+张君+张瑞凤

摘 要 目的：探讨以家庭医生为主导团队式管理社区2型糖尿病的效果。方法：选择2015年4月上海闵行区梅陇社区2型糖尿病患者126例，进行以家庭医生为主导团队式管理，观察管理6个月后患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、血压及尿微量白蛋白水平，并与管理前比较。结果：6个月的糖尿病管理后，126例糖尿病患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压、舒张压及尿微量白蛋白的平均水平均比管理前有明显降低[分别为（7.80±1.84） mmol/L 比（7.18±1.36 ）mmol/ L、7.42%±1.42%比7.09%±1.28%、（140±11） mmol/L比（134±7 ）mmHg、（78±7） mmol/L比（75±5） mmHg及（20.26±23.29） mg/L比（18.31±23.76） mg/L]，平均体重指数也比管理前有明显下降（24.73±2.68比24.57±2.55 kg/ m2），差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：以家庭医生为主导团队式可在管理社区糖尿病中发挥重要作用。

关键词 2型糖尿病；家庭医生主导的团队式管理；效果评估

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）06-0039-02

Evaluation of the effect of the team management led by the family doctor on type 2 diabetes mellitus in the community

LUAN Yiming， ZHANG Wei， HUAN Hongmei， CAO Huan， ZHANG Jun， ZHANG Ruifeng（Meilong Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201104， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the team management led by the family doctor on type 2 diabetes mellitus in the community. Methods： In April 2015， 126 patients with type 2 diabetes in Meilong Community of Minhang District， Shanghai were selected and managed with the team management led by the family doctor. The fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， blood pressure and microalbuminuria were observed after 6 months and compared with those of the former management. Results： After 6 months of diabetes management， the average fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， systolic blood pressure， diastolic blood pressure and microalbuminuria were significantly lower in 126 patients with diabetes mellitus than those before management （7.80±1.84 ） mmol/L vs （7.18±1.36） mmol/L， 7.42%±1.42% vs 7.09%±1.28%， （140±11） mmol/L vs （134±7） mmHg，（78±7） mmol/L vs （75±5） mmHg and （20.26±23.29） mg/L vs （18.31±23.76） mg/L）， respectively. Mean BMI value was lower after management than before （24.73±2.68 vs 24.57±2.55 kg/m2）， and the differences were all statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The team pattern led by the family doctor can play an important role in the management of diabetes in the community.

KEW WORDS type 2 diabetes； team management led by the family doctor； effect evaluation

隨着人们生活水平的不断提高及生活方式的改变，糖尿病发病率日益增高，目前全世界有3.71亿糖尿病患者，据估计，到2030年这个数字可能增至5.22亿[1]。我国现有9 200万糖尿病患者，另有1.48亿糖尿病前期患者，成为世界上糖尿病患者最多的国家[2]。我国于2007年提出糖尿病医院社区一体化管理模式[3]，全科团队管理成为了管理的主要模式[4]。本文报道梅陇社区卫生服务中心采用以家庭医生为主导、糖尿病专科医生和护士、患者及家属共同参与的团队式管理模式对糖尿病患者进行干预的效果，为社区糖尿病规范化管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 管理对象

按照随机自愿接受管理的原则选取上海闵行区梅陇社区某居委会的糖尿病患者126例，其中男性47例，女性79例，平均年龄（69.5±15.5）岁。入选标准：（1）有医疗记录证实的2型糖尿病患者，也可同时患有其他慢性病；（2）参加2015年4月闵行区老人体检项目，血压、体重指数、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白均已检测。排除精神异常患者、肿瘤患者、伴有严重躯体功能损害的脑卒中患者。

1.2 研究方法

（1）组建由上海闵行区梅陇社区卫生服务中心家庭医生、糖尿病专科医师和护士及患者参与的团队式管理团队：1）家庭医生组织对患者的糖尿病讲座教育以及维持治疗和随访；2）糖尿病专科医师与家庭医生一起下沉到社区课堂，负责患者的临床治疗方案的调整和咨询服务；3）糖尿病专科护士负责患者饮食及运动的指导和电话随访。（2）定期举行糖尿病健康教育活动：前3个月举办有医患互动的糖尿病健康教育活动，每位患者参加2次，讲解糖尿病的一般知识、饮食控制、血糖检测、运动、以及药物治疗等知识和技能，后3个月进行随访、观察。（3）建立电话随访制度：糖尿病专科护士定期进行随访，了解患者糖尿病知识掌握情况，合理饮食运动项目的实施，不良行为生活方式的主动改变情况，以及低血糖发生及应对情况。（4）6个月后家庭医生对患者进行整体效果评价。

1.3 统计学方法

2 结果

126例2型糖尿病患者干预前后的空腹血糖、糖化血红蛋白、血压、尿微量白蛋白以及体重指数均有明显下降（P<0.001，表1）。

3 讨论

在2型糖尿病的管理中，全科医生推行“以家庭为单位”的服务理念，开展主动服务，可以与糖尿病患者及其家庭建立和睦关系。但家庭医师限于本身的专科水平及部分患者对全科医学的不信任，有时也会影响全科医生在糖尿病管理中的作用。本研究发现，糖尿病专科医生深入社区时，不仅能使患者在社区享受专家的服务，同时也有助于提高全科医师的糖尿病专科能力。我们通过建立电话预约体制，定期举行2型糖尿病健康教育活動，使患者“愿意听、愿意学”，对糖尿病知识的兴趣与参与感都得到提高。通过6个月的规范化管理，2型糖尿病患者不仅血糖控制得到提高，而且平均收缩压及舒张压比管理前有明显降低，体重指数平均水平也有下降，这可能与患者在糖尿病知识教育后采取了低盐饮食、参与运动以及积极调整治疗方案相关。通过制定优质低蛋白糖尿病饮食食谱、调整降糖方案、积极运动，空腹血糖、尿微量白蛋白较前有了明显下降。以上改变降低了糖尿病患者发生并发症的风险，提示以家庭医生为主导团队式管理方法对2型糖尿病的控制有良好的效果。

然而，本次研究对象均为家庭医生所服务的小区居民，不能完全代表闵行区整体糖尿患者群；管理时间偏短，缺乏对照组，故还需进一步研究检验此模式的长期实施效果。

参考文献

[1] Whiting DR， Guariguata L， Weil C， et al. IDF diabetes atlas： global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2011， 94（3）： 311-321.

[2] Yang WY， LuJM， Weng JP， et a1. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Eng J Med， 2010， 362： 1090-1101.

[3] 余澐， 张天晔， 刘红炜， 等. 上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J]. 中国初级卫生保健， 2011， 25（10）： 7-11.

[4] 倪云霞， 刘素珍. 我国社区糖尿病病例管理实施现状的文献分析[J]. 中国全科医学， 2014， 17（17）： 2015-2017.